生理鹽水低壓推注在實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管造影中的應(yīng)用價(jià)值

王華，余珊珊，孫蕾，賈琬瑩，姜玨，周琦

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，西安 710004)

實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管造影(RT 3D-HyCoSy)可以客觀評(píng)價(jià)輸卵管的形態(tài)和通暢度，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，已逐步廣泛應(yīng)用于臨床[1-4]。然而輸卵管性不孕癥的患者，輸卵管走形多有異常，甚至出現(xiàn)增粗扭曲、成角反折等異?？臻g表現(xiàn)。輸卵管不通暢使子宮輸卵管腔壓力增高是發(fā)生逆流的原因之一[5]，造影劑逆流常常會(huì)導(dǎo)致造影圖像分析困難，尤其是對(duì)異?？臻g形態(tài)的輸卵管難以判斷其實(shí)際走形。本研究擬在造影劑推注前優(yōu)先低壓推注生理鹽水，探討其在實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管造影中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年2月至2017年12月在我院行RT-3D-HyCoSy的不孕癥患者238例，年齡20～47歲，平均年齡(30.4±3.2)歲。隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組為生理鹽水低壓推注后再行子宮輸卵管造影組，對(duì)照組為常規(guī)子宮輸卵管造影組，每組119例患者。實(shí)驗(yàn)組原發(fā)性不孕46例，繼發(fā)性不孕73例，不孕時(shí)間2～10年，平均(3.8±3.3)年；對(duì)照組原發(fā)性不孕51例，繼發(fā)性不孕68例，不孕時(shí)間2～12年，平均(3.9±3.2)年。所有入組患者行RT-3D-HyCoSy前均排除陰道及盆腔急、慢性炎癥以及生殖器官腫瘤等病史。兩組患者在月經(jīng)結(jié)束后3～7 d行TVS RT-3D-HyCoSy，術(shù)前所有患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管造影 采用GE Voluson E8超聲診斷儀，RIC 5-9-D探頭頻率5-9 MHz；超聲造影劑采用聲諾維(SonoVue)，使用前注入5 ml生理鹽水振蕩配制成混懸液，造影時(shí)與生理鹽水混合成20 ml溶液。肌肉注射阿托品0.5 mg，20 min后常規(guī)消毒外陰，宮腔內(nèi)置入12F的子宮通液管，氣囊內(nèi)注入生理鹽水1.5～2 ml，向外輕拉使氣囊堵住宮頸內(nèi)口。造影前陰道探頭常規(guī)探查子宮附件有無(wú)病變以及盆腔有無(wú)積液并記錄。實(shí)驗(yàn)組推注造影劑前先手動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管緩慢勻速推注生理鹽水5～10 ml，觀察生理鹽水在宮腔及輸卵管的分布情況，等到宮腔內(nèi)無(wú)明顯液體積聚時(shí)推注造影劑。對(duì)照組直接低壓推注造影劑，輸卵管造影條件進(jìn)行三維預(yù)掃描，當(dāng)感興趣區(qū)(ROI)位于容積框內(nèi)時(shí)，啟動(dòng)Contrast鍵、4D鍵，觀察造影劑在宮腔及輸卵管的分布情況并動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)造影數(shù)據(jù)，造影結(jié)束后觀察造影劑在卵巢周圍及盆腔的分布情況。

2.圖像分析 造影結(jié)果由1名以上副主任醫(yī)師及1名主治醫(yī)師對(duì)造影圖像進(jìn)行評(píng)估。(1)圖像質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：根據(jù)宮腔及輸卵管圖像是否清晰、連續(xù)性、均勻性及偽像情況分為 3 級(jí)：優(yōu)(I 級(jí))、良(II 級(jí))、差(Ⅲ 級(jí))。Ⅰ級(jí)：宮腔、輸卵管顯示佳，圖像清晰，細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示滿意。Ⅱ級(jí)：宮腔、輸卵管顯示較清晰，細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示略差，基本能診斷。Ⅲ級(jí)：圖像較零亂，輸卵管顯影不清晰，解剖結(jié)構(gòu)顯示不佳，細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示不清，影響診斷。(2)造影劑逆流 造影劑逆流分為子宮肌層逆流、宮旁靜脈逆流及混合逆流[5]。子宮肌層逆流：造影劑出現(xiàn)于子宮肌層，緊鄰宮腔或輸卵管處，局限性或彌漫性分布，呈云霧狀、斑片狀或不規(guī)則團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲；宮旁靜脈叢逆流：造影劑出現(xiàn)于宮腔及輸卵管周圍，呈條狀、網(wǎng)狀、蚯蚓狀向下及周邊延伸，有時(shí)逐步匯合，髂血管內(nèi)可見造影劑。

3.不良反應(yīng) 由于輸卵管造影是一種侵入性的檢查方法，雖然檢查時(shí)間很短，但在檢查過程中仍會(huì)引起患者的不適和疼痛[7]。我們根據(jù)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)及WHO疼痛標(biāo)準(zhǔn)[8]來評(píng)價(jià)患者的不良反應(yīng)：(1) 無(wú)明顯不良反應(yīng)：無(wú)明顯不適；(2) 輕度不良反應(yīng)：下腹部有墜脹感或輕微隱痛，可伴惡心；(3) 中度不良反應(yīng)：痛感明顯但尚能耐受，可伴惡心和嘔吐；(4)重度不良反應(yīng)：嚴(yán)重疼痛，惡心、嘔吐，面色蒼白及出冷汗，脈搏減慢及血壓下降。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及分析處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、圖像質(zhì)量

兩組患者造影圖像質(zhì)量總體等級(jí)分布差異具有顯著性(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組的圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率顯著高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組Ⅲ級(jí)圖像率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(表1，圖1)。

二、造影劑逆流

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生造影劑逆流20例，其中宮旁靜脈叢逆流5例，混合逆流13例，肌層逆流2例；對(duì)照組發(fā)生造影劑逆流34例，其中宮旁靜脈叢逆流7例，混合逆流23例，肌層逆流4例。實(shí)驗(yàn)組造影后逆流發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

三、不良反應(yīng)

兩組患者造影后不良反應(yīng)比較，差異無(wú)顯著性(P<0.05)，兩組患者均未發(fā)生重度不良反應(yīng)(表3)。

表1 兩組患者輸卵管造影圖像質(zhì)量比較 [%(n)]

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

表2 兩組患者造影后逆流情況比較 [%(n)]

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

表3 兩組患者造影后不良反應(yīng)比較 [%(n)]

圖a雙側(cè)輸卵管清晰顯示，走形柔順，造影劑從傘端溢出，雙側(cè)輸卵管通暢，圖像質(zhì)量Ⅰ級(jí)；圖b1生理鹽水在宮腔積聚，右側(cè)輸卵管間質(zhì)部可顯示，圖b2 注入造影劑后右側(cè)輸卵管顯示，傘端膨大，未見造影劑溢出，左側(cè)輸卵管未顯示，雙側(cè)輸卵管不通，圖像質(zhì)量Ⅰ級(jí)；圖c1、c2從不同角度觀察輸卵管，雙側(cè)輸卵管均可顯示，右側(cè)輸卵管末端呈螺旋盤繞畸形，傘端未見造影劑溢出，左側(cè)輸卵管中段反折、扭曲，呈成角畸形，傘端可見造影劑溢出，右側(cè)輸卵管不通，左側(cè)輸卵管通而不暢，圖像質(zhì)量Ⅰ級(jí)；圖d，白色箭頭所示右側(cè)輸卵管周圍可見宮旁靜脈叢逆流，細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示略差，基本能診斷，圖像質(zhì)量Ⅱ級(jí)。圖1 子宮輸卵管造影圖像

討 論

實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管造影是評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的一種有效方法，其能動(dòng)態(tài)清晰地顯示輸卵管的空間立體走形，在判斷輸卵管通暢性方面有著良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[5，9-10]。但是由于聲諾維為血池造影劑，直徑小，易發(fā)生逆流。逆流是指注射造影劑后，造影劑經(jīng)異常途徑進(jìn)入子宮肌層及盆腔淋巴、血管，在宮腔及或輸卵管周圍出現(xiàn)顆粒狀、蚯蚓狀、網(wǎng)格狀影像[11]，造成宮旁靜脈叢或淋巴管顯影，與輸卵管顯影的影像相似[12]，影響了造影圖像質(zhì)量，增加了輸卵管通暢度及形態(tài)功能評(píng)估的難度[13-14]。因此，如何降低造影劑逆流，提高造影圖像質(zhì)量是超聲造影學(xué)者一直在探索解決的問題[3，5]。

輸卵管造影過程中，適度快速推注造影劑可達(dá)到良好的輸卵管顯影效果，但會(huì)導(dǎo)致宮腔內(nèi)壓力迅速上升，增加造影劑逆流風(fēng)險(xiǎn)及患者不適，影響輸卵管圖像觀察與分析。因此造影過程中應(yīng)恰當(dāng)控制注藥速度[15]。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者采用手動(dòng)緩慢低壓推注造影劑，使逆流發(fā)生率下降，但是過慢的推注速度又一定程度影響了造影圖像質(zhì)量[3，16]。

本研究將輸卵管造影患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組為生理鹽水低壓推注后造影組，對(duì)照組為常規(guī)輸卵管造影組。從圖像質(zhì)量、逆流發(fā)生情況及不良反應(yīng)三個(gè)方面進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果顯示，優(yōu)先推注生理鹽水并未增加患者的不良反應(yīng)，卻在一定程度上提高了輸卵管造影的圖像質(zhì)量，同時(shí)降低了逆流率。這可能是由于提前推注的生理鹽水一定程度上疏通了輸卵管，尤其對(duì)一些輸卵管通而不暢及阻塞的患者，低壓推注的生理鹽水使宮腔壓力逐漸上升，緩慢增高的宮腔壓力有助于液體通過輸卵管狹窄的部位，使輸卵管得以疏通。這種方法避免了直接推注造影劑后造影劑在宮腔積聚，宮腔壓力增大造成造影劑逆流先于輸卵管顯影情況的發(fā)生，有利于超聲醫(yī)師對(duì)輸卵管情況的準(zhǔn)確判斷，提高了造影結(jié)果的準(zhǔn)確性。

輸卵管推注阻力高，宮腔內(nèi)造影劑積聚是引起逆流的原因之一。在本組病例中，實(shí)驗(yàn)組有11例對(duì)照組有10例患者造影時(shí)推注阻力大，生理鹽水及造影劑在宮腔內(nèi)不同程度積聚，兩側(cè)宮角出現(xiàn)無(wú)回聲，但并不向雙側(cè)輸卵管流動(dòng)。根據(jù)患者一般情況，實(shí)驗(yàn)組繼續(xù)緩慢推注生理鹽水1～3 ml，可見少量無(wú)回聲液體向輸卵管傘端流動(dòng)，宮腔液體量逐漸減少，停止生理鹽水推注，等待宮腔液體接近消失時(shí)再推注造影劑。造影結(jié)果顯示6例患者輸卵管清晰顯影，無(wú)明顯逆流，3例患者出現(xiàn)混合逆流，2例患者僅有肌層逆流；造影圖像Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí) 1例。對(duì)照組按照常規(guī)推注方式推注造影劑，造影結(jié)果7例患者出現(xiàn)混合逆流，3例宮旁靜脈從逆流；造影圖像Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)5例，對(duì)照組圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良的病例數(shù)量明顯低于實(shí)驗(yàn)組。

綜上所述，在進(jìn)行實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管造影前，優(yōu)先低壓推注生理鹽水，可以在不增加患者不良反應(yīng)的前提下，提高輸卵管造影圖像質(zhì)量，一定程度降低造影劑逆流率，方法簡(jiǎn)單實(shí)用，有一定的臨床推廣價(jià)值。