腰大池引流聯(lián)合萬古霉素鞘內(nèi)注射治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染臨床研究*

胡 曉，李 陳，周 楊，王振宇，劉坤明

（貴州省銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300）

高血壓腦出血為高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥，國內(nèi)通常采取降低顱內(nèi)壓、應(yīng)用抗菌藥物等對癥治療，但效果不佳，病死率極高[1]。同時(shí)，由于該病患者年齡偏大，體質(zhì)較弱，多合并其他慢性疾病，且術(shù)后昏迷時(shí)間長，易發(fā)生顱內(nèi)感染，致殘率、病死率極高，嚴(yán)重影響預(yù)后[2]。因此，積極控制顱內(nèi)壓、減少出血及有效控制術(shù)后顱內(nèi)感染是治療該病的關(guān)鍵。腰大池持續(xù)引流術(shù)具有降低顱內(nèi)壓、引流腦脊液等作用[3]。萬古霉素是臨床治療顱內(nèi)感染的主要藥物[4]。本研究中觀察了腰大池引流聯(lián)合萬古霉素鞘內(nèi)注射治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT確診為高血壓腦出血；具備手術(shù)指征；術(shù)后3～7 d出現(xiàn)不同程度的切口不愈合、頭痛、發(fā)熱、意識狀態(tài)不清晰，有腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)；腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10×106/L，蛋白質(zhì)含量多于2.2 g/L，葡萄糖含量少于1.9 mmol/L，引流管末端或腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，即存在術(shù)后顱內(nèi)感染；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬對研究知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸功能障礙；身體其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017年6月至2018年6月收治的高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）

1.2 方法

患者入院后均予吸氧、開放呼吸道、止血、脫水降壓等搶救措施及維持生命體征平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束后，兩組患者均給予甘露醇注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H51020055，批號為20151123，規(guī)格為每瓶250 mL ∶50 g）200 mL，靜脈滴注，3 次 /日，并將注射用鹽酸萬古霉素（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20033366，批號為20150717，規(guī)格為每支0.5 g）10 mg加入0.9%氯化鈉注射液5 mL中，緩慢鞘內(nèi)注射。研究組患者在此基礎(chǔ)上給予腰大池引流術(shù)（山東正大醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的腰大池引流系統(tǒng)）：患者取左側(cè)屈曲臥位，局部麻醉，取L3～L4或L4～L5間隙進(jìn)行常規(guī)腰穿，穿刺成功后檢測腦脊液壓力，當(dāng)壓力高于 200 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）時(shí)緩慢放出腦脊液，當(dāng)壓力低于200 mmH2O時(shí)即可停止。置入引流管（約4～5 cm），縫合，固定導(dǎo)管，連接三通閥，引流管置雙側(cè)外耳道連線上方10～14 cm處，引流量為200 mL/d，時(shí)間為1～2周。兩組患者均治療15 d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：檢測患者治療前后腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)含量、葡萄糖含量；檢測患者術(shù)前和術(shù)后4 d與7 d的顱內(nèi)壓。采用電話或門診復(fù)查等方式隨訪6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）法[5]評價(jià)預(yù)后，分為恢復(fù)良好（5分），輕度殘疾、可獨(dú)立生活（4分），重度殘疾、日常生活不能自理（3 分），植物生存（2 分），死亡（1 分）。

療效判定[6]：臨床癥狀消失，腦脊液等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，為治愈；臨床癥狀消失，腦脊液等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，為顯效；臨床癥狀、腦脊液等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本好轉(zhuǎn)，為有效；臨床癥狀、腦脊液無變化，甚至加重，為無效。總有效=治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較 [例（%），n=40]

表3 兩組患者顱內(nèi)壓比較（±s，mmH2O，n=40）

表3 兩組患者顱內(nèi)壓比較（±s，mmH2O，n=40）

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05。

組別術(shù)后7 d術(shù)前 術(shù)后4 d對照組研究組t值P值1 8 2.5 7±3 5.8 9*1 5 4.6 1±2 6.4 7*3.9 6 5 0.0 0 0 3 6 2.4 6±3 5.2 8 3 6 5.2 0±3 3.7 1 0.3 5 5 0.7 2 3 2 4 6.0 1±3 9.7 4*1 9 6.2 7±4 3.3 7*5.3 4 8 0.0 0 0

表4 兩組患者GOS評分比較 [例（%），n=40]

表5 兩組患者腦脊液檢查結(jié)果比較（±s，n=40）

表5 兩組患者腦脊液檢查結(jié)果比較（±s，n=40）

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×106/L） 蛋白質(zhì)（g/L） 葡萄糖（mmol/L）組別對照組研究組t值P值治療前25.84±8.98 24.51±7.27 0.728 0.469治療后12.35±2.87*6.89±1.28*10.989 0.000治療前2.67±0.86 2.59±0.92 0.402 0.689治療后1.65±0.40*0.93±0.37*8.357 0.000治療前1.51±0.82 1.58±0.76 0.396 0.693治療后2.56±0.86*3.23±1.05*3.122 0.003

3 討論

高血壓腦出血手術(shù)本身破壞了腦組織和血腦屏障及解剖結(jié)構(gòu)的完整性，導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生[7]。高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為0.2% ～5.0%，且感染控制不佳者病死率可達(dá)20%[8]。目前，常規(guī)的靜脈注射抗菌藥物在病灶區(qū)內(nèi)無法獲得有效的藥物濃度，療效欠佳[9]?，F(xiàn)今臨床通常采用萬古霉素鞘內(nèi)注射治療，但鞘內(nèi)注射對重癥術(shù)后顱內(nèi)感染、腦室內(nèi)感染等患者療效欠佳[10]。腰大池引流術(shù)通過開放腰大池引流管，建立引流沖洗通道，及時(shí)清除腦室、腔內(nèi)的炎性物質(zhì)及病原菌，可避免上述物質(zhì)滯留體內(nèi)引發(fā)繼發(fā)性腦損傷[11]。

本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效顯著優(yōu)于對照組，提示腰大池引流聯(lián)合萬古霉素鞘內(nèi)注射治療可進(jìn)一步提高臨床療效，這與惠軍等[12]的研究結(jié)果基本一致。分析其原因，一方面，萬古霉素是強(qiáng)效抗菌藥物，主要通過抑制病原體細(xì)胞壁合成發(fā)揮藥效，且耐藥現(xiàn)象較少，鞘內(nèi)注射亦可保證病灶內(nèi)藥物濃度[13]；另一方面，腰大池引流術(shù)具有以下優(yōu)勢：傷口較小，操作簡便；留管時(shí)間較長，可及時(shí)清除炎性物質(zhì)及病原菌，避免繼發(fā)性腦損傷；引流袋、引流管密封性佳，可避免二次感染，使臨床療效大大提升[14]。二者起協(xié)同作用。

治療后，兩組患者腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白質(zhì)和葡萄糖含量、顱內(nèi)壓情況均顯著改善，且研究組改善效果更佳。提示聯(lián)合治療可顯著改善術(shù)后感染，其中，顱內(nèi)壓改善主要是由于腰大池引流術(shù)所用引流管直徑較小，可對腦脊液進(jìn)行緩慢引流，有序、平穩(wěn)地降低顱內(nèi)壓，同時(shí)可減少脫水藥物使用量，降低脫水藥物帶來的電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)[15]；腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白質(zhì)和葡萄糖含量改善則是由于聯(lián)合治療可提高蛛網(wǎng)膜下腔間隙的萬古霉素血藥濃度，進(jìn)而直接殺滅致病菌，且不受血腦屏障影響，加之腰大池引流可將腦脊液里的炎性物質(zhì)、病原菌不斷置換到體外，提高了治療效果[16]。研究組GOS評分顯著高于對照組，提示聯(lián)合治療的患者預(yù)后效果更佳，這可能是由于聯(lián)合治療可有效提高顱內(nèi)抗菌藥物血藥濃度，促進(jìn)腦脊液代謝，有效降低顱內(nèi)壓，減少了機(jī)體二次感染的發(fā)生概率，改善了療效及預(yù)后。

綜上所述，腰大池引流聯(lián)合萬古霉素鞘內(nèi)注射治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染療效滿意，可顯著降低顱內(nèi)壓，改善感染情況，提高預(yù)后效果。