骨質疏松癥的病因病機分析

白騰蛟

摘 要：骨質疏松癥是由多種因素引起的疾患。與生理骨量的減少、遺傳、內分泌、免疫、運動、營養(yǎng)等因素有關。本文結合現(xiàn)代方式與臨床疾病研究，整理總結出骨質疏松癥的發(fā)病因素，及可引發(fā)骨質疏松癥的其他疾病，為臨床主要以非藥物治療為主提供理論基礎。

關鍵詞：骨質疏松癥； 生理因素； 疾病因素； 生活方式

一、原發(fā)性骨質疏松癥的病因病機

1、內分泌紊亂

絕經(jīng)后婦女患骨質疏松癥特別常見，其骨量流失的原因主要是卵巢早衰而致雌激素缺乏。骨是雌激素發(fā)揮作用的重要靶器官之一。在成骨細胞、破骨細胞、間葉干細胞和骨細胞中，均有雌激素受體α和β的存在。研究表明，雌激素在維護皮質骨形成、支持成骨細胞、防止骨吸收、抑制破骨細胞形成和刺激破骨細胞凋亡中發(fā)揮了主導多因子的作用。同時，雌激素可通過細胞受體途徑、細胞因子途徑及細胞凋亡途徑發(fā)揮抗骨質疏松作用。隨著體質指數(shù)的增加，骨量減少或骨質疏松的患病率降低，這可能是由于脂肪組織中的雄激素轉化為雌激素的結果。年齡是發(fā)生骨質疏松癥和骨折的一個重要危險因素。

隨著年齡的增長，鈣調節(jié)激素的分泌失調致使骨代謝紊亂，骨形成和骨吸收之間的平衡發(fā)生改變，有利于骨吸收，從而導致骨質流失。研究表明，年齡增大時，男性雄激素的缺乏抑制了成骨細胞的增殖和分化，并增加了破骨細胞的活性，從而引發(fā)骨流失。但是，男性骨密度的降低相對女性比較緩慢。男性在70歲左右骨密度才會明顯下降，骨折機會增加。男性患骨質疏松性骨折比女性少，大概有1 /8 超過50歲的男性發(fā)生骨質疏松性骨折，且只有20%～30%的臀部骨折發(fā)生于男性。性腺功能減退也是發(fā)生骨質疏松癥的重要原因之一。性腺類固醇是骨轉換主要的雌激素調節(jié)者，如果其合成功能降低，則雌激素發(fā)生紊亂，導致骨質流失而引起骨質疏松癥。

2、疾病因素

2.1幼年特發(fā)性骨質疏松癥

幼年特發(fā)性骨質疏松癥是一種非常罕見的原發(fā)性骨質疏松癥。它的確切發(fā)病率和發(fā)病機制尚不清楚，但是有研究描述了其骨形成率低、松質骨體積減小的現(xiàn)象。目前，鈣和維生素 D的供應、二膦酸鹽、氟化物和降鈣素等治療均只得到模棱兩可的效果。

2.2懷孕和哺乳期骨質疏松癥

懷孕和哺乳期骨質疏松癥也是一種罕見疾病，其表現(xiàn)為在懷孕末期和產(chǎn)后發(fā)生脆弱性骨折，最常見的部位是脊椎和髖骨。它的病因和發(fā)病機制也尚不清楚。在懷孕和哺乳期間，因胎兒骨的鈣化而對鈣的需求量增大導致孕婦和產(chǎn)婦體內鈣的平衡值發(fā)生改變。在某些情況下，懷孕期間骨的微結構發(fā)生變化，導致骨密度值降低，這多發(fā)生于初次懷孕者。

3、遺傳因素

骨質疏松癥與遺傳因素關系密切。高通量技術的出現(xiàn)，使對人類基因組中數(shù)以百萬計的DNA 標記進行基因分型及對骨質疏松癥的致病基因和位點的鑒定得以實現(xiàn)。調查顯示，峰值骨量受遺傳控制，與沒有腰椎和髖部骨折史同年齡的女性相比，有此家族史的患者（絕經(jīng)后）的女兒（絕經(jīng)前） 腰椎、股骨頸處的骨密度與其母親的骨密度明顯相關。

二、繼發(fā)性骨質疏松癥的病因病機

1、營養(yǎng)狀況

充足和平衡的營養(yǎng)狀態(tài)與骨骼健康密切相關。慢性缺鐵會引起骨質疏松癥，鐵代謝紊亂的患者骨質疏松癥和骨折的發(fā)生率較高。老年男性鐵蛋白水平與骨密度呈正相關，年齡超過 45歲的女性鐵蛋白水平與骨密度呈負相關，而絕經(jīng)后骨質疏松癥婦女和健康婦女之間鐵蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義。營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)過剩均會影響骨代謝，蛋白質的攝入過多會增加尿鈣的排出。習慣消費乳制品和經(jīng)常大量補充鈣的女性更容易患髖部骨折。研究表明，與只喝少量或不喝牛奶的女性相比，每天喝3杯或3杯以上牛奶的女性患髖骨骨折的風險不但沒有降低，反而有相反的效果——骨折發(fā)生率更高。一項關于鐵水平對成骨細胞活性影響的試驗表明，過量的鐵降低了成骨細胞活性，輕微缺鐵提高了成骨細胞活性，但嚴重低鐵水平抑制骨的生成。

2、心理壓力

壓力是對環(huán)境變化和傷害性刺激的一種心理和生理反應。壓力源于觸發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進腎上腺髓質釋放腎上腺素和去甲腎上腺素。腎上腺素和去甲腎上腺素會升高血液濃度，增加呼吸頻率、心臟跳動和骨骼肌的血液流動。同時，這種長期壓力會使腎上腺皮質醇的分泌增加而促進骨吸收。人在緊張情況下，通常會分泌大量的腎上腺素和腎上腺皮質醇，導致難以入睡，而缺乏睡眠或改變生理生物節(jié)律會影響夜間生長激素的分泌，影響新骨的形成。一項對骨質疏松癥焦慮患者實施心理干預的研究發(fā)現(xiàn)，全程、有效的心理活動干預可促進良好護患關系的形成，緩解患者的焦慮情緒，減輕其在住院治療期間的心理負擔，從而大大促進疾病好轉。流行病學研究表明，抑郁癥是骨質疏松癥的重要危險因素之一，且女性患骨質疏松癥和抑郁癥均比男性普遍，大約是男性的3倍，這可能是因為女性對壓力比較敏感，尤其是抑郁女性對各種壓力有更大的反應。有學者將2327例抑郁癥患者與21141例健康者進行比較發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者顯示出較低的骨密度值和較高的骨吸收指標。也有研究表明，男性骨質疏松癥和抑郁癥之間有密切的聯(lián)系。臨床表明，與沒有抑郁的男性相比，抑郁男性的骨量普遍較低；而與抑郁的女性相比，其骨流失較快。此外有動物實驗表明，長期的心理壓力會導致動物骨量丟失和骨質量下降。

3、峰值骨量

峰值骨量是骨成熟末期達到的最大骨量，是骨最堅硬、骨礦水平最高的時期。青少年峰值骨量的高低對老年時的骨量至關重要，是決定老年期是否發(fā)展為骨質疏松癥的重要因素。高峰值骨量不易患骨質疏松癥。正常成年男性峰值骨量出現(xiàn)在20～29歲。峰值骨量與體質指數(shù)、運動、營養(yǎng)呈顯著正相關，而與月經(jīng)初潮、母系骨折史呈負相關。因此，提高峰值骨量是預防骨質疏松癥的有效途徑。

4、疾病因素

4.1糖尿病

糖尿病是一種由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。持續(xù)高血糖與長期代謝紊亂等可導致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的損害及其功能障礙和衰竭。1型和2型糖尿病與髖部骨折風險的增加有關，并強調了所有糖尿病患者進行骨折預防戰(zhàn)略的必要性。另有研究顯示，糖化血紅蛋白和發(fā)生骨折風險的大小并沒有一個確定的關系。高血糖和骨折風險之間似乎沒有線性關系，骨折危險性并沒有增加。2型糖尿病患者尤其是女性的年齡、糖尿病病程延長、糖化血紅蛋白升高與骨質疏松癥相關。與普通人群相比，糖尿病患者的維生素D普遍不足，這可能是其引發(fā)骨質疏松癥的原因之一

4.2系統(tǒng)性硬化癥

系統(tǒng)性硬化癥是一種不常見的結締組織疾病，其主要特點是過多的膠原蛋白沉積、損傷皮膚和內臟器官、血管病變和免疫系統(tǒng)激活。其發(fā)病率大約為2 /10 萬，在美國達到了25 /10萬。一項關于低骨密度的患病率、低骨密度的風險因素和系統(tǒng)性硬化癥性骨折病死率的回顧性研究提出，患系統(tǒng)性硬化癥的患者骨密度丟失風險很大，當與其他骨質疏松癥危險因素并存時風險更大。到目前為止，還不能透徹地解釋系統(tǒng)性硬化癥對骨細胞的影響。但有些引發(fā)系統(tǒng)性硬化癥的危險因素可能提高患骨質疏松癥的風險。系統(tǒng)性硬化癥的常見并發(fā)癥——甲狀腺功能減退可導致骨密度降低。關于與此相關的骨質疏松癥治療，有研究提出，地諾單抗是一種可替代膦酸鹽的潛在藥物。

4.3肥大細胞增生癥

肥大細胞增生癥又名色素性蕁麻疹。某些成人的肥大細胞病是由于肥大細胞腫瘤性增生所致，而兒童肥大細胞病則為細胞活素引發(fā)的增生。肥大細胞增生癥常局限于皮膚，特別是兒童，也可累及其他器官。但肥大細胞增生癥被認為是繼發(fā)性骨質疏松癥的發(fā)病因素，其病理生理機制可能是多方面，包括增加破骨細胞的活性，對肥大細胞介質的直接影響等。它能使患骨質疏松癥性骨折的風險提高，尤其是在脊椎部位。膦酸鹽作為治療與肥大細胞增生癥相關的骨質疏松癥的一線藥物。