免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)中國人群胃癌根治術(shù)后免疫功能影響的Meta分析

甘勝紅 柯澤文 李永

作者單位：438400 紅安 湖北省黃岡市紅安縣人民醫(yī)院

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)為重要的治療手段，但術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，常表現(xiàn)為低營養(yǎng)狀態(tài)、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)、低免疫狀態(tài)等［1］。多項(xiàng)研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑供應(yīng)能提高患者氮含量、熱量、膳食纖維攝入，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，降低炎癥反應(yīng)程度［2-3］，但能否改善患者術(shù)后免疫功能，目前仍存爭議。免疫增強(qiáng)型營養(yǎng)制劑富含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸，有些制劑含有核苷酸（RNA），理論上能夠提高術(shù)后患者的免疫功能［4］。目前國內(nèi)外關(guān)于胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)供給的研究較成熟，但關(guān)于免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與普通腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對(duì)胃癌根治術(shù)后患者免疫功能影響的研究不多，其中對(duì)CD8、CD4水平的影響仍有爭議［5-6］，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少。另外，鑒于我國人群體質(zhì)與國外此類患者體質(zhì)的差異性，本研究對(duì)象僅選擇我國人群，系統(tǒng)性評(píng)價(jià)免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對(duì)胃癌根治術(shù)后患者免疫功能的影響，以期為將來的研究和臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），語種為中文及英文，第一作者國籍且報(bào)道病例國籍均為中國。分配隱藏或盲法不限，納入文獻(xiàn)均為全文文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 經(jīng)病理學(xué)檢查確診并行胃癌根治術(shù)的患者，術(shù)式包括全胃切除術(shù)、近端切除術(shù)及遠(yuǎn)端切除術(shù)等，一般情況良好，無手術(shù)禁忌證。排除非腫瘤性疾病行胃切除術(shù)、心肺肝腎功能差、合并嚴(yán)重內(nèi)分泌及代謝疾病、合并其他系統(tǒng)腫瘤、術(shù)前已接受放化療、術(shù)前行免疫增強(qiáng)治療、免疫功能性疾病等患者。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，對(duì)照組采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。兩組其余一般治療措施如補(bǔ)液、抗炎、引流等一致。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 細(xì)胞免疫功能指標(biāo)：術(shù)后1 d、術(shù)后 7～10 d淋巴細(xì)胞亞群（CD3、CD4、CD8）、CD4/CD8比值以及自然殺傷細(xì)胞（NK）水平；體液性免疫功能指標(biāo)：術(shù)后第 1 d、術(shù)后 7～10 d免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）以及免疫球蛋白G（IgG）水平。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

非臨床性試驗(yàn)研究、病例對(duì)照研究、綜述、非RCT試驗(yàn)以及數(shù)據(jù)缺失重復(fù)發(fā)表等研究，無法提取數(shù)據(jù)或進(jìn)行合并分析進(jìn)行描述性分析。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)網(wǎng)、PubMed、EMBASE等數(shù)據(jù)庫，搜集中國人群中胃癌根治術(shù)后患者采用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輔助治療對(duì)免疫功能影響的相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，檢索期限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年7月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法檢索，同時(shí)手工檢索相關(guān)期刊和書籍，檢索灰色文獻(xiàn)；追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括胃癌、進(jìn)展期胃癌、根治術(shù)、根治手術(shù)、免疫腸內(nèi)營養(yǎng)、免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)等；英文檢索詞包括gastric cancer、advanced gastric cancer、radical resection、radical surgery、immuno-enteral nutrition、immuneenhanced enteral nutrition等。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，若有分歧，則由第3名研究者參與討論并協(xié)商解決。最終納入文獻(xiàn)資料提取主要內(nèi)容包括以下方面：⑴納入文獻(xiàn)的基本信息，如第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、樣本量、分組、年齡、性別比等。⑵干預(yù)措施，如疾病診斷、手術(shù)方式、免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分、對(duì)照組腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、各組開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后血清樣本檢測回報(bào)時(shí)間等。⑶結(jié)局指標(biāo)，包括細(xì)胞免疫指標(biāo)CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比值、NK；體液免疫指標(biāo)IgA、IgM、IgG。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane Handbook 5.1文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，條目包括隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏方案、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源等6個(gè)方面。各評(píng)價(jià)條目中若均評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)則評(píng)為A級(jí)，存在1條或多條中度風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不詳則評(píng)定為B級(jí)，如存在1條或多條高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)則評(píng)定為C級(jí)，B級(jí)及以上等級(jí)說明納入文獻(xiàn)質(zhì)量較好。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，交叉核對(duì)，若意見不一致則請(qǐng)第三方裁決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件錄入及分析數(shù)據(jù)，用均數(shù)差（MD）表示最終合并效應(yīng)量，提取各指標(biāo)合并效應(yīng)量95%可信區(qū)間（CI）及系統(tǒng)性評(píng)價(jià)異質(zhì)性（I2），異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)。若I2＜75%，P＞0.05則認(rèn)為研究結(jié)果異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型；若I2＞75%，P＜0.05認(rèn)為研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。以P＜0.05為合并分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分析前檢查基本信息及臨床信息是否存在偏倚，或進(jìn)行敏感性分析。研究文獻(xiàn)≥9篇時(shí)采用漏斗圖評(píng)估納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得文獻(xiàn)320篇，其中中文數(shù)據(jù)庫共檢索文獻(xiàn)48篇，外文數(shù)據(jù)庫共檢索文獻(xiàn)272篇，經(jīng)初次篩選排除重復(fù)文獻(xiàn)154篇，非相關(guān)性文獻(xiàn)102篇；再次篩選排除國籍不符合49篇，非RCT研究5篇；最終共納入文獻(xiàn)10篇［5-14］，其中英文文獻(xiàn)2篇，中文文獻(xiàn)8篇。納入的10篇文獻(xiàn)共534例患者，其中采用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（試驗(yàn)組）283例，常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（對(duì)照組）251例，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab.1 Basic features of the included literature

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)10篇納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，所有納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均完整，無其他偏倚來源，其中2篇文獻(xiàn)交代具體隨機(jī)分配方案，所有文獻(xiàn)均未指出盲法及分配隱藏方案。按照Cochrane Handbook 5.1文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)手冊(cè)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，無高風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)納入分析，見圖1。

圖1 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖Fig.1 Bias risk assessment chart included in the study

2.3 細(xì)胞免疫指標(biāo)Meta分析結(jié)果

2.3.1 CD3 共 4 篇文獻(xiàn)［8-10，14］報(bào)道術(shù)后 1 d CD3 水平，試驗(yàn)組和對(duì)照組各96例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，文獻(xiàn)間異質(zhì)性較?。↖2=22%，P=0.28），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示術(shù)后1 d試驗(yàn)組患者CD3水平低于對(duì)照組（MD=-2.06，95%CI：-3.68～-0.43，P=0.01），見圖 2。5 篇文獻(xiàn)［8-11，14］報(bào)道術(shù)后 7～10 d CD3水平，納入135例患者，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（I2=92%，P＜0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組CD3水平高于對(duì)照組（MD=6.74，95%CI：1.36～12.12，P＜0.01）。納入文獻(xiàn)的臨床異質(zhì)性及一般資料異質(zhì)性均未見明顯異常，故行敏感性分析，排除文獻(xiàn)［9］后納入 4 篇文獻(xiàn)［8，10-11，14］，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，文獻(xiàn)間異質(zhì)性較?。↖2=0，P=0.28），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組CD3含量高于對(duì)照組（MD=4.17，95%CI：2.39～5.94，P＜0.001），見圖 3。

圖2 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后1 d CD3水平比較的Meta分析Fig.2 Meta-analysis of CD3 levels between experimental group and control group on the first day after surgery

圖3 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后7～10 d CD3水平比較的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of CD3 levels between experimental group and control group on 7 to 10 days after surgery

2.3.2 CD4 共 8 篇文獻(xiàn)［5-6，8-10，12-14］報(bào)道術(shù)后第 1 天CD4水平，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較小（I2=0，P＞0.1），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.47，95%CI：-0.60～1.54，P=0.39）。9 篇文獻(xiàn)［5-6，8-14］報(bào)道術(shù)后 7～10 d CD4 水平，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（I2=79%，P＜0.1），復(fù)習(xí)臨床異質(zhì)性無特殊，敏感性分析提示異質(zhì)性穩(wěn)定，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組CD4水平高于對(duì)照組（MD=5.93，95%CI：3.68～8.19，P＜0.001），漏斗圖提示存在一定發(fā)表偏倚，見圖 4、圖 5。

2.3.3 CD8 共 7 篇文獻(xiàn)［5-6，8，10，12-14］報(bào)道術(shù)后 1 d CD8水平，各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較?。↖2=0，P=0.27），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組CD8水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.46，95%CI：-1.64～0.72，P=0.45）；同 7 篇文獻(xiàn)［5-6，8，10，12-14］報(bào)道術(shù)后 7～10 d CD8 水平，各文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（I2=96%，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=2.00，95%CI：-2.87～6.88，P=0.42）。排除文獻(xiàn)［12］后各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較?。↖2=22%，P=0.27），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.20，95%CI：-0.79～1.20），P=0.69），見圖 6。

圖4 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后7～10 d CD4水平比較的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of CD4 levels between experimental group and control group on 7 to 10 days after surgery

圖5 術(shù)后7～10 d CD4水平敏感性分析漏斗圖Fig.5 Sensitivity analysis funnel chart of CD4 level on 7 to 10 days after surgery

圖6 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后7～10 d CD8水平比較的Meta分析Fig.6 Meta-analysis of CD8 levels between experimental group and control group on 7 to 10 days after surgery

2.3.4 CD4/CD8 共 7 篇文獻(xiàn)［5，8-10，12-14］報(bào)道術(shù)后 1 d CD4/CD8水平，各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較小（I2=0%，P＞0.1），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.03，95%CI：-0.05～0.12，P=0.45）。同 7 篇文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后7～10 d CD4/CD8水平，各文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（I2=73%，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，試驗(yàn)組 CD4/CD8水平高于對(duì)照組（MD=0.53，95%CI：0.33～0.73，P＜0.001）。排除文獻(xiàn)［10］后各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較?。↖2=48%，P=0.09），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組CD4/CD8水平仍高于對(duì)照組（MD=0.40，95%CI：0.31～0.50，P＜0.001），見圖 7。

圖7 試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后7～10 d CD4/CD8值比較的Meta分析Fig.7 Meta-analysis of CD4/CD8 levels between experimental group and control group on 7 to 10 days after surgery

2.3.5 NK 共 3 篇文獻(xiàn)［6，8，10］報(bào)道術(shù)后 1 d NK 細(xì)胞含量，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較?。↖2=48%，P=0.15），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組間NK 含量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（MD=-0.23，95%CI：-1.62～1.16，P=0.75）。術(shù)后7～10 d NK細(xì)胞含量各文獻(xiàn)異質(zhì)性亦較?。↖2=0，P=0.69），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組NK細(xì)胞含量高于對(duì)照組（MD=1.40，95%CI：0.05～2.76，P＜0.05），見圖 8。

圖8 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后7～10 d NK細(xì)胞含量比較的Meta分析Fig.8 Meta-analysis of NK cell levels between experimental group and control group on 7 to 10 days after surgery

2.4 體液免疫指標(biāo)Meta分析結(jié)果

2.4.1 IgA 共 6 篇文獻(xiàn)［5，8-10，13-14］報(bào)道術(shù)后 1 d IgA含量，各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較?。↖2=0，P=0.90），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.01，95%CI：-0.15～0.14，P=0.90）。共 8 篇文獻(xiàn)［5，7-11，13-14］報(bào)道術(shù)后 7～10 d IgA 含量，各文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（I2=54%，P=0.03），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組IgA含量高于對(duì)照組（MD=0.33，95%CI：0.24～0.41，P＜0.001）。排除文獻(xiàn)［9］后發(fā)現(xiàn)各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較?。↖2=0，P=0.49），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組IgA含量高于對(duì)照組（MD=0.29，95%CI：0.20～0.38，P＜0.001），見圖 9。

圖9 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后7～10 d IgA含量比較的Meta分析Fig.9 Meta-analysis of IgA levels between experimental group and control group on 7 to 10 days after surgery

2.4.2 IgM 共 8 篇文獻(xiàn)［5-6，8-10，12-14］報(bào)道術(shù)后 1 d IgM含量，各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較?。↖2=0，P=0.48），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.03，95%CI：-0.09～0.03，P=0.27）。共 10 篇文獻(xiàn)［5-14］報(bào)道術(shù)后7～10 d IgM含量，各文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（I2=74%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組IgM含量高于對(duì)照組（MD=0.21，95%CI：0.14～0.27，P＜0.001）。經(jīng)檢查臨床異質(zhì)性為年齡導(dǎo)致，以年齡≥70歲和＜70歲進(jìn)行亞組分析，其中年齡≥70歲納入文獻(xiàn) 2篇［9，12］，文獻(xiàn)間異質(zhì)性較?。↖2=0%，P=0.34），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組IgM 含量高于對(duì)照組（MD=0.80，95%CI：0.57～1.02，P＜0.001）；年齡＜70 歲納入文獻(xiàn) 8 篇［5-8，10-11，13-14］，文獻(xiàn)間異質(zhì)性亦較小（I2=0，P=0.69），采用固定應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組IgM含量高于對(duì)照組（MD=0.15，95%CI：0.08～0.22，P＜0.001），見圖 10；漏斗圖提示兩亞組納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較小，見圖11。

圖10 ≥70歲和＜70歲組術(shù)后7～10 d IgM含量比較的Meta分析Fig.10 Meta-analysis of IgA levels between≥70 years old group and＜70 years old group on 7 to 10 days after surgery

2.4.3 IgG 共8篇文獻(xiàn)［5-6，8-10，12-14］報(bào)道術(shù)后 1 d IgG 含量，各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較小（I2=0%，P=0.98），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.09，95%CI：-0.23～0.42，P=0.58）。共 10 篇文獻(xiàn)［5-14］報(bào)道術(shù)后7～10 d IgG含量，各文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（I2=79%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組IgG含量高于對(duì)照組（MD=1.91，95%CI：1.11～2.72，P＜0.001），漏斗圖提示納入文獻(xiàn)存在一定發(fā)表偏倚。檢查臨床異質(zhì)性無特殊，經(jīng)敏感性分析后排除文獻(xiàn)［9］，發(fā)現(xiàn)各文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（I2=63%，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組IgG 含量高于對(duì)照組（MD=1.57，95%CI：0.94～2.19，P＜0.001），圖12；漏斗圖顯示發(fā)表偏倚明顯改善，見圖13。

圖11 術(shù)后7～10 d IgG含量比較的漏斗圖Fig.11 Funnel plot of IgM content comparison on 7 to 10 days after surgery

圖12 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后7～10 d IgG含量比較的Meta分析Fig.12 Meta-analysis of IgG levels between experimental group and control group on 7 to 10 days after surgery

圖13 IgG術(shù)后7～10 d IgG含量比較的漏斗圖Fig.13 Funnel plot of IgG content comparison on 7 to 10 days after surgery

3 討論

胃癌根治術(shù)后患者及時(shí)恢復(fù)免疫功能和營養(yǎng)對(duì)生活質(zhì)量及預(yù)后有重要影響。研究發(fā)現(xiàn)免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持對(duì)患者免疫功能恢復(fù)有較好作用，利于術(shù)后恢復(fù)，尤其對(duì)危重癥患者治療有重要的輔助作用［15］。本研究納入文獻(xiàn)中所使用的免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含有ω-3脂肪酸、維生素A、維生素C和維生素E，具有增強(qiáng)免疫功能作用［16］，同時(shí)ω-3脂肪酸還有抗炎及抗腫瘤作用［17］。目前已有關(guān)于胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后使用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的循證醫(yī)學(xué)研究，但納入研究癌種較多，大部分為結(jié)直腸癌、胰腺癌，且分析指標(biāo)均主要集中于術(shù)后感染率、住院時(shí)間、炎癥反應(yīng)等［17-21］。本研究就胃癌根治術(shù)后患者采用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持對(duì)其免疫功能的影響進(jìn)行Meta分析，研究對(duì)象選擇中國人群，共納入10篇文獻(xiàn)，經(jīng)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量均為B級(jí)，說明本研究分析結(jié)果具有代表性，同時(shí)遵循循證醫(yī)學(xué)研究公平、公正、公開的第三方評(píng)價(jià)精神，避免選擇性報(bào)道而增加分析偏倚性。

本研究主要從細(xì)胞免疫及體液免疫兩方面進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。在抗腫瘤作用中，T淋巴細(xì)胞有重要作用，其數(shù)量和功能異?？墒鼓[瘤逃逸于宿主免疫系統(tǒng)監(jiān)控。CD3在成熟的T淋巴細(xì)胞表面均可表達(dá)，是反映細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)［22］。CD4/CD8比值是機(jī)體免疫功能的重要體現(xiàn)，CD4細(xì)胞能調(diào)整效應(yīng)細(xì)胞而產(chǎn)生明顯的抗腫瘤作用，而CD8細(xì)胞能直接對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用［23］，故CD4/CD8比值提高提示患者免疫功能增強(qiáng)。NK細(xì)胞又稱為自然殺傷細(xì)胞，無需腫瘤致敏原作用就能發(fā)揮抗腫瘤作用，此外還能分泌一些細(xì)胞因子達(dá)到抗腫瘤作用［24］。有研究報(bào)道胃癌根治術(shù)后患者T淋巴細(xì)胞功能2周內(nèi)明顯受抑制［25］，本研究細(xì)胞免疫功能Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后1 d大部分細(xì)胞免疫指標(biāo)兩組均無明顯差異，可能與治療時(shí)間短，手術(shù)打擊后免疫系統(tǒng)仍處于恢復(fù)狀態(tài)有關(guān)。但發(fā)現(xiàn)對(duì)照組CD3水平于術(shù)后1 d高于試驗(yàn)組，與部分納入文獻(xiàn)結(jié)果不一致，分析原因可能與納入研究較少有關(guān)。進(jìn)一步分析術(shù)后7～10 d發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組CD3、CD4、CD4/CD8比值、NK細(xì)胞水平均高于對(duì)照組，提示免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑治療后患者細(xì)胞免疫功能得到明顯提高，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論一致［26］。但術(shù)后7～10 d CD8水平兩組間差異不大，原因不明，仍需后續(xù)研究加以證實(shí)。

體液免疫主要由B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，常與致敏原接觸后產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，一般分為IgA、IgM、IgG、IgD、IgE 5種。研究表明IgA具有抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用，在抗感染、抗腫瘤中有較好的應(yīng)用前景［27］。IgM作為感染后最先體現(xiàn)的體液免疫抗體，在抗感染及抗腫瘤中均可發(fā)揮重要作用。IgG是含量最多的體液免疫抗體，也是體液免疫中發(fā)揮免疫功能最重要的指標(biāo)，有免疫監(jiān)控、抗腫瘤作用［28］。體液免疫功能可反映B淋巴細(xì)胞功能，各種免疫球蛋白之間相互聯(lián)系且具有不同作用［29］。研究表明盡早開始營養(yǎng)治療是改善腫瘤患者預(yù)后的重要保護(hù)因素［30］。本研究體液免疫功能Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后1 d兩組各項(xiàng)體液免疫功能指標(biāo)未見明顯差異，可能與治療時(shí)間較短有關(guān)。而術(shù)后7～10 d試驗(yàn)組IgA、IgM、IgG水平均高于對(duì)照組，其中分析術(shù)后7～10 d兩組IgM含量時(shí)發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較高，經(jīng)尋找臨床異質(zhì)性發(fā)現(xiàn)其中2篇文獻(xiàn)［9，12］患者納入的年齡偏高，故對(duì)年齡行亞組分析，結(jié)果各亞組異質(zhì)性改善明顯，免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑治療后7～10 d試驗(yàn)組IgM含量高于對(duì)照組，提示免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑治療數(shù)天后可改善患者的體液免疫功能。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胃癌根治術(shù)后及時(shí)加用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑治療能提高患者免疫功能，其治療效果術(shù)后1 d不明顯，治療數(shù)天后效果較好。但本次研究由于納入文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量限制，尤其部分納入文獻(xiàn)一般資料信息描述不規(guī)范、樣本量較小、盲法及隱藏方案未具體闡述可能影響文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)等局限性，今后仍需開展多中心、大樣本的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)其在胃癌患者術(shù)后免疫功能中的療效。