428例慢性腎炎蛋白尿患者中醫(yī)證型分析及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

張瑋，朱婭軍，秦晴，吳雙喜，米秀華

(上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科，上海 200090)

慢性腎炎是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，每年每百萬(wàn)人群中有近百人由于慢性腎炎進(jìn)展到終末期腎功能衰竭(end stage renal failure, ESRD)而危及生命。黎磊石等[1]報(bào)告，我國(guó)導(dǎo)致ESRD的病因以腎小球疾病為主，占54.4%。在慢性腎炎疾病中，蛋白尿往往是最常見(jiàn)的病癥之一，病機(jī)復(fù)雜。蛋白尿既反映了腎小球受到損傷，又與腎小管間質(zhì)纖維化密切有關(guān)。蛋白尿是臨床公認(rèn)的導(dǎo)致腎臟病進(jìn)展的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。慢性腎炎蛋白尿?qū)儆谥嗅t(yī)“腎水”“膏淋”“虛勞”“腰痛”“水腫”“腎風(fēng)”和“尿濁”等疾病范疇。本研究對(duì)428例慢性腎炎蛋白尿患者的中醫(yī)證型進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院及區(qū)內(nèi)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診時(shí)間為2015年1月—2016年12月符合標(biāo)準(zhǔn)的428例門(mén)診及住院患者。其中男性232例，占54.21%；女性196例，占45.79%。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照王海燕主編《腎臟病學(xué)(3版)》中原發(fā)性慢性腎小球疾病內(nèi)容制定[2]：①符合原發(fā)性腎小球疾病。②起病緩慢，病情遷延，病程在3個(gè)月以上。隨病情進(jìn)展可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)、礦物質(zhì)代謝紊亂等情況出現(xiàn)。③可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一項(xiàng)。除外繼發(fā)性腎臟疾病，如狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、痛風(fēng)性腎病、藥物性腎病等。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn),參照1986年第2屆全國(guó)中醫(yī)腎病專(zhuān)題學(xué)術(shù)討論會(huì)(南京會(huì)議)通過(guò)的《慢性原發(fā)性腎小球疾病中醫(yī)辨證試行方案》[3]及1996年第12屆全國(guó)中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)討論會(huì)(無(wú)錫會(huì)議)專(zhuān)題討論稿修訂，本證分為脾腎氣虛證、肺腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證共5種證型，標(biāo)證分為水濕證、濕熱證、血瘀證、濕濁證共4種證型。

慢性腎臟病(CKD)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)(2002)慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》[4]：①腎臟損傷(腎臟的結(jié)構(gòu)與功能異常)≥3個(gè)月，伴有或不伴有GFR下降，包括血、尿成分的異常以及影像學(xué)檢查的異常；②GFR<60 mL/(1.73 m2·min)≥3個(gè)月，伴有或不伴有腎臟損傷。GFR采用改良簡(jiǎn)化MDRD公式(cMDRD公式)計(jì)算[5]：cMDRD-GFR(mL·min-1·1.73 m-2)=175×[血肌酐(μmol/L)×0.011 3]-1.234×年齡(歲)-0.179×0.79(女性)。出現(xiàn)上述任意一項(xiàng)指標(biāo)即可診斷為CKD。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①受試者已簽署知情同意書(shū)；②年齡18～70歲；③臨床診斷為慢性腎小球疾病者，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)≥30 mL/min1.73 m2；④24 h尿蛋白<3.5 g；⑤血管緊張素抑制劑(ACEI)或血管緊張素 II 受體拮抗劑(ARB)治療者已經(jīng)過(guò) 2 周洗脫期，或在入組前未使用 ACEI/ARB類(lèi)藥物；⑥有效控制高血壓(血壓130～90/80～60 mmHg)，血鉀正常范圍內(nèi)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床診斷為慢性腎小球疾病者，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<30 mL/min1.73 m2或繼發(fā)性腎病，或24 h尿蛋白定量≥3.5 g；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并有心、腦、肝、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④有精神、認(rèn)知障礙，不能遵醫(yī)囑者。

1.3 研究方法

通過(guò)對(duì)上海市楊浦區(qū)12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院及區(qū)內(nèi)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診時(shí)間為2015年1月—2016年12月符合標(biāo)準(zhǔn)的428例門(mén)診及住院患者進(jìn)行前瞻性、回顧性總結(jié)，分析區(qū)域內(nèi)慢性腎炎蛋白尿患者中醫(yī)證型分布規(guī)律。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用描述性分析(率)。

2 結(jié)果

2.1 本證中各證型的分布情況

如表1所示，對(duì)428例患者的證候特點(diǎn)進(jìn)行分析，5種本證證型中脾腎氣虛證最多，占64.72%，其次為氣陰兩虛證25.93%，脾腎陽(yáng)虛證及肝腎陰虛證均為3.97%，肺腎氣虛證1.40%。

表1 428例慢性腎炎蛋白尿患者本證中各證型的分布情況

2.2 標(biāo)證中各證型的分布情況

如表2所示，對(duì)428例患者的證候特點(diǎn)進(jìn)行分析，兼有標(biāo)證的共計(jì)188例，占43.93%。其中兼有血瘀證者最多，共136例(31.78%)，其次為濕濁證46例(10.75%)，濕熱證4例(0.93%)，水濕證2例(0.47%)。

表2 428例慢性腎炎蛋白尿患者標(biāo)證(兼夾證)中各證型的分布情況

3 討論

臨床研究證實(shí)，腎功能損害的進(jìn)展速度與蛋白尿的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，故減少蛋白尿可利于延緩慢性腎炎腎功能衰竭的進(jìn)展速度[6]。近些年來(lái)，通過(guò)蛋白分子機(jī)制的深入研究，已證實(shí)足細(xì)胞相關(guān)蛋白的異常表達(dá)與慢性腎炎蛋白尿有著密切關(guān)聯(lián)。對(duì)于尿蛋白陽(yáng)性的慢性腎炎患者，西醫(yī)往往使用激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、免疫抑制劑等藥物降低尿蛋白，但這些藥物在臨床使用過(guò)程中有時(shí)無(wú)法達(dá)到理想效果，亦可出現(xiàn)感染、骨質(zhì)疏松、低血壓等病人不能耐受的情況。大量臨床研究表明，中醫(yī)中藥在慢性腎炎蛋白尿患者治療中可發(fā)揮較好的臨床治療效果，為提高臨床中醫(yī)選方用藥的準(zhǔn)確性，本研究回顧性總結(jié)分析了區(qū)域內(nèi)慢性腎炎蛋白尿患者的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)。

慢性腎炎屬于中醫(yī)“水腫”“膏淋”“腎水”“腎風(fēng)”“虛勞”“腰痛”和“尿濁”等疾病范疇，以本虛標(biāo)實(shí)為基本病機(jī)。本虛主要表現(xiàn)為腎、脾、肺等五臟的虛損，而以腎虛最為明顯；標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)為濕濁熱毒浸淫、瘀血內(nèi)生以及感受風(fēng)寒邪氣等。誠(chéng)如《景岳全書(shū)》中所云：“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干為病……今肺虛不能化精而行水，脾虛則土制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行?！薄督饏T要略·水氣病脈癥并治》記載：“血不利為水”。

本研究回顧性總結(jié)分析了區(qū)域內(nèi)慢性腎炎蛋白尿患者的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)，提示臨床上慢性腎炎蛋白尿患者中醫(yī)辨證本虛標(biāo)實(shí)者居多。慢性腎炎從發(fā)病、進(jìn)展、到腎功能受損、腎功能衰竭的病程是一個(gè)由虛并實(shí)，濕、濁、瘀、毒等實(shí)邪夾雜為病的過(guò)程。首先，脾腎氣虛是慢性腎炎發(fā)病的根本所在。腎為先天之本，主水，主氣化，腎司開(kāi)闔，內(nèi)蘊(yùn)真陰真陽(yáng)。若各種病因致腎氣受損，腎精不足，導(dǎo)致腎臟封藏失職，出現(xiàn)精氣外泄，臨床上表現(xiàn)為蛋白尿。脾為后天之本，主運(yùn)化水濕，若飲食不節(jié)、疲勞過(guò)度、傷及脾臟，或水濕浸漬，或寒濕、濕熱膠著困脾，可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水谷不化，痰邪、濕氣、水飲、濁毒由內(nèi)而生，出現(xiàn)土不制水，水氣泛濫肌膚發(fā)為水腫。同時(shí)，濕濁之毒，阻遏氣機(jī)，水病及血，而成瘀結(jié)，終致濕濁瘀毒阻滯腎絡(luò)，難以祛除。濕瘀濁毒等實(shí)邪源于正虛，日久留滯停蓄又往往會(huì)加重正氣虛損。正虛、邪實(shí)互為膠著，日久正氣更虛，邪氣更甚，終致慢性腎炎這一疾病不斷進(jìn)展惡化，形成關(guān)格重癥、危及生命。故慢性腎炎治療應(yīng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)為主，審虛實(shí)之權(quán)重，補(bǔ)瀉各有偏重，實(shí)多虛少則瀉實(shí)為主，輔以補(bǔ)虛，虛多實(shí)少則補(bǔ)虛為主，輔以瀉實(shí)。據(jù)此原則選方用藥，共奏良效。

本研究同時(shí)包含“補(bǔ)虛祛風(fēng)法治療慢性腎炎蛋白尿的療效觀察”課題，通過(guò)對(duì)100例慢性腎炎蛋白尿患者隨機(jī)對(duì)照，觀察補(bǔ)虛祛風(fēng)法在治療前后(24周)臨床療效。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出結(jié)論，補(bǔ)虛祛風(fēng)法可明顯降低慢性腎炎蛋白尿水平(P<0.01)，升高腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR，cMDRD公式)(P<0.01)，從而延緩慢性腎臟病的進(jìn)展。

補(bǔ)虛祛風(fēng)法是在上海市名老中醫(yī)葉景華教授治療慢性腎臟病的六十余年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)基礎(chǔ)上擬定。葉老認(rèn)為慢性腎臟病病程冗長(zhǎng)，在脾腎虧虛基礎(chǔ)上，多兼有痰、濕、熱、瘀侵襲腎絡(luò)，而致精微下泄；同時(shí)葉老認(rèn)為慢性腎炎的病人多因風(fēng)邪起病，風(fēng)性開(kāi)泄，精微失固，若失治誤治，風(fēng)邪郁結(jié)于內(nèi)，伏于腎臟，且與濕、瘀、痰、毒膠著為害，致血脈失和，腎絡(luò)不通，加之濕性黏膩重濁，故尿中蛋白難以消除，致腎臟疾病纏綿不愈[7]。如《素問(wèn)》中記載有“腎風(fēng)”之名。高世軾有云：“病生在腎，水因風(fēng)動(dòng)，故名腎風(fēng)”。張介賓曰：“腎主水，風(fēng)在腎經(jīng)，即名風(fēng)水”。提示臨床上需重視風(fēng)邪這一致病因素，是故葉老在治療時(shí)多用清利祛風(fēng)之藥，活血祛風(fēng)之劑，猶喜用落得打、金雀根、扦扦活等藥清利祛風(fēng)、除濕通絡(luò)，地龍等藥搜風(fēng)通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)。根據(jù)葉老經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，創(chuàng)立制定補(bǔ)虛祛風(fēng)法，組方以黃芪、淮山藥、鹿含草、桑寄生、黃柏、土茯苓、炒地龍、積雪草(落得打)、接骨木(扦扦活)、金雀根、枳殼、陳皮、甘草等藥物組成。綜觀全方，組方體現(xiàn)葉景華教授的“平衡論”思想，補(bǔ)虛與祛風(fēng)同用，以期臟腑平衡、趨邪外出。方中重用黃芪、淮山藥補(bǔ)脾腎之氣，固精養(yǎng)陰；以鹿含草、桑寄生培補(bǔ)先天之本，補(bǔ)虛益腎，并驅(qū)風(fēng)濕之邪，有研究證實(shí)，鹿含草(鹿蹄草)能明顯提高人體組織器官中的血流量及提高cAMP在組織中的含量，促進(jìn)糖代謝酶素活性提升細(xì)胞的能量代謝，使得腎臟血流量有所增加，腎臟微循環(huán)得以改善。同時(shí)，鹿含草中的化學(xué)成分鹿蹄草苷以及齊墩果酸等還有著利尿消腫功效[8]；積雪草、接骨木、金雀根祛風(fēng)活血利水，研究表明，積雪草的提取物積雪草苷具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗病毒、促創(chuàng)傷愈合等多種藥理作用[9]，同時(shí)通過(guò)抑制p38 信號(hào)通路，積雪草苷可以起到減少阿霉素對(duì)足細(xì)胞的損傷功效[10]；炒地龍疏風(fēng)活血通絡(luò)，研究證實(shí)地龍含蛋白水解酶等在內(nèi)的多種活性蛋白，蛋白水解酶有纖溶活性，能調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)，同時(shí)有實(shí)驗(yàn)表明地龍可減少細(xì)胞外基質(zhì)Ⅳ型膠原的沉積，從而具有保護(hù)腎功能的功效[11]。陳皮、枳殼以理氣健脾。諸藥合用，扶正與祛邪并重，先天與后天之本兼顧，共奏益腎健脾平衡陰陽(yáng)、清熱解毒利濕化濁、活血化瘀疏通腎絡(luò)之效，補(bǔ)虛祛風(fēng)法很好地體現(xiàn)出中醫(yī)整體觀念，利于臨床辨證施治、隨證加減。

本研究回顧性總結(jié)分析了區(qū)域內(nèi)慢性腎炎蛋白尿患者的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)?？偨Y(jié)出本證中脾腎氣虛證最多，標(biāo)證中血瘀濕濁證最多，提示治療應(yīng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)為主，據(jù)此原則選方用藥。同時(shí)，臨床上需重視風(fēng)邪這一致病因素，疏風(fēng)以散邪，祛風(fēng)以除濕，搜風(fēng)以通絡(luò)，諸藥配伍，共奏良效。