醫(yī)生、尿瓶子，以及糖尿病等

上一期圖說中提到“尼德蘭畫派的大師們特別鐘愛醫(yī)生與病人這一題材，而在許多作品中，盛著琥珀色尿液的玻璃燒瓶幾乎成了醫(yī)生的‘標配”，這絕不是嘩眾取寵信口開河，而是可以通過大量圖像加以證明的事實。本期就繼續(xù)這一話題并力求拓展到更廣闊的時空。

小特尼爾斯（David Teniers the Younger，1610—1690）是一位出色的法蘭德斯風俗畫家，封二之圖1是他的作品《檢查尿樣的鄉(xiāng)村醫(yī)生》：在一間簡陋的農(nóng)舍里，鄉(xiāng)村醫(yī)生一邊觀察瓶中的尿樣，一邊對照醫(yī)書診斷病情;站在他身邊的是一位愁容滿面的村婦，手臂上挎著的籃子也許就是盛放尿瓶的。上一期我們已經(jīng)介紹過德奧（Gerrit Dou，1613—1675）的兩幅構圖幾乎一致的《醫(yī)生》，封二之圖2是他的又一作品，場面則要大得多（這里顯示的只是局部）：在一間豪華的客廳里，衣著光鮮的醫(yī)生對著窗外照進來的光線檢視尿樣;他的病人是個女性水腫病患者，這一點從她蒼白浮腫的臉部可以反映出來。病人身邊還有兩位女性，一個正在服侍她進藥應該是女仆或親友，另一個跪在膝前哭泣的可能是其女兒。水腫的病因很多，腎炎、妊娠都有可能，水腫病人的尿液有什么特點則無從知曉。

15—16世紀西方出版的一些醫(yī)學文獻中，也有醫(yī)生通過觀察尿液診斷病情的插圖，例如圖3這幅版畫，作者是蓋爾（Johann Gelle，1580—1625）和潘德仁（Egbert van Panderen，1581—1637？）。畫面中作為醫(yī)生的上帝一手捏著小藥瓶，一手握著尿瓶子，在他巨大身形背后有三組人物：左右兩側(cè)的床上躺著病人，周圍是醫(yī)生、護士與親屬，左前方的一個女人則在火爐前烘烤清洗過的繃帶。值得注意的是，醫(yī)生（或上帝）腳下擺放著醫(yī)書、藥草和多種醫(yī)療器械，更有一個盛放尿瓶的精致草籃。

通過驗尿，當時的醫(yī)生似乎能夠鑒別某些特殊的疾病。大航海時代之后，性病開始在歐洲流行，圖4是一本醫(yī)學書（Bartholomaeus Steber，A Malafranczos morbo gallorum praeservation ac cura，Vienna，1498）的封面插圖，由一個名叫威切林（Hans Wechtlin）的畫家所作，這可能是最早描繪花柳病患者體征的圖像：赤身裸體的兩名患者遍體膿瘡，其中女患者躺在床上，醫(yī)生正在觀察其尿液;男患者坐在旁邊，醫(yī)生在給他涂抹藥膏，一男一女兩位病人放在一起暗示病情與不潔的性活動有關。圖5源自另一本醫(yī)書（Hans von Gersdorff， Feldtbuch der Wundartzney， Strasszburg，1517）：醫(yī)生正在診斷麻風病人，雙手觸摸病人的頭顱，旁邊也有人端著尿罐子。

醫(yī)生與女病人是西方許多畫家喜歡的題材，圖6、圖7都有手持尿瓶的醫(yī)生為女患者診斷的情景，病因也有所交代，分別是精神病性質(zhì)的相思和貧血。

圖8中的醫(yī)生看起來生意很好，候診的病人絡繹不絕，他的臺前與身后木架上擺滿了尿樣。圖9已是18世紀中葉的作品，畫中人更像是位藥劑師或研究者而非門診醫(yī)生，獨自一人在書房里端詳尿樣，身前攤著的大書像是植物圖譜。

通過驗尿來診斷病因的最有趣例子是鑒別糖尿病，這里醫(yī)生不僅要觀察尿液的顏色與清濁，還需要鼻嗅口嘗。據(jù)說希波克拉底（Hippocrates，約公元前460—約公元前370 年）就嘗過病人的尿液，但沒有關于病因的具體記載。蓋倫（Claudius Galen，129—200？）記錄了兩則疑似糖尿病的例子，其癥狀是尿頻與口渴。公元1—2世紀的塞爾蘇斯（Celsus）、阿勒特烏斯（Aretaeus）也都描述了類似的病狀，后者還以diabetes（原意“倒酒器”，即今日廣義的“糖尿病”）為之命名。最早論及病人尿甜這一癥狀的可能是公元5—6世紀的印度醫(yī)生，成書年代不詳?shù)摹蛾^邏迦集》和著名的阿輸吠陀醫(yī)典《妙聞集》中稱有種病人的尿液是甜的，灑在地上會吸引螞蟻，還提到這種病與久坐、肥胖、飲食不當有關。

中醫(yī)講究“望”“聞”“問”“切”，前三項都應該涉及便溺。長沙馬王堆出土的西漢帛書《五十二病方》中，有“病脞瘦，多弱（溺），耆（嗜）飲”的句子，被有些專家解讀為糖尿病癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“消渴”“消癉”等病名，臨床表現(xiàn)為口渴、便頻、疲乏、消瘦等，主肺燥和腎虛，但是沒有提到尿液的顏色、氣味、味道等，上述癥象也不一定全是糖尿病患者獨有。有些人將后世醫(yī)家對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的解讀與其文本混淆，認定“消渴”就是糖尿病是欠妥的。明確提到某些病人尿甜的中醫(yī)文獻是唐代王燾（約670—755）的《外臺秘要》，內(nèi)稱“消渴者……每發(fā)即小便至甜”;又引《古今錄驗》：“渴而飲水多，小便數(shù)有脂， 似麩片甜者?！蓖鯛c供職尚書、門下二省，長期執(zhí)掌弘文館的圖籍方書，上文是否受到印度醫(yī)學的影響不好說。明洪武年間成書的《普濟方》稱消渴病人的尿“如濃油，上有浮膜，味甘甜如蜜?！碧拼鷮O思邈（541—682）的《千金翼方》、明代李時珍（1518—1593）的《本草綱目》等書都記載了多種和人尿有關的藥方。顯然許多中國古代醫(yī)生是嘗過尿液的，只是國人不曾使用透明的玻璃容器（中國古代是否有玻璃此處不論），也就沒有西方古代醫(yī)生那樣以尿瓶子來標榜職業(yè)的傳統(tǒng)。

有一個旁證說明中國古代醫(yī)生也有嘗尿的，那就是嘗糞示忠示孝的故事。有人認為這種傳統(tǒng)源自印度，南宋趙汝適（1170—1231）《諸蕃志》就提到南毗國人嘗糞診病，印度醫(yī)學中確有大量以糞尿等穢物入藥的內(nèi)容?？梢酝茢?，既然大便都嘗，小便更不在話下了。相傳成書于漢代的《吳越春秋》有范蠡建議勾踐嘗糞的故事，提到病人糞便味道順應節(jié)氣則生，反之則亡。元代輯成的《二十四孝》托名南齊名士庾黔婁為生病的父親嘗糞，糞苦則佳，糞甜則憂。明清以降嘗糞的記錄屢見不鮮，甚至成為太醫(yī)院為帝王診斷病情的手段，這里就不詳述了。

中醫(yī)對驗尿的一個創(chuàng)造是利用染帛或染紙來觀察黃疸病人服藥后的療效，首見于晉代葛洪（283—343）的《肘后備急方》，后又有王燾《外臺秘要》等加以詳論。其法是將白色的帛或紙浸到病人尿液中，晾干后觀察并比較每日的顏色變化，從而判斷服藥效果或決定次日的用藥量。這可以說是現(xiàn)代染色試紙檢驗的先聲。

回到西方醫(yī)學，17世紀后半葉人們對糖尿病機理的認識不斷深化。英國醫(yī)生威利斯（Thomas Willis，1621—1675）提出糖尿病是一種血液病而非腎臟病。蘇格蘭醫(yī)生庫倫（William Cullen，1710—1790）將diabetes分成尿崩癥（diabetes insipidus）與糖尿?。╠iabetes mellitus）兩類，前者的尿液是無味的。1776年庫倫的學生多布森（Matthew Dobson，1732—1784）發(fā)表論文“糖尿的本質(zhì)”（Nature of the urine in diabetes），指出糖尿病與血糖的關系。1815年法國化學家謝弗勒爾（Eugene Chevreul，1786—1889）發(fā)現(xiàn)糖尿里的糖是葡萄糖，15年后他又發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血液里含有葡萄糖，至此與糖尿病有關的甜性物質(zhì)才被搞清楚。1901年有人注意到死于糖尿病的患者胰島細胞發(fā)生變化。1921年加拿大的班廷（Frederick Banting，1891—1941）等人發(fā)現(xiàn)了胰島素，6個月后即應用于臨床，療效明顯，成為糖尿病治療史上一個里程碑。

與此同時，尿液分析的技術也不斷發(fā)展，物理與化學手段逐漸取代醫(yī)生個人的感官判斷。1660年德國人塔切里斯（Otto Tachenius，1610—1680）利用石蕊試紙檢測尿液的酸堿度。1673年荷蘭人德克斯（Frederick Dekkers，1644—1720）利用加熱醋酸測定尿液中的蛋白成分。1787年意大利人莫拉伯里（Francesco Marabelli，1761—1846）用硝酸法檢測尿中的膽紅素。1790年蘇格蘭人霍姆（Francis Home，1719—1813）用硝酸法檢測水腫病人尿液中的蛋白。1827年英國人伯賴特（Richard Bright，1789—1858）用加熱法檢測腎病患者尿液中的蛋白。1880年英國人帕維（Frederick William Pavy，1829—1911）基于酸沉淀原理發(fā)明了測定尿蛋白的藥片。1883年英國人奧利弗（George Oliver，1841—1915）發(fā)明附有高濃度試劑的濾紙，極大簡化了尿液分析的程序;不久他發(fā)明的測定尿蛋白、尿葡萄糖的藥片大量進入市場。到了20世紀初，尿液分析已成為內(nèi)科醫(yī)生臨床檢驗的一種常規(guī)操作。生物化學、免疫學、內(nèi)分泌學的成果相繼被引入到尿液分析與疾病檢測中來，現(xiàn)代尿檢技術與數(shù)百年前西方醫(yī)生賴以謀生的手段已不可同日而語。

在這種情況下，通過看、聞、嘗等手段來檢驗尿液的做法已成明日黃花，藝術家對醫(yī)生驗尿的場景也不再感興趣;偶有表現(xiàn)，多半帶著詼諧嘲諷的意味，風靡了數(shù)百年的尿瓶子成了庸醫(yī)的象征。本期封面就是一個19世紀的驗尿醫(yī)生的石版圖像，是法國畫家瓦提爾（Charles ?mile Wattier，1800—1868）的作品：一個大腹便便的卡通型人物，正在端詳手中燒瓶里的尿液;架在前額上的眼鏡表明他是個老花眼，或者暗示他的目力不可靠，或者嘲諷他是個不合時宜的老古董。原圖上有題名“驗尿醫(yī)生”，下面還有兩行小字：“哦上帝，多么熱，多么燒！這個病人身體都發(fā)黃了，不過他的糟糕體質(zhì)不能接受來自西南方向的風。”

封三上的兩幅畫也都是法國19世紀的作品。圖10的作者叫郎古姆（Langlumé），畫上方的圖題似乎可以理解成“咨詢醫(yī)生”（La Consultation）：圖中一位婦人握著手絹，關切地詢問丈夫的病情，戴著大禮帽、身著外套、腳蹬長筒靴的丈夫坐在沙發(fā)里昏昏欲睡;醫(yī)生的形象還是那種16世紀的圖式，一手舉著尿瓶一手指向桌子上的醫(yī)書。圖下的法文是兩個人的對話——

醫(yī)生：希波克拉底說有救。

婦人：我不認識他，先生，但是可別毀了我！

圖11更是諷刺味十足，作者是個有名的版畫家弗里森（Gustave Frison，1800—1899）。畫中病人高臥在床，看樣子病得不輕，女仆端著他的屎尿盆子，嫌惡地側(cè)過臉來;而忠于職業(yè)操守的醫(yī)生全神貫注地看著、聞著盆里的穢物，豎起的食指如同老饕在品嘗佳肴。圖下依然是兩人的對話——

醫(yī)生：太好了，太好了，非常好！一切都好，真棒，不能比這個再好了。

女仆：如果先生需要叉子，直接吩咐就是了。

中國古代醫(yī)生以“懸壺濟世”標榜，那個“壺”當然不是尿壺，而是“瓠”或“葫”的通假字，也就是葫蘆，所以江湖郎中身上和藥鋪門前總要掛個藥葫蘆。而在西方，中世紀以迄文藝復興之后的歐洲各地，尿瓶子似乎成了內(nèi)科醫(yī)生的一個標識;只是到了18世紀以后，靠感官驗尿才成了庸醫(yī)的象征和被人嘲諷的笑料。

致謝 廖育群教授、詹嘉玲（Catherine Jami）教授、陳琦博士對本文撰寫提供了寶貴幫助，謹此致謝。

參考資料

[1]羅伊·波特等編著. 劍橋醫(yī)學史[M]. 張大慶等翻譯. 長春： 吉林人民出版社， 2000.

[2]肯尼斯·基普爾主編. 劍橋世界人類疾病史[M]. 張大慶主譯. 上海： 上海科技教育出版社，? 2007.

[3]谷曉陽， 甄橙. 從多尿到糖尿： 糖尿病命名的歷史[J]. 生物學通報， 2015， 50（12）.

[4] NIH Digital Collections[Z]. https：//collections.nlm.nih.gov/.

[5] Susan.糖尿病命名之謎[Z].阿爾法醫(yī)學英語.每日頭條.健康.2018-07-16.： https：//?kknews.cc/zh-sg/health/q5p6aby.html.

（撰稿 夢隱）