基于ICF框架下腦卒中患者多維度康復(fù)評(píng)定探討

程敏

【摘 要】綜述在ICF框架下對(duì)腦卒中患者實(shí)施全面的多元化康復(fù)評(píng)定方法。

【關(guān)鍵詞】國際功能、殘疾、健康分類;腦卒中;康復(fù)評(píng)定

中圖分類號(hào)： R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2019）03-0140-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.03.059

Multidimensional Rehabilitation Assessment of Stroke Patients Based on ICF Framework

CHENG Min

（Shandong Xiehe University，Jinan Shandong 250000，China）

【Abstract】This paper reviews the comprehensive and diversified rehabilitation assessment methods for stroke patients under the framework of ICF.

【Key words】International Classification of Function， Disability and Health; Stroke; Rehabilitation Assessment

2001年世界衛(wèi)生組織（WHO）正式頒布《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，Disability，and Health，ICF），中文簡(jiǎn)稱為《國際功能分類》[1]。ICF 是 WHO 在個(gè)體和人群水平上測(cè)量健康的框架結(jié)構(gòu)。包括身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動(dòng)參與和環(huán)境因素4個(gè)成份，其核心概念是個(gè)體在特定領(lǐng)域的功能是健康狀況和背景性因素間交互作用和復(fù)雜聯(lián)系的結(jié)果。ICF 是對(duì)健康進(jìn)行分類，為我們提供了非常廣泛然而又是非常準(zhǔn)確的工具來認(rèn)識(shí)人群健康和個(gè)體以及其所處環(huán)境如何阻礙或促進(jìn)其生活以實(shí)現(xiàn)最大的潛能發(fā)揮[2]。在ICF框架下對(duì)腦卒中患者從身體、個(gè)體和社會(huì)水平進(jìn)行全面多維度評(píng)定不但有利于對(duì)患者的殘疾程度及功能進(jìn)行描述，而且也有利于對(duì)康復(fù)療效進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療水平的提高[3]。

值得注意的是ICF是一個(gè)分類體系，使用了部分、成份、結(jié)構(gòu)、領(lǐng)域和類目等分類范疇構(gòu)建其分類體系。第1部分包括功能和殘疾，第2部分包括背景性因素。在第1部分的成份是：身體功能和結(jié)構(gòu)以及活動(dòng)和參與。在第2部分的成份是環(huán)境因素和個(gè)人因素（其在 ICF中沒有進(jìn)行分類）[4]。ICF運(yùn)用了一種字母數(shù)字編碼系統(tǒng) ，字母 b、s、d和e代表身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素。首字母d指明在活動(dòng)和參與的成份中的領(lǐng)域。根據(jù)使用者的情況，可以用a或p替代首字母d以分別指明活動(dòng)和參與。

1 身體結(jié)構(gòu)

身體結(jié)構(gòu)是指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成成分。ICF關(guān)于身體結(jié)構(gòu)的一級(jí)類目包括：s1神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu);s2眼、耳和關(guān)結(jié)構(gòu);s3涉及發(fā)聲和言語的有關(guān)結(jié)構(gòu);s4心血管、免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu);s5與消化、代謝和內(nèi)分泌有關(guān)的結(jié)構(gòu);s6與泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu);s7與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu);s8皮膚和有關(guān)結(jié)構(gòu)。腦卒中患者病位在腦，常伴隨有語言發(fā)育落后及繼發(fā)性骨骼問題，因此關(guān)于腦卒中患者身體結(jié)構(gòu)的評(píng)估要素應(yīng)包括s1、s3、s7。全面而詳細(xì)的體格檢查有利于評(píng)估患者身體各系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)變化;現(xiàn)代檢查手段，如MRI、CT等，可以有效了解患者顱內(nèi)的結(jié)構(gòu)變化，X線檢查常用于了解患者四肢骨骼、脊柱、關(guān)節(jié)的骨質(zhì)形態(tài)結(jié)構(gòu)有無畸形、脫位等異常情況。精準(zhǔn)地評(píng)價(jià)患者身體結(jié)構(gòu)，可為康復(fù)治療提供參考依據(jù)。

2 身體功能

身體功能是身體各系統(tǒng)的生理功能。ICF 對(duì)身體功能的一級(jí)類目包括 8 條：b1 精神功能;b2 感覺功能和疼痛;b3 發(fā)聲和言語功能;

b4心血管、血液、免疫和呼吸功能;b5消化、代謝和內(nèi)分泌功能;b6泌尿生殖和生育;b7神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)相關(guān)的功能;b8皮膚和有關(guān)結(jié)構(gòu)的功能[4]。腦卒中患兒的運(yùn)動(dòng)障礙常伴隨有感覺、理解、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性骨骼問題[5]，所以針對(duì)腦癱患兒身體功能的全面評(píng)定要涵蓋 b1、b3、b7幾個(gè)方面，即精神功能評(píng)定、言語功能評(píng)定、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。

2.1 精神功能評(píng)估 精神功能既包括有意識(shí)、能量和驅(qū)力等整體精神功能，又包括有記憶、語言和計(jì)算等特殊精神功能。

（1）整體精神功能評(píng)估 整體精神功能包括意識(shí)功能（b110）、定向功能（b114）、智力功能（b117）、整體心理社會(huì)功能（b122）、氣質(zhì)和人格功能（b126）、能量和驅(qū)力功能（b130）、睡眠功能（b134）。對(duì)腦癱患兒的整體精神評(píng)估可以認(rèn)識(shí)到患兒整體精神狀態(tài)、體質(zhì)、性格特征等，為臨床確定個(gè)體化治療措施提供參考。目前涉及b110、b117、b114、b122、b130的評(píng)估主要側(cè)重于臨床判斷，尚無具體評(píng)估量表。睡眠功能（b134）評(píng)估涉及睡眠量、睡眠開始、睡眠維持、睡眠質(zhì)量、睡眠周期，常用方法為多導(dǎo)睡眠腦電監(jiān)測(cè)及兒童睡眠習(xí)慣問卷（CSHQ）[5];腦癱兒童氣質(zhì)、人格功能（b126）評(píng)定常用艾森克個(gè)性問卷[6]、Carey兒童氣質(zhì)量表[7]。

（2）特殊精神功能評(píng)估 ?特殊精神功能包括注意力功能（b140）、記憶功能（b144）、心理運(yùn)動(dòng)功能（b147）、情感功能（b152）、知覺功能（b156）、高水平認(rèn)知功能（b164）、語言精神功能（b167）、計(jì)算功能（b172）、序列復(fù)雜動(dòng)作精神功能（b176）、自身體驗(yàn)和時(shí)間體驗(yàn)功能（b180）、其他特指或未特指的特殊精神功能（b189）、其他特指的精神功能（198）、精神功能，未特指（b199）。記憶功能的評(píng)定在臨床中應(yīng)用廣泛，主要評(píng)定患者登錄和貯存信息并在需要時(shí)檢索信息的特殊精神功能。包括短時(shí)和長時(shí)記憶、瞬時(shí)、近期和遠(yuǎn)期記憶功能;記憶跨度;記憶檢索;記憶;用于回憶和學(xué)習(xí)的功能，如命名性、選擇性和分離性遺忘癥[8]。

2.2 言語功能評(píng)估

言語障礙可表現(xiàn)在發(fā)音、言語連接、言語流暢及言語速度及詞義表達(dá)等方面。涉及發(fā)聲和產(chǎn)生語音的功能。

（1）發(fā)聲功能評(píng)估 ? 由空氣通過喉產(chǎn)生各種聲音的功能。發(fā)音功能 （b310），包括 發(fā)聲和音質(zhì)功能;發(fā)音、聲調(diào)、響度和其他音質(zhì)功能;如失聲、發(fā)聲困難、聲嘶、鼻音過重、鼻音過輕的損傷。

（2）產(chǎn)生語音功能評(píng)估 ? 是指口語交流的機(jī)械部分。通常指口語。其形成主要是由肺部噴氣，經(jīng)氣管進(jìn)入生到，通過呼吸、發(fā)聲共振、構(gòu)音、及韻律產(chǎn)生聲音，實(shí)現(xiàn)交流的運(yùn)動(dòng)過程。包括喉、聲帶、咽、舌、軟腭、硬腭、牙和唇。構(gòu)音功能（b320）、言語的流暢和節(jié)奏功能（b330）、替代性發(fā)聲功能（b340）、其他特指的發(fā)聲和言語功能（b398）、發(fā)聲和言語功能 ，未特指（b399）。腦卒中患者在臨床常用的言語語言障礙篩選為Halstead-Wepman 失語癥篩選測(cè)驗(yàn)[9]、標(biāo)記測(cè)驗(yàn)、 語言功能障礙的觀察內(nèi)容：聽、說、讀、寫、相關(guān)內(nèi)容。

2.3 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

包括肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌張力、感覺功能步態(tài)、平衡功能的評(píng)定。分類包括運(yùn)動(dòng)反射功能（b750）、不隨意運(yùn)動(dòng)功能（b765）、隨意運(yùn)動(dòng)控制功能（b760）、步態(tài)功能（b770）、與肌肉和運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)的感覺（b780）、其他特指或未特指的運(yùn)動(dòng)功能（b789）其他特指的神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的功能（b798）、神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的功能，未特指（b799）。臨床偏癱患者常用評(píng)定為：徒手肌力檢查（MMT）、肌張力評(píng)定（改良Ashworth量表）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定（ROM）、平衡評(píng)定（Fugl-Meyer平衡反應(yīng)測(cè)試中[10]、Berg平衡量表測(cè)試）、步態(tài)分析評(píng)定（Wisconsin步態(tài)量表，Tinetti步態(tài)量表）、協(xié)調(diào)能力評(píng)定（指鼻試驗(yàn)、指-指試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)）。平衡功能類各量表均涉及“b755不隨意運(yùn)動(dòng)功能”、“b760隨意運(yùn)動(dòng)控制功能”、“d410改變身體的基本姿勢(shì)”和“d415保持一種身體姿態(tài)”。步態(tài)分析類量表主要涉及“b7神經(jīng)、肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的功能”。

3 活動(dòng)參與

活動(dòng)是由個(gè)體執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)或行動(dòng)，參與是投入到一種生活情景中。有9個(gè)活動(dòng)表現(xiàn)，分別為：d1學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí);d2一般任務(wù)與要求;d3交流;d4活動(dòng);d5 自理;d6家庭生活;d7人際交往和聯(lián)系;d8主要生活領(lǐng)域;d9社區(qū)、社會(huì)和公民生活。日常生活活動(dòng)能力類量表中，一種概念集中于“d4活動(dòng)”和“d5自理”;另一種涉及的概念最多，包括“b1精神功能”、“b3發(fā)聲和言語功能”、“d3交流”、“d4活動(dòng)”、“d5自理”、“d7人際交往和人際關(guān)系”和“d9社區(qū)、社會(huì)和公民生活”;FAI主要涉及“d4活動(dòng)”、“d6家庭生活”、“d7人際交往和人際關(guān)系”、“d8主要生活領(lǐng)域”和“d9社區(qū)、社會(huì)和公民生活”。生活質(zhì)量類量表中[11]，SF不涉及“b3發(fā)聲和言語功能”和“d3交流”的內(nèi)容。SSQOL則涉及相關(guān)內(nèi)容。提示這兩個(gè)測(cè)量工具測(cè)量的功能障礙內(nèi)容有明顯不同，應(yīng)根據(jù)患者是否存在發(fā)聲和構(gòu)音障礙選擇不同的測(cè)量量表。偏癱患者在臨床上普遍常用日常生活能力（ADL）進(jìn)行評(píng)估。

4 環(huán)境因素

環(huán)境因素是指構(gòu)成個(gè)體生活背景的外部或外在世界的所有方面，并對(duì)個(gè)體的功能發(fā)生影響。值得注意的是，環(huán)境因素與身體功能和結(jié)構(gòu)以及活動(dòng)和參與的構(gòu)成成份之間有交互作用。對(duì)于每種構(gòu)成成份而言，交互作用的性質(zhì)和范圍可以通過未來的科學(xué)研究加以說明。

在一些情況下，環(huán)境因素的不同情況可以用一個(gè)術(shù)語加以概括，如貧困、發(fā)展、農(nóng)村和城市居住或社會(huì)資本等等。

4.1 用品和技術(shù)評(píng)估

分類法將輔助產(chǎn)品和技術(shù)被定義為范圍更小的為改善殘疾人功能的任何適應(yīng)性或?qū)ｉT設(shè)計(jì)的用品、工具、設(shè)備或技術(shù)。如個(gè)人日常生活用的用品和技術(shù)（e115）、個(gè)人室內(nèi)外移動(dòng)和運(yùn)輸用的用品和技術(shù)（e120）、通信用的用品和技術(shù)（e125）、教育用的用品和技術(shù)（e130）、就業(yè)用的用品和技術(shù)（e135）、資產(chǎn)（e165）。

4.2 自然環(huán)境和對(duì)環(huán)境的人為改變?cè)u(píng)估

涉及自然或物理環(huán)境中有生命和無生命的因素以及被人為改變的環(huán)境成份以及處于該環(huán)境中的人口特征[12]。如自然地理（e210）、人口（e215）、自然事件（e230）、自然環(huán)境和對(duì)環(huán)境的人為改變，未特指（e299）。

本論文的目的不是推薦應(yīng)該使用哪種評(píng)定工具，這取決于需要解決的問題。而是借助ICF分類體系，多維度選擇康復(fù)評(píng)定工具，以助于選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)量工具，并使腦卒中患者的康復(fù)評(píng)定更加完善。

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