國際版手部疾病國際功能殘疾和健康分類簡要核心組合的信效度研究

林岳卿 黃寶蕓 張偉濤 丘開億 鄧建林 高振林

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東廣州 510440

手在日常生活活動及勞動中容易遭受創(chuàng)傷，在急診創(chuàng)傷病例中，國外手外傷所占比例為15%～28.6%[1-2]，國內(nèi)東南沿海手工業(yè)較發(fā)達(dá)地區(qū)手外傷發(fā)生率高達(dá)53.7%[3]。珠三角地區(qū)手外傷患者中96.4%為工傷患者[4]。與全身創(chuàng)傷相比，雖然手外傷導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的可能性較小，但是大多數(shù)患者遺留有不同程度功能障礙。在臨床研究中，對手部疾病患者的功能評估有很多測評工具，但沒有一個是特別合適的、有針對性的[5]。目前國內(nèi)針對上肢功能障礙的測評工具主要有臂肩手缺 陷 調(diào) 查 表（disabilities of the arm，shoulder and hand questionnaire，DASH）、上肢功能指數(shù)評定量表（upper extremity functional index，UEFI）、上肢功能 量 表（upper extremity functional scale，UEFS）、Green-O'Brien上肢功能臨床評分等[6-8]，但這些測評工具都沒有考慮環(huán)境因素和個人因素。為了建立一種在健康及健康相關(guān)領(lǐng)域能夠通用的手部疾病評估標(biāo)準(zhǔn)，2009年5月WHO在瑞士召開關(guān)于手部疾病ICF核心要素組合研究的共識會議，提出了用于評價(jià)上肢損傷和疾病的ICF理論模型[9]。2011～2012年德國Rudolf和Kus等研究者分別研制了德國版的手部疾病ICF綜合版核心組合和簡明版核心組合[10-12]。綜合版核心分類組合總共117項(xiàng)，其中身體功能27項(xiàng)，身體結(jié)構(gòu)10項(xiàng)，活動和參與38項(xiàng)，環(huán)境因素42項(xiàng)。簡明版核心分類組合共23項(xiàng)，其中身體功能9項(xiàng)，身體結(jié)構(gòu)3項(xiàng)，活動和參與8項(xiàng)，環(huán)境因素3項(xiàng)。Kus等[11-12]的研究表明該綜合版和簡明版ICF核心分類組合在德國的多中心研究中都是有效的測量工具。目前手部疾病核心分類組合只在德國進(jìn)行了信效度考核，其臨床可靠性和有效性國內(nèi)尚無研究報(bào)道。本研究的目的是檢驗(yàn)國際版手部疾病ICF簡要核心組合的信度和效度，為臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究調(diào)查了2016年1～12月在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院住院治療的手損傷患者。參照中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南手外科學(xué)分冊[13]中手外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上沒有精神障礙和認(rèn)知障礙的手損傷、手殘疾、有手功能障礙疾病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定的或者合并有除手問題外的其它重要疾病的患者（比如脊髓損傷、腦卒中、顱腦損傷等）。本研究獲本院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

本研究共調(diào)查300例手外傷患者，平均年齡（37.0±10.4）歲，18～40歲年齡段患者186例（62%），40～65歲年齡段患者114例（38%）。男244例（81.3%），女56例（18.7%）?；颊咂骄≡禾鞌?shù)為61.2d（四分位數(shù)間距為32～76d），94%為漢族人。

1.2 評價(jià)工具

1.2.1 國際版手部疾病ICF簡要核心組合[12]國際版手部疾病ICF簡要核心組合共有23項(xiàng)類目，其中身體結(jié)構(gòu)領(lǐng)域3項(xiàng)，身體功能領(lǐng)域9項(xiàng)，活動和參與領(lǐng)域8項(xiàng)，環(huán)境領(lǐng)域3項(xiàng)。每個類目有5個等級的限定值（0～4），0=沒有損傷/沒有困難（0～4%），1=輕度損傷/輕度困難（5%～24%），2=中度損傷/中度困難（25%～49%），3=重度損傷/重度困難（50%～95%），4=完全損傷/完全困難（96%～100%），8=未特指（缺乏足夠信息），9=不適用，C=合并癥（與手損傷無關(guān)的健康狀況）。環(huán)境因素對功能和殘疾水平的影響可以是積極的或消極的，該領(lǐng)域的類目評分較為特殊，0=無障礙/有利因素，1=輕度障礙因素，2=中度障礙因素，3=重度障礙因素，4=完全障礙因素，+1=輕度有利因素，+2=中度有利因素，+3=重復(fù)有利因素，+4=完全有利因素。研究過程中發(fā)現(xiàn)所有研究對象的類目S120（脊髓及有關(guān)結(jié)構(gòu)）都填的是0（沒有損傷），表示研究對象都沒有脊髓及有關(guān)結(jié)構(gòu)損傷，因此類目S120（脊髓及有關(guān)結(jié)構(gòu)）沒有納入統(tǒng)計(jì)分析。對于類目D6（家庭生活），范圍較大，涉及內(nèi)容較多，經(jīng)征集相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙庖姡狙芯窟x擇D6的下級類目D620（家務(wù)勞動）和D660（幫助別人）代替D6。

1.2.2 上肢功能評定表[6]上肢功能評定表（DASH），也稱臂肩手缺陷調(diào)查表，共有30個類目，第1部分包括23個類目，主要調(diào)查與日常生活相關(guān)的活動，包括生活能力和社會活動能力的受限程度；第2部分包含7個類目，主要調(diào)查上肢不適癥狀及睡眠的影響、患者的自我滿意程度。每個項(xiàng)目有5個等級的分值（1～5），1表示無困難，5表示無法做到。DASH是國內(nèi)外評定上肢功能的常用工具，在本研究中作為效標(biāo)量表。

1.3 方法

根據(jù)患者住院病歷收集性別、年齡、民族、住院天數(shù)等一般資料。研究者根據(jù)ICF核心要素內(nèi)容，將整個核心要素組合分組，患者入院一周后分別讓醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、社會工作者填寫評估患者的功能情況。DASH由患者自評。對最先調(diào)查的30名患者，2周后重測ICF核心組合和DASH。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 重測信度

兩次測量的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.91（P＜0.01），重測信度很好。身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動和參與3個領(lǐng)域的ICC為0.82～0.92（P均＜0.01），重測信度較好，而環(huán)境領(lǐng)域的ICC為0.60（P＜0.01），重測信度一般。

表1 內(nèi)部一致性信度和內(nèi)容效度分析（n=300）

2.2 內(nèi)部一致性信度

ICF簡要核心組合總體的克朗巴赫α系數(shù)（Chronbach's α系數(shù)）為0.833（P＜0.01），內(nèi)部一致性信度較好。身體功能和活動和參與領(lǐng)域的內(nèi)部一致性信度較好（Chronbach's α系數(shù)分別為0.786和0.827），但都低于整個組合要素的信度，主要受類目B760（隨意運(yùn)動控制功能）、B810（皮膚的保護(hù)功能）、D7（人際交往和人際關(guān)系）和D840（工作和就業(yè)）的影響。身體結(jié)構(gòu)和環(huán)境領(lǐng)域的內(nèi)部一致性信度很低，主要受類目S720（肩部的結(jié)構(gòu)）和類目E1（用品和技術(shù)）的影響。結(jié)果詳見表1。

2.3 內(nèi)容效度

ICF簡要核心組合大部分類目評分與領(lǐng)域總分相關(guān)系數(shù)大于0.4，內(nèi)容效度較好。身體結(jié)構(gòu)領(lǐng)域中S720（肩部的結(jié)構(gòu)）、身體功能領(lǐng)域中B152（情緒功能）和B810（皮膚的保護(hù)功能）、活動和參與領(lǐng)域中D7（人際交往和人際關(guān)系）和D840（工作和就業(yè)）、環(huán)境領(lǐng)域中E5（服務(wù)、體制和政策）的相關(guān)系數(shù)較低。結(jié)果詳見表1。

2.4 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度

ICF核心組合簡要版總分與DASH總分的相關(guān)系數(shù)為0.512（P＜0.01），與DASH各領(lǐng)域得分的相關(guān)系數(shù)均大于0.4（P均＜0.05），說明效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好。ICF核心組合中，環(huán)境領(lǐng)域與DASH的相關(guān)性較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果詳見表2。

3 討論

ICF評估中國手部疾病ICF簡要核心組合臨床評估與應(yīng)用尚未普及，其臨床信度與效度在國內(nèi)未見報(bào)道。本研究通過評估國際版手部疾病ICF簡要核心組合和國內(nèi)公認(rèn)量表DASH之間的關(guān)系，目的在于明確國際手部疾病ICF簡要核心組合的信度與效度，為臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

本研究應(yīng)用國際常用的信度和效度檢驗(yàn)方法，對手部疾病ICF簡要核心組合的信度與效度進(jìn)行檢驗(yàn)。對于量表的信度研究常用的方法是重測信度和內(nèi)部一致性信度。一般信度系數(shù)大于0.7為好，信度值越高，代表量表的性能越可靠[14]。本研究發(fā)現(xiàn)ICF簡要核心要素組合有很高的一致性，說明該組合具有很高的穩(wěn)定性和良好的可重復(fù)性。環(huán)境領(lǐng)域的重測信度一般，主要原因是患者入院后我院社會工作者會對其進(jìn)行衛(wèi)生、社會支持、社會保障的服務(wù)、體制和政策等方面內(nèi)容的宣教和輔導(dǎo)，環(huán)境領(lǐng)域中類目E3（支持和相互聯(lián)系）和E5（服務(wù)、體制和政策）的第二次測量評分普遍高于第一次評分。ICF簡要核心組合總體的內(nèi)部一致性信度較好，而身體結(jié)構(gòu)和環(huán)境領(lǐng)域的內(nèi)部一致性信度很低，考慮主要原因有：（1）類目數(shù)量較少，每個領(lǐng)域才2～3個類目；（2）肩部損傷的人比較少；（3）E1（用品和技術(shù)）可能與類目E3（支持和相互聯(lián)系）和E5（服務(wù)、體制和政策）屬于不同領(lǐng)域。

表2 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分析（n=300）

本研究采用內(nèi)容效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度來評價(jià)手部疾病ICF簡要核心組合的效度。研究結(jié)果顯示，大部分類目評分與領(lǐng)域總分相關(guān)系數(shù)大于0.4，說明手部疾病ICF簡要核心組合的內(nèi)容效度較好。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度是指測驗(yàn)分?jǐn)?shù)與作為效標(biāo)的另一獨(dú)立測驗(yàn)結(jié)果之間的一致性程度，一般是用兩組分?jǐn)?shù)的相關(guān)系數(shù)表示[15]。手部疾病ICF簡要核心組合中身體功能和活動與參與領(lǐng)域評分與DASH評分之間存在顯著的相關(guān)性，說明ICF簡要核心組合與DASH存在較高的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。ICF核心要素中身體結(jié)構(gòu)和環(huán)境領(lǐng)域評分與DASH評分相關(guān)性不高，該研究結(jié)果與中國版腦卒中簡明ICF核心要素組合的研究結(jié)果相近[16]，主要原因是效標(biāo)量表DASH中不包括身體結(jié)構(gòu)和環(huán)境領(lǐng)域的內(nèi)容，這也證明了手部疾病ICF核心要素組合能更加全面的評估患者功能。

總之，ICF簡要核心組合的重測信度、內(nèi)部一致性信度、內(nèi)容效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度均顯示國際版手部疾病ICF簡要核心組合是一個可靠可信的手部損傷功能評估的工具。從研究的一般資料分析結(jié)果來看，本研究的人群以男性為主，中青年為主，符合典型的工傷康復(fù)人群特征。由于本研究選擇的研究對象是病種較單一的工傷住院患者，因此，脊髓及有關(guān)結(jié)構(gòu)、人際交往和人際關(guān)系、工作和就業(yè)等類目的評分會受到一定影響。在研究過程中發(fā)現(xiàn)，類目B760（隨意運(yùn)動控制功能）、B810（皮膚的保護(hù)功能）、D7（人際交往和人際關(guān)系）和D840（工作和就業(yè)）的內(nèi)部一致性信度和內(nèi)容效度較低，可能這些ICF核心要素內(nèi)容存在文化適應(yīng)性問題，個別類目內(nèi)容需做適當(dāng)調(diào)整以進(jìn)一步提高效度。另外，國內(nèi)針對受傷人群開展就業(yè)前職業(yè)培訓(xùn)和工作準(zhǔn)備相關(guān)培訓(xùn)的很少，類目D840（工作和就業(yè)）可能不適合國內(nèi)手部疾病功能的評估。由于入選對象的局限性，本研究無法評價(jià)類目S120（脊髓及有關(guān)結(jié)構(gòu)）的信效度。擴(kuò)大研究人群、部分手部疾病ICF簡要核心要素內(nèi)容的調(diào)整及部分類目的精簡等內(nèi)容有待下一步研究。