淺析病歷檔案的管理

肖思霈

摘 要：病歷檔案在其形成中，既有對(duì)醫(yī)務(wù)人員的書(shū)寫(xiě)（記載）要求，也具有對(duì)病歷檔案管理人員的要求。病歷檔案的價(jià)值除了取決于病歷檔案記錄的病種、診斷、治療的技術(shù)和方法外，很重要的因素是病歷檔案內(nèi)容的完整性。真實(shí)、詳細(xì)、系統(tǒng)的病案記錄，對(duì)于病人、醫(yī)療單位、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)人員以及所有利用病歷檔案的人才有較高的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：病歷檔案；歸檔范圍；形成要求；措施

病歷檔案是指有關(guān)醫(yī)療單位對(duì)病人進(jìn)行診療活動(dòng)的全部記錄。病歷檔案客觀真實(shí)地記錄了相關(guān)病人的歷次病情變化、診療過(guò)程以及與疾病治療有關(guān)的所有問(wèn)題。既是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人進(jìn)行病情診斷與疾病治療的記錄，也是醫(yī)學(xué)臨床科學(xué)診斷與治療的基本依據(jù)與臨床醫(yī)學(xué)的法定文件。

1 病歷檔案的歸檔范圍

病歷檔案發(fā)揮作用的大小，與病歷檔案內(nèi)容質(zhì)量?jī)?yōu)劣、完整程度有密切關(guān)系。病歷檔案一般分為門(mén)診病案和住院病案，門(mén)診病案一般按就診時(shí)間的先后順序排序保管，因?yàn)槭芫驮\的時(shí)間限制和門(mén)診就診病人量大，門(mén)診病案不能完全按住院病案的要求填寫(xiě)。而住院病案的填寫(xiě)則較為規(guī)范，一份完整的住院病案，應(yīng)該包括4個(gè)部分：

1.1 醫(yī)療部分

即醫(yī)師對(duì)疾病進(jìn)行診斷治療所做的全部記錄，是病歷檔案的主體內(nèi)容。包括病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄或死亡記錄等。病案首頁(yè)：主要登記患者身份、住址、年齡、性別、籍貫等以及入院診斷和出院診斷、手術(shù)、治療結(jié)果、傷口愈合等級(jí)等；入院記錄：主要有一般項(xiàng)目、病史、體格檢查和初步診斷。一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者和可靠程度；病史記錄：包括主訴、現(xiàn)病史、既往病史、婚姻史和家族病史；對(duì)于女性病人的病史還應(yīng)記錄月經(jīng)史、生育史等；體格檢查：檢查內(nèi)容依次為一般情況、皮膚粘膜、淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部、肛門(mén)、直腸、外生殖器、脊柱、四肢及神經(jīng)反射等；病程記錄：病程記錄的內(nèi)容是病人在住院期間的全部病情經(jīng)過(guò)，其中包括病情變化、病情分析、心理狀態(tài)、各級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)、特殊檢查結(jié)果及其判斷，特別治療效果和反應(yīng)，診療操作的經(jīng)過(guò)、會(huì)診意見(jiàn)、臨床診斷的確定、修改、補(bǔ)充及根據(jù)。長(zhǎng)期住院病人的階段總結(jié)等；出院記錄：記載病人入院日期、主要病情、檢查結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)、出院時(shí)情況、出院診斷、出院日期、“出院帶藥”以及出院后的注意事項(xiàng)等，應(yīng)在病人出院的前一天完成。同時(shí)，還應(yīng)詳細(xì)檢查病案首頁(yè)中需要由醫(yī)師填寫(xiě)的各項(xiàng)記載內(nèi)容是否清楚全面、準(zhǔn)確無(wú)誤；死亡記錄：死亡記錄由診治病人的醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)。其內(nèi)容包括病案摘要、住院情況、病情轉(zhuǎn)危過(guò)程、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因以及最后的診斷情況等。

1.2 檢查報(bào)告部分

包括各種化驗(yàn)檢查、病理檢查及各種特殊檢查（放射線、心電圖、腦電超聲、同位素掃描等）的技術(shù)報(bào)告等。

1.3 護(hù)理記錄部分

包括病人的體溫單、醫(yī)囑單及特殊護(hù)理記錄單等。

1.4 醫(yī)療行政文件部分

如重癥報(bào)告、手術(shù)報(bào)告、手術(shù)志愿書(shū)、體檢志愿書(shū)、自動(dòng)退院申請(qǐng)書(shū)以及有關(guān)的隨診信函等。

2 病歷檔案的形成要求

病歷檔案在其形成中，既有對(duì)醫(yī)務(wù)人員的書(shū)寫(xiě)（記載）要求，也具有對(duì)病歷檔案管理人員的要求。病歷檔案的價(jià)值除了取決于病歷檔案記錄的病種、診斷、治療的技術(shù)和方法外，很重要的因素是病歷檔案內(nèi)容的完整性。真實(shí)、詳細(xì)、系統(tǒng)的病案記錄，對(duì)于病人、醫(yī)療單位、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)人員以及所有利用病歷檔案的人才有較高的價(jià)值。病案的書(shū)寫(xiě)（記載）體現(xiàn)了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度，學(xué)識(shí)水平和醫(yī)療質(zhì)量，因此如何書(shū)寫(xiě)（記載）病案至關(guān)重要。

2.1 對(duì)病歷檔案形成人員的要求

形成和書(shū)寫(xiě)（記載）病歷檔案的人員要有極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，要嚴(yán)格按病歷檔案的書(shū)寫(xiě)（記載）格式和規(guī)定要求進(jìn)行；記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、詳細(xì)。

2.2 對(duì)病歷檔案管理人員的要求

檔案人員必須了解和熟悉病歷檔案的書(shū)寫(xiě)（記載）格式和要求；在接收病歷檔案時(shí)，要對(duì)病歷檔案書(shū)寫(xiě)（記載）要求進(jìn)行必要的審核，堅(jiān)持對(duì)不符合要求的病歷檔案提出補(bǔ)救的措施和意見(jiàn)；要加強(qiáng)對(duì)病歷檔案形成的監(jiān)督和檢查。

2.3 對(duì)病歷檔案書(shū)寫(xiě)（記載）的具體要求

內(nèi)容要準(zhǔn)確、完整；字要條理清楚，重點(diǎn)突出，層次分明；計(jì)量單位一律采用法定計(jì)量單位；用中文書(shū)寫(xiě)（記載），沒(méi)有適當(dāng)譯名的外文名詞，可用原文注明；簡(jiǎn)化字要按國(guó)家規(guī)定書(shū)寫(xiě)（記載），不準(zhǔn)自造；不準(zhǔn)用易于褪變的載體材料進(jìn)行書(shū)寫(xiě)（記載）；字跡清楚，易于辨認(rèn)，不允許擅自涂改、刪劃、貼補(bǔ)；日期按年、月、日的先后順序書(shū)寫(xiě)（記載）；每次書(shū)寫(xiě)（記載）完成后，要簽署書(shū)寫(xiě)（記載）人的全名；每頁(yè)的欄目必須填寫(xiě)完整、齊全，并均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名與具有專指性的“病案號(hào)”。

3 加強(qiáng)病歷檔案管理的措施

3.1 增強(qiáng)病歷檔案管理意識(shí)

病歷檔案是各級(jí)醫(yī)療單位管理活動(dòng)檔案材料的一部分，所有檔案資料的形成、積累、歸檔管理活動(dòng)等均與每一名醫(yī)護(hù)人員密切相關(guān)。因而，要強(qiáng)化病歷檔案管理觀念，實(shí)事求是地評(píng)價(jià)病歷檔案的作用與功效，建立合理的病歷檔案管理體系，確保病歷檔案材料的齊全完整、系統(tǒng)準(zhǔn)確。特別是要根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生管理部門(mén)的規(guī)定要求，開(kāi)展教育培訓(xùn)活動(dòng)，提高病歷檔案的質(zhì)量，并將其納入各種目標(biāo)管理考核與獎(jiǎng)懲制度建設(shè)之中。

3.2 健全病歷檔案管理制度

按照國(guó)家檔案管理工作的基本原則的要求，各級(jí)醫(yī)療單位要根據(jù)自身實(shí)際，設(shè)置相應(yīng)的病歷檔案管理機(jī)構(gòu)并配備一定的人員，同時(shí)要建立健全病歷檔案的收集、歸檔、整理、檢索、利用制度。以制度建設(shè)規(guī)范每一名醫(yī)護(hù)人員的行動(dòng)，為從嚴(yán)管理病歷檔案奠定基礎(chǔ)。

3.3 應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)手段管理病歷檔案

目前，隨著現(xiàn)代技術(shù)、尤其是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，許多醫(yī)療單位采用計(jì)算機(jī)管理病歷檔案，實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)代化手段在病歷檔案管理上的應(yīng)用，提高了病歷檔案管理、利用的水平與質(zhì)量。同時(shí)，也應(yīng)注意到現(xiàn)代化技術(shù)手段的應(yīng)用，必須建立在對(duì)病歷檔案的科學(xué)整理基礎(chǔ)之上。因而，必須關(guān)注病歷檔案的分類目錄編制、信息資源的有效開(kāi)發(fā)等基礎(chǔ)工作，為形成使用簡(jiǎn)便、功能齊全的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)創(chuàng)造條件。

3.4 提高病歷檔案管理人員的素質(zhì)

要達(dá)到病歷檔案管理水平的提高，病歷檔案管理人員必須具有扎實(shí)的業(yè)務(wù)功底與知識(shí)素養(yǎng)，同時(shí)還應(yīng)具備一定的法律知識(shí)基礎(chǔ)。要通過(guò)教育培訓(xùn)的方式提高病歷檔案管理人員的素質(zhì)與能力，使其充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理在醫(yī)療業(yè)務(wù)、司法實(shí)踐等方面的重要性，積極主動(dòng)地做好病歷檔案的收集、保管與利用工作。