改良TAPP與開放式手術(shù)在基層醫(yī)院急性腹股溝嵌頓疝中對(duì)比研究

劉星 歐小勇 付波

【摘要】 目的：對(duì)比分析改良腹腔鏡腹膜疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）與開放式疝修補(bǔ)術(shù)治療急性嵌頓性腹股溝疝的臨床效果。方法：選取2015年5月-2018年5月筆者所在醫(yī)院收治的85例急性嵌頓性疝患者，其中40例采用改良TAPP手術(shù)治療（觀察組），45例采取傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療（對(duì)照組），比較兩組臨床療效。結(jié)果：觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組切口感染、陰囊水腫、術(shù)后復(fù)發(fā)、補(bǔ)片異物感等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良TAPP術(shù)探查便利，操作方便，與開放式手術(shù)相比可以安全、有效地應(yīng)用于急性嵌頓性腹股溝疝患者。

【關(guān)鍵詞】 疝 嵌頓疝 腹腔鏡 基層醫(yī)院

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.057 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）28-0-03

Comparative Study of Modified TAPP and Open Surgery in Acute Inguinal Incarcerated Hernia in Grass-roots Hospitals/LIU Xing， OU Xiaoyong， FU bo. //Chinese and Foreign Medical Research， 2019， 17（28）： -138

[Abstract] Objective： To analyze the acute incarcerated inguinal hernia underwent laparoscopic preperitoneal hernia repair （TAPP） clinical curative effect and open hernia repair. Method： A total of 85 patients with acute incarcerated hernia admitted to our hospital from May 2015 to May 2018 were selected as the research objects. Among them， 40 cases were treated with modified TAPP operation （the observation group） and 45 cases were treated with traditional open surgery （the control group）， and the efficacy of the two groups was compared and analyzed. Result： The length of incision， the time of getting out of bed for the first time after operation， and the hospitalization time of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of postoperative complications such as incision infection， scrotum edema， postoperative recurrence and patch foreign body sensation were all lower in the observation group than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Exploration of TAPP operation convenience， can be safely and effectively applied to acute incarcerated inguinal hernia patients， suitable for promotion in the primary hospital.

[Key words] Hernia Incarcerated hernia Laparoscopy Primary hospital

First-authors address： The Peoples Hospital of Taihe， Taihe 236600， China.

腹股溝嵌頓疝是基層醫(yī)院常見的急腹癥之一，其發(fā)生率為0.3%～2.9%[1]，基層醫(yī)院多為縣市級(jí)醫(yī)院，患者就診意識(shí)稍差，嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，一經(jīng)確診，需要立即進(jìn)行手法復(fù)位，如果嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，不能及時(shí)還納，將導(dǎo)致疝嵌頓物絞窄、缺血壞死，引起非常嚴(yán)重后果[2]。開放式的嵌頓疝手術(shù)，手術(shù)時(shí)存在嵌頓后腸管生機(jī)的判斷，腸管壞死后切口選擇，嵌頓后組織水腫是否一期修補(bǔ)及手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，等眾多不便之處。經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在腹股溝疝治療中逐漸被認(rèn)可，特別是在復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝優(yōu)點(diǎn)更加明顯[3]，本次研究中選病例為筆者所在醫(yī)院2015年5月-2018年5月收治的急性腹股溝嵌頓性疝患者，分別進(jìn)行改良的TAPP手術(shù)和開放性疝修補(bǔ)手術(shù)，并進(jìn)行比較，研究改良TAPP手術(shù)治療急性腹股溝疝的安全性和可行性，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2018年5月筆者所在醫(yī)院收治的85例急性嵌頓性疝患者（嵌頓時(shí)間小于48 h）。依據(jù)對(duì)象接受治療方案分為觀察組（改良TAPP術(shù)）和開放組（開放性疝修補(bǔ)）。觀察組40例，男28例，女12例，平均年齡（54.5±1.6）歲;其中，斜疝32例，股疝8例;術(shù)中見嵌頓疝內(nèi)容物為腸管28例，大網(wǎng)膜8例，一側(cè)附件4例。對(duì)照組45例，男34例，女11例，平均年齡（62.1±2.1）歲;其中，斜疝35例，股疝10例;術(shù)中見嵌頓疝內(nèi)容物為腸管31例，大網(wǎng)膜6例，一側(cè)附件8例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組術(shù)前常規(guī)行胸片、腹部平片及心電圖檢查，預(yù)防使用抗生素，術(shù)前禁食水6～8 h。

觀察組采用改良TAPP手術(shù)治療。全身復(fù)合麻醉，頭低腳高15°體位，臍孔上方置入觀察孔，建立氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），探查腹腔情況，另外選取患側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍上1 cm置入5 mm的 Trocar，健側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍處置入5 mm的 Trocar。麻醉后腹壁肌肉松弛，嵌頓張力降低，經(jīng)體外手法復(fù)位和腹腔鏡下腸鉗牽拉，大多可以將疝內(nèi)容物進(jìn)行還納，對(duì)于嵌頓性股疝患者，嵌頓組織緊密，經(jīng)上述操作后仍不能回納的患者，則須在內(nèi)環(huán)口的外下方，注意避免損傷腹壁下動(dòng)脈，或股環(huán)的內(nèi)側(cè)處，剪開松解內(nèi)環(huán)口，還納嵌頓組織，仍不能還納者，也可采取體外腹股溝區(qū)小切口切開疝囊，松解嵌頓，還納疝內(nèi)容物，嵌頓腸管回納后先進(jìn)行腹腔探查，檢查腸管是否有破損、穿孔、壞死等現(xiàn)象，必要時(shí)可予以疝囊積液涂片檢查，判斷疝囊污染情況，然后決定術(shù)后是否行改良TAPP術(shù)。改良TAPP操作過程：手術(shù)原則和具體步驟參見李建文等[4]提出的TAPP腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作。改良TAPP操作要領(lǐng)：（1）腹腔鏡引導(dǎo)下，于內(nèi)環(huán)口投影處，體外做一3 mm小切口，疝氣針帶線穿刺，操作鉗配合下行內(nèi)荷包結(jié)扎，結(jié)扎疝囊頸部，剪刀配合下沿疝囊結(jié)扎周圍約1 cm，依次T型剪開腹膜，再同TAPP一樣充分游離恥骨膀胱間隙及Bogros間隙和髂窩間隙，完成精索的腹壁化，術(shù)中無須經(jīng)過腹股溝管，不需要?jiǎng)冸x遠(yuǎn)端疝囊。因此，腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)不被破，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小。（2）嵌頓后腹膜組織水腫，游離腹膜前間隙困難時(shí)，可將氣腹針刺人內(nèi)環(huán)口周圍腹膜前間隙充氣，形成腹膜氣腫，更有利于分離。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療。連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取腹股溝斜切口，切口腹外斜肌腱膜，內(nèi)上達(dá)腹橫肌腱膜，外下至腹股溝韌帶?？v行切開提睪肌，游離、打開疝囊，探查疝內(nèi)容物血運(yùn)情況，判斷有無疝內(nèi)容物壞死表現(xiàn)，予以還納腹腔后橫斷疝囊于頸部，高位結(jié)扎，游離精索，取補(bǔ)片修剪后置于精索后方，縫扎固定于恥骨膜、腹股溝韌帶及聯(lián)合腱，依次縫合。如有疝內(nèi)容物壞死表現(xiàn)，或考慮疝囊污染，如涂片檢查提示有感染跡象，則行壞死腸管切除或造口術(shù)，不再行補(bǔ)片置入疝修補(bǔ)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，切口感染、陰囊水腫、術(shù)后復(fù)發(fā)、補(bǔ)片異物感等術(shù)后并發(fā)癥，兩組患者均進(jìn)行6～18個(gè)月（平均10個(gè)月）的門診復(fù)診或電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本次研究中獲取的相關(guān)數(shù)據(jù)資料采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組切口感染、陰囊水腫、術(shù)后復(fù)發(fā)、補(bǔ)片異物感等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

急性腹股溝嵌頓疝是因?yàn)閮?nèi)容物長(zhǎng)時(shí)間無法順利回納而引起的組織絞窄、壞死等癥狀，臨床上最為常見的疝內(nèi)容物是小腸，其次是大網(wǎng)膜，而盲腸、闌尾、橫結(jié)腸則很少見[5]。和對(duì)照組對(duì)比，觀察組在手術(shù)切口長(zhǎng)度、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)等優(yōu)于傳統(tǒng)開放式手術(shù)，同時(shí)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組在切口感染、陰囊水腫、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后異物感等術(shù)后并發(fā)癥更低于對(duì)照組。另外Berney等[6]研究發(fā)現(xiàn)TAPP手術(shù)治療患者疼痛時(shí)間為（1.2±0.7）d，低于Bassini 法治療情況。

改良TAPP與開放式手術(shù)在急性嵌頓疝中存在以下優(yōu)勢(shì)：（1）切口選擇。開放式的嵌頓性腹股溝疝手術(shù)，存在對(duì)于嵌頓后腸管生機(jī)的判斷、腸管壞死后切口選擇、嵌頓后組織水腫是否一期修補(bǔ)及手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，等眾多不便之處。首先，在疝囊的縱向切開之前，手術(shù)醫(yī)生不能準(zhǔn)確地判斷疝內(nèi)容物是否絞窄和壞死。選擇腹股溝區(qū)斜切口，如果腸管嵌頓壞死，無論是行小腸腸管切除或是結(jié)腸造口在腹股溝區(qū)都比較困難，而且不符合手術(shù)無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，而且當(dāng)麻醉后，腹壁肌肉松弛后嵌頓腸管自動(dòng)還納后，腹股溝切口很難再次找到及檢查嵌頓的腸管，容易造成漏診。如果嵌頓時(shí)間長(zhǎng)，考慮有腸管壞死可能，而選擇經(jīng)腹部探查切口，可以很好地檢查判斷腸管嵌頓活力情況，但如果嵌頓腸管活力尚可，未發(fā)生壞死改變，經(jīng)腹探查切口則無法一期行無張力修補(bǔ)術(shù)，所以，開放式手術(shù)在切口的選擇上，存在著爭(zhēng)議。而腹腔鏡手術(shù)則可以很好地解決這一問題。（2）改良TAPP術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，不破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，特別適用于雙側(cè)腹股溝疝。（3）補(bǔ)片感染。補(bǔ)片感染是嵌頓疝修補(bǔ)手術(shù)治療的最大風(fēng)險(xiǎn)[7]，但目前國(guó)內(nèi)外許多資料表明在腹腔鏡下完成Ⅱ類手術(shù)的同時(shí)完成 TAPP手術(shù)是安全可行的[8-9]。（4）改良TAPP在判斷腸管的生機(jī)及并發(fā)癥處理優(yōu)勢(shì)：置入腹腔鏡后首先評(píng)估嵌頓內(nèi)容物活性，在判斷嵌頓內(nèi)容物無壞死后才進(jìn)行改良TAPP術(shù)，手術(shù)回納腸管完全是通過體外配合在腹腔內(nèi)進(jìn)行，在自然狀況下，腹腔鏡下可以很方便地觀察腸管系膜的動(dòng)脈搏動(dòng)，有利于對(duì)腸管血液循環(huán)的判斷[10]。（5）改良TAPP比常規(guī)TAPP手術(shù)更為簡(jiǎn)單，不必剝除遠(yuǎn)端疝囊，減少了術(shù)后陰囊水腫發(fā)生，縮短了手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，在基層醫(yī)院急性腹股溝嵌頓疝的臨床治療中，改良TAPP手術(shù)因操作簡(jiǎn)單、較易掌握，也可作為開展TEP手術(shù)的過渡階段手術(shù)，適合推廣。改良法經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）是安全有效的[11]，在無明顯手術(shù)禁忌的情況下，改良 TAPP手術(shù)在原有TAPP基礎(chǔ)上適當(dāng)改進(jìn)，不僅有安全、疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，更有利于嵌頓腸管還納和探查及修補(bǔ)。所以熟練掌握改良TAPP的手術(shù)技巧，可以安全、有效地應(yīng)用于急性嵌頓性腹股溝疝患者。

參考文獻(xiàn)

[1] Ge B J，Huang Q，Lju L M，et al.Risk factors for bowel resection and outcome in patients with incarcerated groin hernias[J].Hernia，2010，14（3）：259-264.

[2]郝旭東，王志剛，趙端儀.TAPP 治療急性嵌頓性腹股溝疝22 例臨床效果觀察[J].醫(yī)學(xué)新知雜志，2015，12（6）：409-410.

[3]魯旭，吳立勝，劉玉海，等.經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（6）：331.

[4]李健文，董峰，鄭民華.腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2013，7（33）：566-570.

[5]崔硯峰，肖芳荷，黃進(jìn).觀察TAPP在治療急性腹股溝嵌頓疝中的臨床效果[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)報(bào)，2016，37（16）：2058-2059.

[6] Berney C R.Guidelines for laparoscopic （TAPP） and endoscopic （TEP） treatment of inguinal hernia[J].Surgical Endoscopy，2012，26（8）：2394-2395.

[7]張晨波，李健文，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝嵌頓疝爭(zhēng)議與挑戰(zhàn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（5）：502-505.

[8] Lehmann A，Piatkowski J，Nowak M，et al.Simultaneous TAPP（transabdominal preperitoneal technique）for inguinal hernia and cholecystectomy-a feasible and safe procedure[J].Polski przeglad chirurgiczny，2014，86（2）：73-76.

[9] Comman A，Brunner S M，Gaetzschmann P，et al.Incarceratedfemoral Littre S hernia—transperitoneal preperitoneal hernia repair（TAPP）and laparoscopic resection of the necrotic diverticulum[J].Surg Laparose Endosc Percutan Tech，2008，18（4）：409-413.

[10]黃建朋，陳亮，韓明福.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝的應(yīng)用價(jià)值[J].中華疝腹壁外科雜志，2016，10（6）：460-461.

[11]謝學(xué)羿，林唯棟，溫順前，等.經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）502例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（7）：585.

（收稿日期：2019-05-09） （本文編輯：馬竹君）