吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤法在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的應(yīng)用

朱曉峰，曾麗莉，黃亮亮，唐應(yīng)麒，侯澤宇，曾 峰，李濤浪，程曉明

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 病理科，貴州 遵義 563099)

乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤。在乳腺癌的治療中，手術(shù)治療一直處于中心地位。自1894年Halsted開創(chuàng)乳腺癌根治術(shù)以來，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)一直是浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)處理的一個重要規(guī)范。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，患者常出現(xiàn)上肢疼痛、麻木、淋巴水腫、活動范圍受限等并發(fā)癥[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展。對于乳腺癌的治療，人們的理念從過去的最大的可耐受治療，轉(zhuǎn)變?yōu)樽钚〉挠行е委熂熬珳?zhǔn)治療。

對于乳腺癌手術(shù)中腋窩淋巴結(jié)的處理也在不斷地追求精細(xì)化[2]。前哨淋巴結(jié)被認(rèn)為是最早接受腫瘤區(qū)域內(nèi)淋巴引流和發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的所必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)。按照Cababas的逐步分段擴(kuò)散假說，原發(fā)腫瘤可以按預(yù)測的淋巴管首先轉(zhuǎn)移至前哨淋巴結(jié)，再進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。2009年St.Gallen共識支持除炎性乳腺癌以外的所有臨床腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌作為SLNB的適應(yīng)證[3]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network ，NCCN)發(fā)布的乳腺癌臨床實(shí)踐指南中，前哨淋巴結(jié)活檢代替淋巴結(jié)清掃已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

前哨淋巴結(jié)活檢的關(guān)鍵在于提高檢出率和降低假陰性率。傳統(tǒng)的前哨淋巴結(jié)活檢方式有染料法、核素法、染料聯(lián)合核素法等，但分別存在檢出率較低和放射性污染等問題。近年來以ICG為示蹤劑的熒光法應(yīng)用逐漸增多。關(guān)于亞甲藍(lán)聯(lián)合ICG應(yīng)用也在逐漸推廣。本研究完成了206例早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的回顧性研究，比較亞甲藍(lán)染色法和ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)染色法在前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年9月1日至2017年8月31日收治的原發(fā)性乳腺癌患者206例，入選標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)粗針穿刺或切除活檢診斷為乳腺癌;②查體未觸及明顯腫大的腋窩淋巴結(jié);③無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):①炎性乳腺癌;②臨床已發(fā)現(xiàn)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③造影劑過敏史;④曾接受乳腺區(qū)放療或者相關(guān)化療，既往腋下或側(cè)胸壁手術(shù)史者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 SLNB方法 ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)組分別皮內(nèi)注射1 mL 生理鹽水稀釋成5 mg / mL的ICG(25 mg /支，遼寧丹東醫(yī)創(chuàng)制藥股份有限公司)、皮下注射2 mL亞甲藍(lán)(20 mg/支，江蘇濟(jì)川制藥有限公司)，一般注射4個點(diǎn)。注射部位為乳暈區(qū)。適當(dāng)按摩，2 min后可用脈管系統(tǒng)成像儀(MDM-I型，河北明德生物醫(yī)藥技術(shù)有限公司)的探頭距離目標(biāo)部位8～10 cm處觀測淋巴管引流路徑，可見淋巴管示蹤1條或多條。聯(lián)合組在淋巴管顯影消失的點(diǎn)，或多條淋巴管交匯處向上1～3 cm做皮膚切口，進(jìn)行發(fā)光及藍(lán)染淋巴結(jié)的查找。亞甲藍(lán)組:皮下注射2 mL 的亞甲藍(lán)，然后進(jìn)行乳腺適當(dāng)按摩，5 min后腋皺襞下2 橫指位置平行于腋皺壁處做皮膚切口。切除所有的發(fā)光或藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)，送術(shù)中快速冰凍病理檢查及常規(guī)石蠟病理檢查。SLNs陰性患者不再進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；SLNs 陽性和SLNs 未檢出患者常規(guī)進(jìn)行第一、二組腋窩淋巴結(jié)清掃。檢出率及陽性率等以石蠟切片檢查為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 根據(jù)兩組患者在年齡、月經(jīng)狀況、腫瘤大小、部位、TNM分期、組織學(xué)分級及雌激素受體( estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2,Her-2)狀態(tài)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1入組患者臨床資料

一般情況亞甲藍(lán)組(%)亞甲藍(lán)+熒光雙染組(%)P入組例數(shù)101105年齡48.346.30.73月經(jīng)狀態(tài)絕經(jīng)前43(41.3%)41(39.1%)0.85絕經(jīng)后58(58.7%)64(60.9%)0.52腫瘤部位左側(cè)54(53.4%)56(53.3%)0.86右側(cè)47(46.6%)49(46.7%)0.89腫瘤大小Tis8(7.9%)9(8.5%)0.77T156(55.4%)61(58%)0.63T237(36.7%)35(33.5%)0.81組織學(xué)分級I11(10.9%)10(9.5%)0.89II59(58.4%)63(60%)0.45III31(30.7%)32(30.5%)0.76ER狀態(tài)+55(54.5%)56(53.3%)0.79-46(45.5%)49(46.7%)0.67PR狀態(tài)+37(36.6%)38(36.2%)0.83-64(63.4%)67(63.8%)0.76Her-2狀態(tài)+21(20.8%)25(23.8%)0.64-80(79.2%)80(76.2%)0.73

2.2 兩組患者SLNs檢出率及檢出個數(shù)的比較 聯(lián)合組、亞甲藍(lán)組分別檢出SLNs患者103例( 98%) 、94例( 93%) ，兩組SLNs 檢出率比較(P>0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。聯(lián)合組105例中檢出SLNs平均數(shù)為3.95枚/例；而亞甲藍(lán)組中101例患者SLNs平均為2.23枚/例，P<0.05。兩組之間陽性腋窩淋巴結(jié)出現(xiàn)的比例分別為44.6%和42.9%，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，聯(lián)合組中3枚以上淋巴結(jié)陽性的病例數(shù)為32例，占71.1%，而亞甲藍(lán)組為14例，占31.1%，P<0.05。聯(lián)合組較亞甲藍(lán)組SLNs檢出個數(shù)更多，且檢出的陽性前哨淋巴結(jié)個數(shù)也更多(見表2)。

表2兩組淋巴結(jié)檢出情況

前哨淋巴結(jié)檢出情況亞甲藍(lán)組亞甲藍(lán)+熒光雙染組P前哨淋巴結(jié)檢出率94(93%)103(98%)0.61前哨淋巴結(jié)檢出平均個數(shù)2.23±0.953.95±1.210.003檢出1～2枚前哨淋巴結(jié)例數(shù)68(72.3%)29(28.2%)0.002檢出3枚以上前哨淋巴結(jié)例數(shù)26(27.7%)74(71.8%)0.002前哨淋巴結(jié)陽性例數(shù)45(44.6%)45(42.9%)0.731～2枚前哨淋巴結(jié)陽性31(68.9%)13(28.9%)0.0073枚及以上前哨淋巴結(jié)陽性14(31.1%)32(71.1%)0.006

2.3 前哨淋巴結(jié)活檢陽性術(shù)后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較 前哨淋巴結(jié)理論認(rèn)為前哨淋巴結(jié)能預(yù)測遠(yuǎn)端腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。我們根據(jù)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)分別進(jìn)行分析。我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組較亞甲藍(lán)組前哨淋巴結(jié)活檢陽性患者中出現(xiàn)非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例更高(P<0.05)，而亞甲藍(lán)組中僅前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高于聯(lián)合組(P<0.05，見表3)。

表3前哨淋巴結(jié)活檢陽性患者術(shù)后腋窩淋巴結(jié)石蠟病理檢查結(jié)果

3 討論

在早期乳腺癌的手術(shù)治療中，SLNB是改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要一環(huán)。SLNs的示蹤技術(shù)是SLNB中的關(guān)鍵，直接影響著患者的預(yù)后。目前，應(yīng)用于乳腺癌SLNB 的示蹤方法主要有核素法和染料法等。核素法存在示蹤劑具有放射性，需要相關(guān)的檢測設(shè)備，核素獲得困難，需在SLNB前提前較長時(shí)間注射示蹤劑等不足[4]。染料法具有價(jià)格較低、毒副反應(yīng)較小的優(yōu)點(diǎn)，但切口的選擇有一定的盲目性，創(chuàng)傷較大。故此方法需要術(shù)者通過培訓(xùn)和一定量的手術(shù)積累才能掌握，學(xué)習(xí)曲線較長[5]。目前國內(nèi)進(jìn)行SLNB的普及率尚不高。主要原因就是準(zhǔn)確性較高的核素+染料法不能廣泛應(yīng)用；而染料法需要長時(shí)間的訓(xùn)練及保持一定的手術(shù)量才能保證較高SLNs的檢出率。

ICG是一種無毒的熒光示蹤劑，其具有良好的實(shí)時(shí)顯影示蹤能力和高度的敏感性，無輻射[6]。本文將探討ICG與亞甲藍(lán)聯(lián)用做為示蹤劑在早期乳腺癌SLNB中的應(yīng)用價(jià)值。ICG可進(jìn)行皮內(nèi)及皮下注射，吸收快，以我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為一般在注射后2min ICG便可到達(dá)前哨淋巴結(jié)位置。國外有研究報(bào)道ICG為顯影劑的SLNs檢出率為96.7%～100%[7]。國內(nèi)的一些研究結(jié)果表明，SLNs的檢出率為95.5%～100%[8]。我們的研究結(jié)果證明應(yīng)用ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)的方法為98%，比單用亞甲藍(lán)的SLN檢出率高，雖然二者之間的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

SLNs的檢出數(shù)目對SLNB也非常重要。研究證明，SLNs假陰性率隨SLNs檢出數(shù)量的增加而降低[9-11]。本研究中，聯(lián)合組檢出的SLNs平均為3.95枚，而亞甲藍(lán)組檢出SLNs僅為2.23枚。在前哨淋巴結(jié)陽性的患者中，在聯(lián)合組中陽性SLNs為1、2枚的病例數(shù)為13例，僅占SLNs陽性患者28.9%，而在亞甲藍(lán)組中為31例，占SLNs陽性患者的68.9%。聯(lián)合組中陽性SLNs個數(shù)為3枚以上的病例數(shù)為32例，占SLNs陽性患者的71.1 %，而在亞甲藍(lán)組中為14例，僅占31.1%?？梢奍CG聯(lián)用亞甲藍(lán)示蹤的方法在增加檢出SLNs 數(shù)量的同時(shí)能檢出更多的陽性淋巴結(jié)，有可能降低SLNB假陰性率，改善患者的預(yù)后。同時(shí)，我們對不同數(shù)目的陽性SLNs患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行了分析。檢出1枚或者2枚陽性SLNs的病例中，僅SLNs有癌癥轉(zhuǎn)移的比例高。我們還發(fā)現(xiàn)相對于亞甲藍(lán)組，在聯(lián)合組中SLNs陽性的患者出現(xiàn)非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例更高。我們推斷聯(lián)合組比亞甲藍(lán)組可能能夠更好的預(yù)測遠(yuǎn)端淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，這可能是由于ICG能指導(dǎo)我們更精確的定位前哨淋巴結(jié)，而亞甲藍(lán)組在尋找前哨淋巴結(jié)的過程中存在一定的盲目性。

由于ICG的使用，可以顯影乳腺匯入腋窩的淋巴管。我們在術(shù)中切口認(rèn)為選擇在淋巴管熒光顯影消失處上方2cm左右，一般是在腋窩皺襞和乳房外上緣中間。在開展本項(xiàng)技術(shù)的初期，可以開一層，便用成像儀探測一次。也可先通過亞甲藍(lán)的染色找到層次，再輔以熒光探測。我們認(rèn)為ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)的方法有助于手術(shù)醫(yī)師更直觀準(zhǔn)確的尋找SLNs的位置，降低術(shù)中尋找SLNs的難度。使得手術(shù)醫(yī)師能更快的獲得SLNB的經(jīng)驗(yàn)，降低學(xué)習(xí)曲線。

術(shù)中ICG的外漏，可以導(dǎo)致術(shù)區(qū)大量的熒光干擾。為了防止ICG的外漏，在尋找SLNs的過程中，我們應(yīng)盡量避免切斷淋巴管。在聯(lián)用亞甲藍(lán)后，藍(lán)色染料的指示作用也有助于避免這些情況的發(fā)生。

目前我們的例數(shù)較少，且本次研究為回顧性研究，存在一定局限性。通過本次研究，我們認(rèn)為ICG聯(lián)合亞甲藍(lán)進(jìn)行SLNB示蹤，具有高效、直觀、簡便等優(yōu)點(diǎn)，其示蹤效果明顯優(yōu)于單用亞甲藍(lán)，為早期乳腺癌的SLNB增加了一種新的思路。