結(jié)直腸腫瘤經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)的理論基礎(chǔ)及現(xiàn)狀與展望

王錫山

作者單位：100021 北京 國(guó)家癌癥中心；國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科

隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣及微創(chuàng)理念的普及，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）已成為當(dāng)下外科領(lǐng)域熱議的一個(gè)話題，除結(jié)直腸領(lǐng)域外，胃、肝膽、胰脾、婦科、泌尿等不同領(lǐng)域亦均開(kāi)展NOSES術(shù)［1］。NOSES術(shù)之所以快速推廣，一方面是由于其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、功能障礙少、術(shù)后恢復(fù)快、美容效果好、心理影響小等優(yōu)勢(shì)；另一方面是NOSES術(shù)對(duì)器械設(shè)備依賴性小，學(xué)習(xí)曲線短，外科醫(yī)生更容易掌握［2］。對(duì)于結(jié)直腸腫瘤，NOSES術(shù)根據(jù)取標(biāo)本途徑分為經(jīng)直腸NOSES術(shù)和經(jīng)陰道NOSES術(shù)2種方式。隨著對(duì)NOSES理念認(rèn)識(shí)的加深，經(jīng)直腸NOSES術(shù)已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)外科醫(yī)生的普遍認(rèn)可和推崇，但對(duì)于經(jīng)陰道NOSES術(shù)的開(kāi)展，很多同道目前還是存有顧慮，甚至對(duì)這一技術(shù)提出反對(duì)和質(zhì)疑。到底是經(jīng)陰道NOSES術(shù)本身尚需完善，還是我們對(duì)其認(rèn)識(shí)不足或存有偏見(jiàn)？這是值得深入思考的問(wèn)題。結(jié)合這一疑問(wèn)，也為了讓大家能夠更系統(tǒng)、完整、理性地認(rèn)識(shí)經(jīng)陰道NOSES術(shù)，筆者將從陰道的解剖學(xué)基礎(chǔ)、經(jīng)陰道NOSES術(shù)面臨的問(wèn)題、發(fā)展歷程、研究現(xiàn)狀、適應(yīng)證選擇以及術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)操作要點(diǎn)等方面，闡述經(jīng)陰道NOSES術(shù)的理論基礎(chǔ)以及安全性和可行性，供各位同道學(xué)習(xí)、借鑒。

1 經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)面臨的困境

一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，在718例行NOSES術(shù)的結(jié)直腸腫瘤患者中，經(jīng)直腸取標(biāo)本比例高達(dá)90.4%，而經(jīng)陰道取標(biāo)本僅占9.6%［3］。該結(jié)果表明目前我國(guó)經(jīng)陰道NOSES術(shù)的開(kāi)展遠(yuǎn)不及經(jīng)直腸NOSES術(shù)，其認(rèn)可度仍有待提高。對(duì)于這一現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為有以下幾個(gè)原因：第一，心理上排斥。陰道是女性性交器官最重要的組成部分，由于這種特殊的生理功能，導(dǎo)致很多醫(yī)生、患者或患者家屬十分在意陰道的完整性，無(wú)法接受外科手術(shù)對(duì)其造成的“額外損傷”，這在主觀上限制了經(jīng)陰道NOSES術(shù)的開(kāi)展。第二，技術(shù)上陌生。多數(shù)結(jié)直腸外科醫(yī)生很少接觸或開(kāi)展陰道相關(guān)的手術(shù)操作，包括陰道切開(kāi)縫合、并發(fā)癥等一系列問(wèn)題都很難處理，對(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的匱乏也從客觀上限制了該技術(shù)的開(kāi)展。第三，經(jīng)直腸可以代替經(jīng)陰道。很多外科醫(yī)生認(rèn)為在結(jié)直腸手術(shù)中，經(jīng)直腸可以完成絕大多數(shù)標(biāo)本的取出，沒(méi)必要再另辟蹊徑，增加創(chuàng)傷。但筆者認(rèn)為任何一種技術(shù)都有其合理性和適應(yīng)人群，與直腸相比，陰道具有很多直腸不具備的先天條件。對(duì)于體積較大的手術(shù)標(biāo)本、右半結(jié)腸標(biāo)本或結(jié)直腸以外其他臟器的手術(shù)標(biāo)本，經(jīng)陰道NOSES術(shù)均表現(xiàn)出了不可替代的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值［4］。

筆者認(rèn)為，上述幾個(gè)問(wèn)題都是技術(shù)本身以外的主觀或客觀障礙，這與經(jīng)陰道NOSES術(shù)本身的優(yōu)劣無(wú)關(guān)。歸根結(jié)底還是由于我們對(duì)陰道以及經(jīng)陰道NOSES術(shù)相關(guān)知識(shí)的匱乏造成。在此，筆者呼吁面對(duì)一種新技術(shù)，外科醫(yī)生不能過(guò)于主觀地質(zhì)疑或盲目排斥，我們需要理性，更要有理論依據(jù)，這才是科學(xué)、合理看待問(wèn)題的態(tài)度。

2 陰道局部解剖學(xué)基礎(chǔ)

掌握陰道局部解剖是開(kāi)展經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)的必要前提。陰道為什么能成為取標(biāo)本的重要途徑？陰道后穹窿為什么是陰道切口的首選位置？掌握陰道的解剖特點(diǎn)，這些問(wèn)題自然就迎刃而解了。

陰道是位于直腸、膀胱和尿道之間一個(gè)富有彈性的管狀器官，它是連接外陰與子宮的重要通道，也是分娩嬰兒、排出經(jīng)血的必經(jīng)之路。陰道上端寬闊并包繞子宮頸，在陰道壁與子宮頸之間形成了一處環(huán)形腔隙，稱為陰道穹窿。陰道穹窿根據(jù)位置分為前部、后部及兩個(gè)側(cè)部，其中陰道后穹窿位置最深，并與腹腔內(nèi)的直腸子宮凹陷緊密相鄰，中間僅以陰道壁和一層腹膜相隔。因此，后穹窿也成為陰道通向腹腔最直接、最可行的突破點(diǎn)。

陰道是由黏膜、肌層和外膜構(gòu)成的肌性管道，這種肌性結(jié)構(gòu)也賦予了陰道很強(qiáng)的彈性和伸縮性。正常狀態(tài)下，陰道寬度可容納兩指，興奮時(shí)陰道寬度會(huì)顯著增加，分娩過(guò)程中，直徑達(dá)10 cm的胎頭也能通過(guò)陰道娩出。由此可知陰道的延展?jié)摿κ鞘志薮蟮?，這為其成為取標(biāo)本途徑提供了強(qiáng)有力的先天條件。此外，陰道各段對(duì)性刺激的反應(yīng)不同。陰道下1/3段是由外胚層分化而來(lái)，分布大量神經(jīng)纖維末梢，是感受性刺激的最主要部位。陰道上2/3段來(lái)自中胚層，此處無(wú)神經(jīng)末梢分布，后穹窿處陰道壁對(duì)性刺激感知遠(yuǎn)不及陰道下段。因此，從理論上講，選擇后穹窿作為切口并不會(huì)對(duì)患者性功能產(chǎn)生影響。

廣義的微創(chuàng)是一種手術(shù)理念，狹義的微創(chuàng)就是指手術(shù)入路或手術(shù)體表切口。為了最大程度地將切口微創(chuàng)化，為什么不選擇一個(gè)沒(méi)有疤痕的切口呢？為什么不選擇一個(gè)沒(méi)有疼痛的切口呢？為什么不選擇一個(gè)隱蔽的切口呢？因此，結(jié)合上述陰道的解剖生理特性，將后穹窿作為手術(shù)取標(biāo)本切口就是一個(gè)最具微創(chuàng)理念的不二之選。

3 經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)的可行性與安全性

在結(jié)直腸領(lǐng)域，經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)還是一種新興技術(shù)，但其實(shí)這一技術(shù)在很早之前就開(kāi)始在臨床應(yīng)用了。最早可以追溯到1896年，陰道切開(kāi)術(shù)已被報(bào)道用于異位妊娠手術(shù)標(biāo)本的取出［5］。近年來(lái)，該技術(shù)已在婦科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，其安全性和可行性早已在婦科領(lǐng)域得到充分認(rèn)可［6］。直至 1991年，STEWERT 等［7］首次報(bào)道了經(jīng)陰道取出結(jié)腸標(biāo)本的病例，并初步論證了結(jié)腸標(biāo)本經(jīng)陰道取出的可行性。此后，經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)越來(lái)越多地在結(jié)直腸外科開(kāi)展，現(xiàn)已用于炎性腸病、結(jié)腸憩室、結(jié)直腸良惡性腫瘤等疾病的治療［8］。筆者于2010年在國(guó)際上開(kāi)展了首例經(jīng)陰道直腸癌根治術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES），手術(shù)完全經(jīng)陰道完成，體表無(wú)任何可見(jiàn)疤痕，目前患者術(shù)后已高質(zhì)量存活8年，隨訪資料也表明患者無(wú)任何腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)跡象，術(shù)后早期性生活已恢復(fù)正常［9］。

在經(jīng)陰道NOSES術(shù)中，陰道切口愈合情況是很多醫(yī)生擔(dān)心的問(wèn)題。其實(shí)，在很多婦科手術(shù)中，陰道后穹窿會(huì)被常規(guī)性地切開(kāi)，甚至術(shù)中不需縫合，也并不會(huì)影響術(shù)后陰道切口愈合，可見(jiàn)陰道這種良好的愈合能力往往高于結(jié)直腸外科醫(yī)生對(duì)它的認(rèn)識(shí)。此外，也有大量研究表明，在結(jié)直腸經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)中，陰道切口并發(fā)癥的發(fā)生率并沒(méi)有明顯增加［10］。陰道切口是否會(huì)影響性功能也是值得關(guān)注的問(wèn)題。PALANIVELU等［11］開(kāi)展的一項(xiàng)研究，術(shù)后1年對(duì)11例經(jīng)陰道取標(biāo)本的結(jié)直腸腫瘤患者進(jìn)行隨訪，所有患者均未出現(xiàn)任何性功能方面的異常。KIM等［12］進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)比經(jīng)陰道與經(jīng)腹取標(biāo)本在結(jié)直腸手術(shù)中的安全性的研究，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，在58例經(jīng)陰道取標(biāo)本的患者中，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)直腸陰道瘺與性交功能障礙的病例。此外，在筆者開(kāi)展的多中心研究中，69例患者采用了經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)，術(shù)后患者均未發(fā)生直腸陰道瘺，隨訪結(jié)果也沒(méi)有性功能障礙的報(bào)道［3］。綜上表明，經(jīng)陰道NOSES術(shù)無(wú)論在近期并發(fā)癥，還是遠(yuǎn)期功能障礙方面，均表現(xiàn)出很好的安全性，這也為該技術(shù)的臨床應(yīng)用提供了強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持。

4 經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)適應(yīng)證要求

適應(yīng)證如何界定一直是NOSES術(shù)的一個(gè)熱點(diǎn)話題［2］。適應(yīng)證選擇是否合理也是手術(shù)能否成功實(shí)施的先決條件?；诖耍督Y(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2017版）》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并明確指出“經(jīng)直腸NOSES術(shù)的標(biāo)本環(huán)周直徑＜3 cm為宜，經(jīng)陰道NOSES術(shù)的標(biāo)本環(huán)周直徑3～5 cm為宜”［13］?！豆沧R(shí)》中要求經(jīng)陰道取標(biāo)本的最佳環(huán)周直徑為3～5 cm，這一直徑大小也是經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)最理想的適用范圍。但在臨床工作中，還需結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者個(gè)體差異，根據(jù)具體情況調(diào)整手術(shù)的適用范圍。此外，如術(shù)中需同時(shí)切除婦科腫瘤，經(jīng)陰道取標(biāo)本更是合理可行的選擇［14］。在此，筆者還要強(qiáng)調(diào)，在選擇取標(biāo)本途徑時(shí)，一定要遵循兩大原則，即損傷效益比原則和腫瘤功能外科原則，經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本仍是首選途徑，如標(biāo)本無(wú)法經(jīng)肛門(mén)取出，再選擇經(jīng)陰道途徑。此外，《共識(shí)》中還指出“由于目前尚無(wú)法證實(shí)陰道切口是否會(huì)影響女性生育功能，不建議對(duì)未婚未育或已婚計(jì)劃再育的女性開(kāi)展NOSES術(shù)”［13］，這一點(diǎn)大家也要充分重視。

5 陰道術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中操作技巧

5.1 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)于常規(guī)結(jié)直腸手術(shù)，不需對(duì)陰道進(jìn)行消毒。但在經(jīng)陰道NOSES術(shù)中，需要對(duì)陰道進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)格消毒。在美國(guó)只有聚維酮碘被批準(zhǔn)在陰道中使用。由于聚維酮是水溶性的，可減少對(duì)皮膚和黏膜的刺激，也很少引起疼痛或過(guò)敏反應(yīng)。對(duì)于擬行經(jīng)陰道NOSES術(shù)的患者，可采用以下方案進(jìn)行陰道準(zhǔn)備：⑴術(shù)前3 d使用3‰碘伏沖洗陰道，每天1次；⑵手術(shù)當(dāng)日沖洗陰道后，再用3‰碘伏仔細(xì)對(duì)宮頸進(jìn)行消毒；⑶術(shù)區(qū)消毒時(shí)，外陰、陰道及肛門(mén)周圍等部位需要在原有基礎(chǔ)上再消毒2次［15］。結(jié)合以上這些操作可以確保陰道的無(wú)菌環(huán)境。

5.2 陰道切開(kāi)技巧

在腹腔鏡下，直腸子宮凹陷是尋找陰道后穹窿的重要解剖學(xué)標(biāo)志。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中充分暴露直腸子宮凹陷，體外助手將膀胱拉鉤經(jīng)陰道外口置入陰道內(nèi)，用其尖端頂起后穹窿處的陰道壁（圖1A）。術(shù)者于腹腔鏡下橫行切開(kāi)陰道后穹窿，切口長(zhǎng)度為2～3 cm（圖1B）。由于陰道具有很強(qiáng)的延展性，在切口處上下?tīng)坷瓟U(kuò)展（圖1C），可將切口擴(kuò)大至4～5 cm，以滿足取標(biāo)本的要求。

圖1 腹腔鏡下陰道后穹窿切開(kāi)

5.3 陰道縫合技巧

陰道切口縫合可選擇經(jīng)陰道外口操作，也可選擇腹腔鏡下操作。至于兩者如何選擇，主要根據(jù)醫(yī)生操作習(xí)慣以及陰道解剖的具體情況來(lái)定。經(jīng)陰道外口縫合：由于陰道后穹窿位置深，在進(jìn)行體外縫合時(shí)需充分暴露切口。筆者常選用陰道窺器或膀胱拉鉤將陰道外口拉開(kāi)，充分暴露陰道切口，再用2把愛(ài)麗絲鉗夾持陰道切口上下緣并向外牽拉，最后再進(jìn)行間斷或連續(xù)陰道縫合。腹腔鏡下縫合：鏡下縫合陰道需使用專用的陰道倒刺縫合線，縫合過(guò)程中需要將陰道切口上下緣向腹腔內(nèi)牽拉，術(shù)者從陰道切口遠(yuǎn)端向近端連續(xù)縫合。切口縫合后行陰道指診檢查切口是否縫合確切，并在陰道內(nèi)填塞1塊碘伏紗團(tuán)，術(shù)后48 h取出。

6 經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)展望

任何一種新技術(shù)都有一個(gè)被認(rèn)知和逐漸完善的過(guò)程，NOSES從早期開(kāi)展到建立一套完整的理論體系，再到涵蓋NOTES和經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（TaTME），這一過(guò)程深刻體現(xiàn)了新事物發(fā)展的客觀規(guī)律［16］。陰道這一自然腔道具有延展性好、愈合能力強(qiáng)、易在鏡下顯露、術(shù)后并發(fā)癥少、切口隱蔽、無(wú)痛感等特點(diǎn)，使其具有了其他器官均不具備的解剖生理優(yōu)勢(shì)。在結(jié)直腸外科領(lǐng)域，盡管目前經(jīng)陰道NOSES術(shù)的認(rèn)可度還不及經(jīng)直腸NOSES術(shù)，同時(shí)還受到各種主觀、客觀因素的限制［17-20］，但筆者充分相信，只要我們能轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，掌握操作技巧，經(jīng)陰道NOSES術(shù)在結(jié)直腸領(lǐng)域一定能得到進(jìn)一步推廣和應(yīng)用，也一定能讓該技術(shù)惠及更多的結(jié)直腸腫瘤患者。