重度二氧化碳潴留的COPD病人的護理

湯衛(wèi)蘭，徐 曼

（江蘇省興化市中醫(yī)院，江蘇 興化 225700）

COPD是由于慢性支氣管炎導(dǎo)致肺氣腫長期反復(fù)發(fā)作，具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病[1]。主要累及肺臟，亦可引起肺外不良反應(yīng)。在中國居死亡原因第三位，農(nóng)村死因首位。引起肺功能進行性減退，嚴重影響病人的勞動力和生活質(zhì)量，從而造成巨大的社會經(jīng)濟負擔[2]。其臨床特點為反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難逐漸加重，嚴重的痰液阻塞可危及患者生命。因此有效的清除呼吸道分泌物，最大限度保持呼吸道通暢，促進二氧化碳排出是治療COPD的關(guān)鍵。我科對收入的28例重度二氧化碳潴留的COPD患者采取的護理手段進行排痰及CO2的排出并進行護理效果觀察，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下:

1 臨床資料

1.1 研究對象

選擇2014年01月～2017年12月收治的28例PaCO2≥80mmHg的COPD老年患者，其中PaCO280～105mmHg20例，PaCO2＞115mmHg8例(勸阻無效，患者家屬拒絕氣管插管)，并發(fā)肺性腦病28例。年齡63～87歲，平均年齡72歲，住ICU時間1～12天，男17例，女11例；所有患者均有咳嗽、咳痰、喘息、痰多、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南的診斷標準[3]。

1.2 護理方法

1.2.1 清理呼吸道，保持呼吸道通暢 （1）床頭抬高30～45°，30～120分鐘協(xié)助患者翻身拍背，由下而上，從外到內(nèi)沿支氣管走向拍背，震動痰液。協(xié)助神志清楚尚能配合的病人采取半坐位，指導(dǎo)病人先行5～6次深呼吸后，于吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳痰數(shù)次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽，將痰排出。講解痰液留在肺內(nèi)的危害，鼓勵病人主動咳嗽。（2）對于無力咳嗽或不配合咳痰的患者予以吸引器吸引，刺激病人嗆咳反射，將痰液咳至大氣管內(nèi)吸出。以壓舌板包裹紗布墊于齒間，吸痰壓力150∽200mmHg，每次吸痰時15s，痰多者間隔2分鐘再次吸引，同時輔以端坐、拍背。吸痰過程中嚴密觀察SPO2、R、HR變化。（3）保持室內(nèi)空氣新鮮，給予空氣濕化器濕潤空氣，鼓勵神志清楚的病人多飲水，多食水果，以利痰液排出。保暖，避免受涼。

1.2.2 氧療護理 COPD的病人病程長，對二氧化碳潴留長期耐受，呼吸的維持主要靠缺氧對外周化學(xué)感受器的刺激。根據(jù)血氣分析結(jié)果對PaCO2＞50mmHg的COPD患者給予低流量吸氧1～4升/分，必要時給予文丘里面罩或儲氧面罩給氧，維持SPO288～93%，一旦SPO2升至94%以上即給予調(diào)低氧流量，更換吸氧器具，密切觀察，及時調(diào)整，維持病人的輕度缺氧狀態(tài)。

1.2.3 病情觀察 觀察咳嗽、咳痰及呼吸困難的程度，痰液量、性狀、粘稠度，SPO2、生命體征、尿量，監(jiān)測動脈血氣分析和水電解、酸堿平衡情況。每班進行肺部聽診呼吸音是否對稱，是否有濕羅音，對濕羅音明顯的肺葉增加拍背，促進痰液排出；有哮鳴音及時遵醫(yī)囑給予解痙化痰藥物靜滴；霧化吸入后及時鼓勵、指導(dǎo)病人正確咳嗽、咳痰；觀察藥物不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)情緒反常、行為錯亂、性格改變、睡眠紊亂等情況，要高度警惕肺性腦病的發(fā)生，及時通知醫(yī)生。

1.2.4 用藥護理 遵醫(yī)囑積極控制感染，改善通氣?；颊叻磸?fù)發(fā)病，長期應(yīng)用抗生素，容易耐藥。使用抗生素前及時留取痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)標本，結(jié)果出來之前醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗以化痰、解痙藥物霧化吸入，解痙、平喘、化痰、消炎、護胃藥物靜滴。觀察藥物不良反應(yīng)，加強口腔護理，防止二重感染。

1.2.5 指導(dǎo)正確縮唇呼吸 在疾病恢復(fù)期進行，病人神志清楚，配合護理即可進行，延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷，促進二氧化碳排出，吸呼比1:2或1:3[4]， 以能使距口唇20～40cm處、與口唇等高水平的懸掛紙條吹動為宜，每天4～6次，每次重復(fù)10～20次。講解縮唇呼吸的重要性，告知二氧化碳排出對疾病恢復(fù)的影響，鼓勵病人主動進行縮唇呼吸鍛煉。

1.2.6 心理護理 患者長期患病、社會活動少、ICU病房無家屬陪護、醫(yī)療費用等因素失去自信，缺乏治療的信心，形成焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，部分病人不配合治療。幫助病人樹立信心，與病人及家屬共同制定和實施康復(fù)計劃，主動咳嗽咳痰，減輕癥狀，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.7 飲食指導(dǎo) COPD患者胃腸道長期缺氧，胃腸道粘膜充血、水腫，消化功能減退，容易營養(yǎng)不良。鼓勵進食高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維、易消化之品，多食蔬菜水果，多飲水，量力進行鍛煉，增強機體抵抗力。

1.2.8 預(yù)防并發(fā)癥 預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病。

1.2.9 家庭氧療指導(dǎo) 每天吸氧10～15小時，流量1～2升/分，注意用氧安全，保暖，排痰，保持室內(nèi)空氣流通。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采取SPSS11.0軟件分析，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)積極治療配合精心護理后，效果最明顯者30分鐘神志轉(zhuǎn)清，言語條理清晰，協(xié)助經(jīng)口進食。8例治療緩解直接出院，18例好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)普通病房， 2例呼吸衰竭糾正后，1例無尿死于急性腎衰，1例死于急性心衰，未有患者死于低氧血癥或窒息，護理滿意度96%。

護理前，本組患者的PaCO2（100.0±5.73）mmHg，經(jīng)護理后，PaCO2（54.22±5.05）顯著低于護理前，比較差異顯著，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1

表1 治療前后PaCO2改善情況比較（±s）

表1 治療前后PaCO2改善情況比較（±s）

時間 PaCO2（mmHg）護理前（n=18） 100.0±5.73護理后（n=18） 54.22±5.05 t 6.778 P＜0.05

3 體 會

COPD病人痰液排不出，二氧化碳潴留，再好的抗生素治療后效果差，恢復(fù)慢，易并發(fā)肺性腦病后病人呼吸抑制，更加無法將細支氣管內(nèi)痰液咳至大氣道。而COPD患者氣管插管接呼吸機后，容易脫機難，拔管難，二次插管率高，時間長的病例氣管切開率高，即使病人好轉(zhuǎn)出院家屬帶回護理難度高，往往滯留于醫(yī)院，并發(fā)食管氣管瘺率高，病人需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)，增加醫(yī)療資源浪費，增加家屬醫(yī)療費用，明顯降低病人生存質(zhì)量。而無創(chuàng)的純護理手法護理工作量大、繁瑣，但病人恢復(fù)好，后遺癥少，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)普通病房家屬易于護理，病人及家屬滿意率高，節(jié)省較多醫(yī)療費用。故護理手段排痰顯得尤為重要。