心梗腦梗外，你聽說過肺梗嗎

虞竹溪

50歲的老徐，當(dāng)會(huì)計(jì)當(dāng)了快三十年，年底了，單位的賬積壓下來，工作任務(wù)繁重，他基本上一坐要坐一整天。近日，老徐突然覺得胸口悶悶的，像有塊大石頭壓著，喘不過氣，老徐的孩子急忙把他帶到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查了胸片、血常規(guī)都沒異常，唯一就是血里的一項(xiàng)指標(biāo)：D-二聚體升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生懷疑是肺栓塞，當(dāng)天將患者轉(zhuǎn)到南京市鼓樓醫(yī)院。經(jīng)過抽血、心電圖、肺動(dòng)脈造影，老徐最終被確診是肺栓塞，多處大塊的栓塞堵住了肺血管的通路，令老徐呼吸困難越來越重，醫(yī)院立刻開啟綠色通道將他送往心導(dǎo)管室進(jìn)行DSA下碎栓、溶栓，企圖讓他的肺血管通暢，可是手術(shù)還沒結(jié)束，老徐突然沒了心跳和呼吸！

重癥醫(yī)學(xué)科顧勤主任得知患者情況，立即組織ECMO應(yīng)急團(tuán)隊(duì)進(jìn)行搶救：消毒、鋪單、穿刺、置管、預(yù)沖管路、ECMO機(jī)器連接和運(yùn)行……一系列的搶救措施后，患者的血液由暗變紅，心跳恢復(fù)，此時(shí)凝重、緊張的氣氛才漸漸緩解。經(jīng)過醫(yī)生和護(hù)士的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，戴著呼吸機(jī)、ECMO機(jī)器、數(shù)個(gè)輸液泵，患者成功地被轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科。

2天后，老徐終于成功蘇醒，一周后，他被撤離了ECMO，拔除了氣管插管，目前仍在進(jìn)一步康復(fù)治療中。

〇 什么是肺栓塞

簡單地說，就是肺動(dòng)脈血管的主干或分支被栓子堵死了，這樣，會(huì)導(dǎo)致循環(huán)功能障礙以及呼吸衰竭。根據(jù)堵塞血管所支配的范圍大小，病情輕重有所不同。大面積的肺栓塞起病急，死亡率高，病情非常兇險(xiǎn)。

〇 肺栓塞為什么這么可怕

肺栓塞是歐美等發(fā)達(dá)國家最常見（沒有之一）的致死性急癥。美國醫(yī)院內(nèi)發(fā)生猝死者中經(jīng)解剖證實(shí)59%為肺栓塞，并且基本被誤診（誤診率高達(dá)70%）。美國估計(jì)肺栓塞的年發(fā)病率為0.1%，據(jù)推測我國肺栓塞發(fā)病率甚至高于美國。肺栓塞總體病死率3.5%～25%不等，當(dāng)伴有休克發(fā)生時(shí)病死率高達(dá)31%～58%。

根據(jù)2005年發(fā)表在《Blood》雜志的一篇流行病學(xué)調(diào)查顯示，美國每年肺栓塞所致的死亡人數(shù)可能超過了心肌梗死與腦中風(fēng)。所以肺栓塞不僅僅只是猝死之王，還可能是死亡之王。

〇 肺栓塞的主要癥狀是什么

多數(shù)患者表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難或者胸痛。也有人表現(xiàn)為咯血、暈厥等。癥狀嚴(yán)重者會(huì)有驚恐、瀕死感、紫紺、低血壓、肢端濕冷等表現(xiàn)。需要注意的是，這些癥狀一般心血管病患者都可能會(huì)有，所以沒有特異性。診斷非常困難，非常容易漏診誤診。

從臨床檢查的角度來看，普通的心電圖、CT，心臟彩超等檢查，對診斷肺栓塞有一定幫助，但無法確診。如果懷疑有這方面的可能性，還需要做肺動(dòng)脈血管造影。

〇 致命的栓子是如何形成的

血栓是最常見的肺栓子。70%～95%的血栓是深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支的。其他栓子包括脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等。

因此，高齡、久坐或長期臥床、惡性腫瘤、下肢靜脈栓塞者是肺栓塞的高危人群。

肺栓塞的患者如果不經(jīng)治療，大約三分之一會(huì)猝死。所以一旦有了肺栓塞的癥狀，例如呼吸困難、胸部疼痛、咯血，就屬于緊急狀況，應(yīng)該及時(shí)接受診斷、治療。治療的方法通常是服用抗凝血藥物，它們能防止栓塞變大或長出新的栓塞，并不能溶解已有的栓塞，不過人體會(huì)自己慢慢地部分消除栓塞。如果栓塞很大，或者有致命的危險(xiǎn)，還要使用溶栓藥物，迅速把栓塞溶解掉，但溶栓藥物副作用很大，會(huì)導(dǎo)致出血，一般不使用。

〇 為什么會(huì)發(fā)生肺栓塞

肺栓塞這么可怕，是什么因素導(dǎo)致的呢？有三大要素。第一要素是血液流動(dòng)速度發(fā)生了改變，例如因?yàn)樽鍪中g(shù)或生病長期臥床，長期伏案工作或者長時(shí)間乘坐飛機(jī)、汽車，腿部長時(shí)間不活動(dòng)，導(dǎo)致靜脈血不流動(dòng)了，就容易形成栓塞。文章開頭那位做財(cái)務(wù)工作的徐先生就是如此。第二要素是血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，例如血管受到創(chuàng)傷或發(fā)炎。第三要素是血液成分發(fā)生了改變，變得容易凝固，吸煙、癌癥、懷孕、肥胖、服用某些藥物都可能導(dǎo)致血液成分發(fā)生改變。

要預(yù)防肺栓塞，就要學(xué)會(huì)避免這些引起腿部靜脈栓塞的因素，戒煙、減肥、經(jīng)常鍛煉、避免長時(shí)間臥床或靜坐。長途旅行乘坐飛機(jī)，要經(jīng)常走動(dòng)，不能走動(dòng)的話，也要盡量活動(dòng)腳踝。開車一兩個(gè)小時(shí)就應(yīng)該下車活動(dòng)一下。做完手術(shù)或者生病也不要一直在床上躺著，實(shí)在不能下床活動(dòng)也要把腳墊高十厘米左右。

〇 什么是ECPR

患者心跳停止是搶救中最危急的狀態(tài)，這意味著患者全身血液循環(huán)中斷，必須立刻開始心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR），但是傳統(tǒng)CPR搶救成功率僅有7%。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，采用體外心肺支持系統(tǒng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)（ECPR），能使搶救成功率大大提高。據(jù)全球體外生命支持組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，采用體外生命支持技術(shù)可使小兒搶救成功率提高至41%，成人搶救成功率提高至29%。開展ECPR必須擁有高水平的體外生命支持團(tuán)隊(duì)和嚴(yán)密精細(xì)的管理制度。

大家熟知的葉克膜（葉先生）學(xué)名叫體外膜肺氧合（ECMO），即是體外生命支持的一種方法，把它用于心肺復(fù)蘇就是輔助體外心肺復(fù)蘇術(shù)（ECPR），ECPR大大提高了心肺復(fù)蘇的搶救成功率，它代表了一個(gè)國家、地區(qū)和醫(yī)院對危急重癥患者的救治水平。

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