快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

郭筱旖，趙 柏*，毛 平

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科，江蘇 徐州 221002）

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是以循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)為基礎(chǔ)，通過醫(yī)療和護(hù)理的干預(yù)措施以減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。FTS包括術(shù)前充分宣教、減少術(shù)前禁食、合理的圍術(shù)期疼痛、注意術(shù)中保暖、減少水鈉潴留、提前拔管和早期下床活動(dòng)等【1-2】。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）是一項(xiàng)技術(shù)要求高的手術(shù)，該手術(shù)涉及多個(gè)臟器，毗鄰多個(gè)重要血管，三重消化道重建，操作難度極大[3]。由于手術(shù)的復(fù)雜性，患者治療的效果往往沒有預(yù)期滿意，因此減輕手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，加快患者的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥有著重大的臨床意義。本科室開展FTS圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)擇期行LPD的患者進(jìn)行研究，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年12月，在我院擇期行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的患者80例，所有手術(shù)均順利完成，無術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。其中胰腺癌15例，膽管癌24例，十二指腸癌16例，壺腹癌22例，非癌性病變3例。根據(jù)護(hù)理方式的不同，分為觀察組和對(duì)照組，觀察組40例，年齡45歲～76歲，平均年齡（58.2±5.8）歲，男女比例22:18；對(duì)照組40例，年齡46歲～78歲，平均年齡（59.4±5.6）歲，男女比例24:16。兩組患者在年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次臨床研究通過我院倫理委員會(huì)審批，獲得患者及家屬同意。

1.2 方法

對(duì)照組 圍手術(shù)期接受常規(guī)護(hù)理。手術(shù)前給予常規(guī)健康教育，包括：術(shù)前晚給予恒康正清沖服或灌腸Prn；術(shù)前禁食12h，禁飲4h；手術(shù)當(dāng)日留置胃管及導(dǎo)尿管；不強(qiáng)調(diào)術(shù)中的保溫，不嚴(yán)格控制術(shù)中的輸液量及速度；根據(jù)患者的需要，術(shù)后使用自控式鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后根據(jù)患者胃腸道恢復(fù)情況及引流液狀況，拔除胃管及其他引流管，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到普通飲食；患者根據(jù)個(gè)人意愿自行術(shù)后活動(dòng)。

觀察組 在進(jìn)行LPD圍手術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)采取快速康復(fù)外科理念護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理護(hù)理。床位護(hù)士從入院起耐心對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境，根據(jù)患者自身特點(diǎn)個(gè)性化宣教。向患者講解疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)，介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。針對(duì)LPD制作圖文并茂的手冊(cè)，將手術(shù)成功的患者拉入微信群，交流經(jīng)驗(yàn)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.1.2 改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。護(hù)士仔細(xì)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)和飲食狀況，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)的支持優(yōu)先選擇經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予患者高蛋白，高熱量，高維生素，低脂易消化的少渣飲食，糖尿病患者控制卡路里的攝入，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，必要時(shí)使用白蛋白和全血?；加悬S疸者，靜脈注射維生素K，積極糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂。

1.2.1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備。取消常規(guī)機(jī)械灌腸，患者術(shù)前16：00口服恒康正清2盒清潔腸道，術(shù)前2h口服溫鹽水500ml。患者禁食6h、禁飲2h，避免長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲，增加術(shù)后惡心嘔吐的幾率。

1.2.1.4 氣道護(hù)理。監(jiān)督患者術(shù)前戒煙戒酒4周，至少2周以上；指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，保持呼吸道通暢。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，減輕氣道炎癥。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

1.2.2.1 術(shù)中保溫。提高患者的舒適感，手術(shù)室采用層流通風(fēng)控制，控制溫度24～26℃，相對(duì)濕度40%～60%。使用保溫毯維持患者中心體溫＞36℃，根據(jù)情況加熱腹腔沖洗液及皮膚消毒液，輸液時(shí)可采用加熱裝置等。

1.2.2.2 液體管理。由于LPD手術(shù)難度大，時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中應(yīng)用“目標(biāo)導(dǎo)向性輸液”，保持尿量＞0.5ml/（kg·h），合理控制輸液量，減少水、鈉潴留，避免容量不足或超負(fù)荷。

1.2.3 術(shù)后

1.2.3.1 疼痛護(hù)理。術(shù)后評(píng)估患者疼痛的程度，采取有效的鎮(zhèn)痛措施，包括教會(huì)患者使用自控式鎮(zhèn)痛泵，盡量使用非阿片類的非甾體類消炎藥，協(xié)助患者取舒適地臥位，妥善固定引流管，使用腹帶減輕傷口張力等，目標(biāo)使患者疼痛評(píng)分＜3分。

1.2.3.2 導(dǎo)管護(hù)理及活動(dòng)指導(dǎo)。不留置胃腸減壓管，術(shù)后第一天拔除導(dǎo)尿管，教會(huì)患者踝泵運(yùn)動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)的方法；協(xié)助患者進(jìn)行床邊活動(dòng)，妥善固定引流管，防止折疊、扭曲、受壓。視患者情況一周內(nèi)拔除腹腔引流管及皮下引流管。根據(jù)Barthel自理能力評(píng)估量表協(xié)助患者下床活動(dòng)，逐步增加患者活動(dòng)量，日活動(dòng)量由60min增加到120min及以上。

1.2.3.3 早期進(jìn)食?；颊咝g(shù)后48h試飲少量溫開水，咀嚼口香糖增加唾液分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。術(shù)后3d胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食，如無腹痛腹脹惡心等不適，逐步過渡至正常飲食，并減少靜脈輸液。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理工作滿意度進(jìn)行比較。護(hù)理工作滿意度調(diào)查表由我院設(shè)計(jì)，該調(diào)查表分為非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)5分、3分、0分，總分＜80分為不滿意，81分～89分為滿意，≥90分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分率（%）表示，采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，計(jì)算統(tǒng)計(jì)量T，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（表1）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較 P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間（d） 術(shù)后首次下床時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 醫(yī)療費(fèi)用（萬元）觀察組 40 2.7±0.5 1.3±0.5 11.2±1.9 7.05±1.2對(duì)照組 40 3.8±1.2 2.5±0.8 15.1±3.5 8.78±1.9

2.2 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較（表2）

表2 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較[例（%）]

3 討 論

快速康復(fù)外科是將麻醉、護(hù)理和外科等學(xué)科的最新研究證據(jù)結(jié)合的一種集成創(chuàng)新理念，F(xiàn)TS能夠減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)器官功能的早期康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短患者的住院時(shí)間[4]。LPD有別于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的要求嚴(yán)格，患者對(duì)于復(fù)雜的大手術(shù)往往有恐懼的心理，所以我們更加注重術(shù)前心理護(hù)理及健康宣教[5]。有研究[6]表明，手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良能夠使并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率上升。我科積極對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，通過腸內(nèi)或靜脈及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)、脫水或電解質(zhì)紊亂等，老年患者甚至有增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[7]。研究中采用口服恒康正清清潔腸道，提高了患者的依從性，效果滿意。術(shù)前2h禁飲，6h禁固體飲食，可減少患者口渴的感覺，減輕患者焦慮情緒，增加患者舒適感并減少術(shù)后胰島素抵抗，有利于胃腸功能的恢復(fù)[8]。術(shù)中采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”，能有效避免血管外容量過負(fù)荷及組織水腫[9]。有研究顯示，不留置胃管可以更好的促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)并不會(huì)增加吻合口瘺的發(fā)生率[10]。研究中患者術(shù)后不常規(guī)放置胃管，同時(shí)術(shù)后第一天拔除導(dǎo)尿管，可減少尿路感染等并發(fā)癥。合理鎮(zhèn)痛能夠減輕患者的術(shù)后應(yīng)激，緩解焦慮，并能促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)、咳嗽排痰、進(jìn)食進(jìn)飲，加快患者康復(fù)進(jìn)程[11]。術(shù)后的早期進(jìn)食可增加患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)胃腸功能的盡早恢復(fù)，增強(qiáng)患者的舒適感和依從性。早期的下床活動(dòng)，可改善患者的肺功能，促進(jìn)患者的血液循環(huán)，降低深靜脈血栓形成的概率。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用方案經(jīng)過一系列合理的處理措施，促進(jìn)了患者的康復(fù)進(jìn)程，縮短患者的住院時(shí)間，給患者帶來良好的預(yù)后。通過對(duì)術(shù)后患者高質(zhì)量的圍手術(shù)期護(hù)理，觀察組患者首次肛門排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，醫(yī)療費(fèi)用下降，護(hù)理工作滿意度明顯提高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。FTS在LPD中應(yīng)用尚處于探索階段，目前國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一的治療護(hù)理工作模式，還需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同學(xué)習(xí)共同探索，在今后的臨床實(shí)踐中不段總結(jié)、優(yōu)化，使FTS更加安全和有效。