烘窯操作不當(dāng)3人煤氣中毒死亡

文/原湖北省安監(jiān)局 圖/徐建軍

2017年8月3日凌晨，湖北省鄂州市德勝鋼鐵有限公司氣燒石灰窯因烘窯操作不當(dāng)，窯內(nèi)煤氣燃燒過程中異常熄滅，煤氣從石灰窯下部出料口持續(xù)外泄，導(dǎo)致人員煤氣中毒事故，造成3人死亡、6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失291.23萬元。

2017年8月3日凌晨2時32分，湖北省鄂州市德勝鋼鐵有限公司氣燒石灰窯項(xiàng)目發(fā)生高爐煤氣中毒事故，造成作業(yè)人員3人死亡、6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失291.23萬元。

事故經(jīng)過

2017年8月2日下午17時左右，1名員工打開通往氣燒石灰窯煤氣主管道上的高爐煤氣眼鏡閥（DN500 mm），19時49分左右，該員工打開氣燒石灰窯燒嘴前的煤氣調(diào)節(jié)總閥，此時，圍管煤氣壓力為4.18 kPa。20時9分左右，圍管煤氣壓力上升至8.63 kPa，3名員工上到氣燒石灰窯窯頂，點(diǎn)燃淋過柴油的棉絮從窯頂上料口丟入作為引火源。隨后，1名員工打開氣燒石灰窯第一組燒嘴，圍管煤氣壓力在7.17～8.91 kPa之間波動；21時9分左右，該員工又打開第二組燒嘴，圍管煤氣壓力顯示為4.97 kPa，其后，圍管煤氣壓力在3.60～4.97 kPa之間波動；23時39分左右，1名員工打開第三組燒嘴，圍管煤氣壓力顯示為3.23 kPa；23時49分，圍管煤氣壓力降至2.90 kPa，不足以維持穩(wěn)定燃燒，火焰逐漸熄滅，高爐煤氣繼續(xù)從煤氣燒嘴噴出。此時，窯內(nèi)溫度在265～609 ℃，達(dá)不到復(fù)燃點(diǎn)，無法復(fù)燃，煤氣從底部出料口持續(xù)外泄，導(dǎo)致石灰窯周邊5 m內(nèi)3人煤氣中毒死亡；煤氣逐步擴(kuò)散蔓延至高爐上料休息室區(qū)域，致使6人煤氣中毒。

事故性質(zhì)及原因

調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

事故企業(yè)違規(guī)使用高爐煤氣點(diǎn)火生產(chǎn)，在氣燒石灰窯煤氣低壓報警及連鎖等安全設(shè)備設(shè)施缺失的情況下，烘窯操作不當(dāng)，窯內(nèi)煤氣燃燒過程中異常熄滅且無法復(fù)燃，煤氣從石灰窯下部出料口持續(xù)外泄，操作人員在無個人防護(hù)、無報警監(jiān)測儀器的狀態(tài)下盲目靠近石灰窯，導(dǎo)致事故發(fā)生。具體分析如下：

一是操作不當(dāng)、烘爐燃料不足，窯內(nèi)火焰異常熄滅且無法復(fù)燃，導(dǎo)致煤氣持續(xù)外泄。

二是氣燒石灰窯安全設(shè)備設(shè)施缺失，存在安全隱患。未設(shè)置煤氣低壓報警及連鎖裝置；未設(shè)置CO檢測報警器；作業(yè)區(qū)域無照明。

三是安全防范措施不落實(shí)，安全管理缺失。

首先，俊美鈣業(yè)作為事故氣燒石灰窯承包單位，在未制定氣燒石灰窯生產(chǎn)專項(xiàng)方案，沒有明確作業(yè)前的準(zhǔn)備工作，沒有制定煤氣點(diǎn)火生產(chǎn)的操作步驟，未配備便攜式CO報警器以及個人防護(hù)用品，未制定應(yīng)急處置方案等措施的情況下違規(guī)點(diǎn)火操作；該企業(yè)員工未經(jīng)專業(yè)人員聯(lián)系確認(rèn)，在現(xiàn)場無專職人員安全監(jiān)護(hù)的情況下，擅自打開通往氣燒石灰窯的高爐煤氣管道眼鏡閥供氣。

其次，德勝鋼鐵作為事故氣燒石灰窯的產(chǎn)權(quán)單位，以包代管，對俊美鈣業(yè)日常安全監(jiān)管缺失。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第33條、40條和GB 6222-2005《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》的規(guī)定，未在煤氣危險區(qū)域的關(guān)鍵部分（如熱風(fēng)爐平臺、氣燒石灰窯燒嘴平臺）設(shè)置警示標(biāo)識和CO檢測報警裝置；未對固定式CO報警器（如高爐操作室、熱風(fēng)爐操作室）進(jìn)行定期保養(yǎng)和校檢；煤氣危險作業(yè)（如操作眼鏡閥）時，無安全防護(hù)人員在場監(jiān)護(hù)。

事故間接原因

一是德勝鋼鐵作為事故項(xiàng)目建設(shè)方和出租方，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未按照發(fā)改部門批復(fù)內(nèi)容建設(shè)高爐及其配套設(shè)施設(shè)備，石灰窯項(xiàng)目建設(shè)未履行“三同時”手續(xù)；不按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置石灰窯煤氣低壓報警及連鎖裝置、CO報警器等安全設(shè)施設(shè)備，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下違法生產(chǎn)經(jīng)營；提供虛假材料證明，弄虛作假，騙取工信部鑄造用生鐵規(guī)范條件企業(yè)認(rèn)可，并以此為由拒絕執(zhí)行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門監(jiān)管意見；與承租單位簽訂違法安全生產(chǎn)協(xié)議，企圖免除自身安全生產(chǎn)責(zé)任；未依法對承租單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，定期進(jìn)行安全檢查，督促整改隱患；組織本公司員工和承租單位員工開展高爐煤氣安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，員工高爐煤氣作業(yè)知識缺乏；在被環(huán)保部門依法吊銷排污許可證的情況下違法生產(chǎn)，在被環(huán)保部門作出責(zé)令停產(chǎn)整治的行政處罰后，未經(jīng)環(huán)保部門批復(fù)非法恢復(fù)生產(chǎn)；不履行生產(chǎn)安全事故法定義務(wù)，隱瞞事故死亡人數(shù)，遲報事故信息；不依法配合事故調(diào)查工作，隱瞞企業(yè)建設(shè)、生產(chǎn)、管理等有關(guān)資料，阻礙事故調(diào)查工作。

二是俊美鈣業(yè)作為事故項(xiàng)目的承租方和生產(chǎn)經(jīng)營方，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對石灰窯系統(tǒng)缺乏重要安全設(shè)施設(shè)備的情況熟視無睹，不過問、不補(bǔ)建；未制定石灰窯安全生產(chǎn)操作規(guī)程，生產(chǎn)操作無章可循；組織員工開展煤氣作業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位，員工未掌握石灰窯操作技能和應(yīng)急處置措施，違規(guī)操作、冒險作業(yè)；不履行生產(chǎn)安全事故報告法定義務(wù)，隱瞞事故死亡人數(shù)，遲報事故信息。

三是鄂州市經(jīng)信委、鄂州市環(huán)保局、鄂州市安監(jiān)局、鄂城區(qū)政府、鄂城區(qū)經(jīng)發(fā)局、鄂城區(qū)安監(jiān)局、汀祖鎮(zhèn)黨委及政府對轄區(qū)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對事故企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管問題失察失管。

事故防范措施和整改建議

一是要牢固樹立“紅線”意識，督促企業(yè)嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加強(qiáng)對屬地、行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管工作，推進(jìn)全領(lǐng)域、全方位、全過程的安全檢查，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實(shí)主體責(zé)任，及時消除安全生產(chǎn)隱患。對存在重大隱患、不能保證安全生產(chǎn)的經(jīng)營單位，要依法予以停產(chǎn)整頓；對非法組織生產(chǎn)的單位，要堅決依法予以取締和關(guān)閉。

二是工業(yè)主管部門要認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)對冶金行業(yè)的安全監(jiān)管力度。各級工業(yè)主管部門要充分認(rèn)清冶金行業(yè)安全生產(chǎn)工作的嚴(yán)峻性和復(fù)雜性，迅速組織在全省范圍內(nèi)開展冶金企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查企業(yè)煤氣生產(chǎn)、儲存、輸送以及安全設(shè)施設(shè)備配備等有關(guān)情況。要加強(qiáng)鑄造用生鐵等產(chǎn)業(yè)政策的準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格審核審批程序，堅決淘汰落后產(chǎn)能和工藝設(shè)備。要從保障安全生產(chǎn)的角度出發(fā)，抓緊制訂、修訂、完善關(guān)于煤氣作業(yè)區(qū)域場所設(shè)置、石灰窯系統(tǒng)建設(shè)等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵企業(yè)引用新技術(shù)、新工藝，促進(jìn)冶金行業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，全面提高冶金行業(yè)安全生產(chǎn)和管理水平。

三是負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門要認(rèn)真履行職責(zé)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)督執(zhí)法工作。各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對屬地安全生產(chǎn)工作形勢的分析和研究，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和督促行業(yè)主管部門加強(qiáng)對屬地和行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)企業(yè)特別是長期停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，防止出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。

四是生產(chǎn)經(jīng)營單位要舉一反三，深刻汲取事故教訓(xùn)。各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要依法依規(guī)組織生產(chǎn)經(jīng)營活動，根據(jù)需要建設(shè)相應(yīng)安全連鎖裝置，按要求安裝報警裝置，加強(qiáng)安全防護(hù)和勞動保護(hù)，加大安全培訓(xùn)力度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，確保人員安全，防止事故發(fā)生。