醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)病例預(yù)警策略的評價(jià)研究

姚 希，賈建俠，趙艷春，任軍紅，趙秀莉，胡美華，張 然，彭雪兒，李六億

(北京大學(xué)第一醫(yī)院感控處，北京 100034)

醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的一項(xiàng)關(guān)鍵措施，通過監(jiān)測可以了解醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律，防控的重點(diǎn)，以及評價(jià)防控措施的效果[1-2]。醫(yī)院感染病例的識別與診斷是醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測的基礎(chǔ)。近年來，隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的構(gòu)建與逐步完善，信息技術(shù)也開始應(yīng)用到醫(yī)院感染監(jiān)測中。利用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)(以下簡稱院感系統(tǒng))自動(dòng)篩查和智能判斷醫(yī)院感染病例成為提高醫(yī)院感染監(jiān)測效率，減少醫(yī)院感染漏報(bào)的重要技術(shù)手段[3]。評價(jià)院感系統(tǒng)對醫(yī)院感染病例預(yù)警的能力以及其準(zhǔn)確性，再依據(jù)評價(jià)結(jié)果針對性調(diào)整預(yù)警策略，可以提高院感系統(tǒng)的病例識別能力，是提高該系統(tǒng)預(yù)警準(zhǔn)確性和效率的重要方法[4]。國內(nèi)此類研究較少，本文對某三級甲等綜合醫(yī)院進(jìn)行了預(yù)警策略評價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年北京市某三級甲等綜合醫(yī)院住院時(shí)間≥48 h的患者。調(diào)查內(nèi)容為院感系統(tǒng)2017年產(chǎn)生的醫(yī)院感染預(yù)警信息及人工判斷情況。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)院感染監(jiān)測方法 借助院感系統(tǒng)對全院入院時(shí)間≥48 h的患者進(jìn)行前瞻性監(jiān)測。具體監(jiān)測方法如下：(1)院感系統(tǒng)自動(dòng)識別醫(yī)院感染預(yù)警病例，由臨床醫(yī)生與醫(yī)院感染管理專職人員對預(yù)警病例雙處理，確認(rèn)醫(yī)院感染和社區(qū)感染。(2)臨床醫(yī)生主動(dòng)上報(bào)醫(yī)院感染病例，主動(dòng)上報(bào)病例由臨床醫(yī)生在院感系統(tǒng)中上報(bào)，醫(yī)院感染管理專職人員核實(shí)并確認(rèn)。(3)通過醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，包括新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、外科重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房、老年重癥監(jiān)護(hù)病房的目標(biāo)性監(jiān)測和開腹子宮切除術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、乳房切除術(shù)、開腹結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測；目標(biāo)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染病例，由醫(yī)院感染管理專職人員在院感系統(tǒng)中添加并確認(rèn)。(4)通過出院病例病案首頁查詢醫(yī)院感染漏報(bào)病例。發(fā)現(xiàn)的漏報(bào)病例由醫(yī)院感染管理專職人員在院感系統(tǒng)中添加并確認(rèn)。

1.2.2 醫(yī)院感染病例診斷 依據(jù)2001年原衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]進(jìn)行診斷。

1.2.3 實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)病例預(yù)警策略 使用杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)(12．7．6．0)對醫(yī)院感染病例進(jìn)行預(yù)警，系統(tǒng)綜合了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)、電子病歷管理系統(tǒng)、移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)等，從患者入院到出院進(jìn)行全過程監(jiān)測，并通過以下診斷策略預(yù)警疑似醫(yī)院感染病例：(1)病原菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，包括血、尿、糞便、痰、傷口分泌物等標(biāo)本的微生物培養(yǎng)陽性結(jié)果；(2)抗菌藥物使用升級，包括抗菌藥物種類的增加和抗菌藥物級別上升；(3)常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢測中感染相關(guān)指標(biāo)異常，包括血、尿、糞便、腦脊液、胸腔積液、腹腔積液常規(guī)中的白細(xì)胞異常；(4)非特異性的感染相關(guān)指標(biāo)，包括降鈣素原和 C 反應(yīng)蛋白升高；(5)感染癥狀，包括連續(xù)發(fā)熱3 d及以上。

1.2.4 預(yù)警策略評價(jià)方法與統(tǒng)計(jì)分析 從院感系統(tǒng)中導(dǎo)出相關(guān)數(shù)據(jù)，用Excel 2010進(jìn)行整理與分析。

采用以下指標(biāo)評價(jià)院感系統(tǒng)預(yù)警策略，主要指標(biāo)有：(1)醫(yī)院感染預(yù)警靈敏度，評價(jià)院感系統(tǒng)識別醫(yī)院感染病例的能力，醫(yī)院感染預(yù)警靈敏度=某時(shí)期院感系統(tǒng)正確預(yù)警的醫(yī)院感染病例例次/同期醫(yī)院感染病例例次×100%。(2)醫(yī)院感染病例數(shù)預(yù)警陽性預(yù)測值=某時(shí)期預(yù)警正確識別的醫(yī)院感染病例數(shù)/同期預(yù)警患者總病例數(shù)×100%。(3)醫(yī)院感染預(yù)警陽性預(yù)測值=某時(shí)期確定為醫(yī)院感染病例的預(yù)警條目數(shù)/同期預(yù)警條目總數(shù)×100%。(2)和(3)兩個(gè)指標(biāo)用于評價(jià)院感系統(tǒng)預(yù)警醫(yī)院感染病例的準(zhǔn)確程度。次要指標(biāo)有：(1)感染病例數(shù)預(yù)警陽性預(yù)測值=某時(shí)期預(yù)警正確識別的感染病例數(shù)/同期預(yù)警患者總病例數(shù)×100%；(2)感染預(yù)警陽性預(yù)測值=某時(shí)期確定為感染病例的預(yù)警條目數(shù)/同期預(yù)警條目總數(shù)×100%，兩個(gè)次要指標(biāo)用于評價(jià)院感系統(tǒng)預(yù)警感染病例的準(zhǔn)確程度。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2017年該院共出院患者86 367例，醫(yī)院感染772例，醫(yī)院感染發(fā)病率為0．89%。醫(yī)院感染832例次，醫(yī)院感染例次率為0．96%。

2.2 院感系統(tǒng)預(yù)警靈敏度分析 全年確認(rèn)的醫(yī)院感染832例次，其中院感系統(tǒng)有效預(yù)警的醫(yī)院感染715例次，漏報(bào)調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染8例次，臨床自行上報(bào)醫(yī)院感染93例次，目標(biāo)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例16例次，院感系統(tǒng)預(yù)警靈敏度為85．94%。不同感染部位的預(yù)警靈敏度不同，靈敏度最高的是骨、關(guān)節(jié)感染和生殖道感染，最低的是中樞系統(tǒng)感染和皮膚軟組織感染。詳見表1。不同科室院感系統(tǒng)醫(yī)院感染預(yù)警靈敏度以婦產(chǎn)科最高，達(dá)100%；以兒科最低，為75．62%。見表2。

表1不同醫(yī)院感染部位院感系統(tǒng)預(yù)警靈敏度分析

Table1Sensitivity of early warning of HAISS for HAI at different infection sites

醫(yī)院感染部位醫(yī)院感染例次系統(tǒng)有效預(yù)警例次醫(yī)院感染預(yù)警靈敏度(%)生殖道77100.00骨、關(guān)節(jié)22100.00手術(shù)部位686697.06泌尿系統(tǒng)14513794.48血液系統(tǒng)908493.33呼吸系統(tǒng)30725683.39腹部和消化系統(tǒng)14111480.85口腔171270.59皮膚和軟組織291965.52中樞神經(jīng)系統(tǒng)3133.33其他感染231773.91合計(jì)83271585.94

表2不同科室院感系統(tǒng)醫(yī)院感染預(yù)警靈敏度分析

Table2Sensitivity of early warning of HAISS for HAI in different departments

科室醫(yī)院感染例次系統(tǒng)有效預(yù)警例次醫(yī)院感染預(yù)警靈敏度(%)婦產(chǎn)科2828100.00外科23221592.67內(nèi)科37132086.25兒科20115275.62合計(jì)83271585.94

2.3 院感系統(tǒng)預(yù)警陽性預(yù)測值 全年院感系統(tǒng)共預(yù)警8 468例，其中感染病例數(shù)為2 817例，感染病例數(shù)預(yù)警陽性預(yù)測值為33．31%，醫(yī)院感染病例數(shù)為772例，醫(yī)院感染病例數(shù)預(yù)警陽性預(yù)測值為9．12%。院感系統(tǒng)產(chǎn)生預(yù)警條目14 857條，其中確認(rèn)為感染的4 135條，感染預(yù)警陽性預(yù)測值為27．83%，確認(rèn)為醫(yī)院感染的1 199條，醫(yī)院感染預(yù)警陽性預(yù)測值僅為8．07%。各科室的陽性預(yù)測值指標(biāo)差異也較大，其中兒科的四項(xiàng)指標(biāo)均最高，而婦產(chǎn)科均最低，詳見表3。不同感染預(yù)警指標(biāo)其感染預(yù)警陽性預(yù)測值差別較大，最高的為病原學(xué)檢測陽性(41．97%)，最低的為手術(shù)后抗菌藥物使用升級(8．79%)。醫(yī)院感染預(yù)警陽性預(yù)測值普遍較低，其中較好的是糞便常規(guī)異常(16．67%)，最低的是血常規(guī)異常(3．96%)。見表4。

3 討論

3.1 院感系統(tǒng)在醫(yī)院感染監(jiān)測中發(fā)揮了重要作用 對院感系統(tǒng)醫(yī)院感染預(yù)警靈敏度進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)85．94%的醫(yī)院感染病例能通過系統(tǒng)預(yù)警，說明院感系統(tǒng)能預(yù)警出大多數(shù)的醫(yī)院感染病例。相關(guān)研究結(jié)果顯示，借助信息系統(tǒng)能有效降低醫(yī)院感染的漏報(bào)[6-9]，因此借助信息系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測能有效提高監(jiān)測質(zhì)量。同時(shí)與傳統(tǒng)的現(xiàn)場查閱病例和床旁調(diào)查的監(jiān)測方式相比，院感系統(tǒng)有效提高了監(jiān)測工作效率。

表3 不同科室院感系統(tǒng)陽性預(yù)測值分析

表4 院感系統(tǒng)不同預(yù)警指標(biāo)醫(yī)院感染預(yù)警和感染預(yù)警陽性預(yù)測值分析

3.2 正確設(shè)置院感系統(tǒng)的預(yù)警策略，評價(jià)指標(biāo)十分重要 預(yù)警策略的設(shè)置是院感系統(tǒng)的核心技術(shù)，理想的預(yù)警策略能有效識別出醫(yī)院感染病例，且最大程度減少對非醫(yī)院感染病例的預(yù)警。常用來評價(jià)預(yù)警指標(biāo)準(zhǔn)確性的指標(biāo)是靈敏度和特異度。本研究中由于醫(yī)院感染可能在同一患者發(fā)生多次，因此，靈敏度和特異度的計(jì)算應(yīng)以發(fā)生感染的例次為單位。發(fā)生感染的例次容易獲得，故靈敏度可以準(zhǔn)確計(jì)算，而未發(fā)生感染的例次難于確定，導(dǎo)致了特異度無法準(zhǔn)確計(jì)算。本研究還選用了陽性預(yù)測值作為評價(jià)預(yù)警指標(biāo)的指標(biāo)，一方面因?yàn)殛栃灶A(yù)測值與特異度呈正相關(guān)[10-11]，可以反映預(yù)警指標(biāo)特異度的高低，彌補(bǔ)了特異度無法計(jì)算的問題；另一方面由于陽性預(yù)測值越高說明院感系統(tǒng)需要后續(xù)人工處理和排除的無效預(yù)警越少，所以陽性預(yù)測值不僅可以反映預(yù)警的準(zhǔn)確性，也是評價(jià)院感系統(tǒng)效率的一個(gè)良好指標(biāo)。

3.3 預(yù)警指標(biāo)的設(shè)置還有待進(jìn)一步完善

3.3.1 分科室針對性設(shè)置醫(yī)院感染預(yù)警指標(biāo) 分析各科室靈敏度、陽性預(yù)測值指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)目前的預(yù)警指標(biāo)對婦產(chǎn)科、外科等手術(shù)科室的靈敏度較高，對兒科靈敏度較低；分析陽性預(yù)測值，發(fā)現(xiàn)不同科室醫(yī)院感染陽性預(yù)測值差別較大，分析原因?yàn)楦骺剖一颊哂捎诨A(chǔ)疾病及診療操作的不同，血常規(guī)結(jié)果、抗菌藥物使用原則均不同。目前使用相同的預(yù)警指標(biāo)難以適用于不同的科室，因此研究結(jié)果提示以科室分層對醫(yī)院感染預(yù)警進(jìn)行設(shè)置或許效果會(huì)更好。

3.3.2 “串聯(lián)”預(yù)警指標(biāo)，提高特異度和陽性預(yù)測值 陽性預(yù)測值分析結(jié)果顯示，目前院感系統(tǒng)感染病例陽性預(yù)測值和感染預(yù)警陽性預(yù)測值均不高，醫(yī)院感染病例陽性預(yù)測值和醫(yī)院感染預(yù)警陽性預(yù)測值也均偏低，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染管理專職人員人工排除非感染預(yù)警的工作量大。預(yù)警指標(biāo)中單純的血常規(guī)、尿常規(guī)異常和單純的手術(shù)后抗菌藥物使用的升級等預(yù)警效率低。預(yù)警指標(biāo)“串聯(lián)”則可以提高預(yù)警指標(biāo)的特異度，同時(shí)也提高陽性預(yù)測值[10]?？赏ㄟ^與臨床醫(yī)務(wù)人員共同制定合理的“串聯(lián)”預(yù)警條件，如將血常規(guī)異常與發(fā)熱“串聯(lián)”，或者將抗菌藥物使用升級與血常規(guī)異?！按?lián)”等。

3.3.3 規(guī)范臨床診療行為，提高預(yù)警指標(biāo)的準(zhǔn)確性 預(yù)警指標(biāo)中陽性預(yù)測值最高的為病原檢測陽性，可見病原菌結(jié)果對于感染的診斷是最強(qiáng)的證據(jù)[12]，因此，提倡臨床送檢病原學(xué)標(biāo)本，規(guī)范送檢提高陽性率等均能有效提高診斷策略的陽性預(yù)測值。與抗菌藥物使用升級相關(guān)的4個(gè)預(yù)警指標(biāo)陽性預(yù)測值均不高，反映臨床未診斷新發(fā)感染而升級使用抗菌藥物的現(xiàn)象還較為普遍[13]。進(jìn)一步規(guī)范臨床對抗菌藥物使用，減少預(yù)防性使用抗菌藥物，不僅對減少細(xì)菌耐藥大有裨益，也能有效提高預(yù)警策略的準(zhǔn)確性。

3.3.4 探討新的感染預(yù)警指標(biāo) 本研究的預(yù)警指標(biāo)主要包括診斷感染的常用指標(biāo)，尚未將影像學(xué)診斷結(jié)果，針對特定病原微生物的免疫學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)等納入預(yù)警，而這些指標(biāo)對發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例均有重要作用，增加新的預(yù)警指標(biāo)可以提高預(yù)警的準(zhǔn)確性。分析醫(yī)院感染部位的靈敏度，發(fā)現(xiàn)目前的預(yù)警指標(biāo)對口腔、皮膚軟組織等局部感染的靈敏度較低，與目前使用的預(yù)警指標(biāo)不能有效識別局部感染有關(guān)，因此針對這些部位的感染也需探索更好的預(yù)警指標(biāo)。

3.4 院感系統(tǒng)發(fā)展趨勢分析

3.4.1 人工智能技術(shù)在院感系統(tǒng)中的應(yīng)用將有效提高準(zhǔn)確性 目前，院感系統(tǒng)的技術(shù)基礎(chǔ)是基于計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，設(shè)置確定的預(yù)警指標(biāo)對所有的患者進(jìn)行邏輯判斷[14]，因此預(yù)警策略是靜態(tài)的，沒有自我學(xué)習(xí)與調(diào)適能力。使用人工智能技術(shù)能賦予院感系統(tǒng)“學(xué)習(xí)”能力，每一次人工進(jìn)行的預(yù)警處理結(jié)果及原因即可作為系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)整預(yù)警策略的依據(jù)，以達(dá)到持續(xù)自動(dòng)改進(jìn)預(yù)警指標(biāo)的效果[15-16]。

3.4.2 院感系統(tǒng)為實(shí)現(xiàn)感控關(guān)口前移和“精準(zhǔn)感控”提供技術(shù)支持 目前，院感系統(tǒng)設(shè)計(jì)目的是發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染患者，協(xié)助臨床和醫(yī)院感染管理人員確定病例完成監(jiān)測，并發(fā)現(xiàn)聚集性發(fā)生事件，以便及時(shí)有效控制。而從醫(yī)院感染管理學(xué)科發(fā)展來看，針對未發(fā)生醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)患者提前采取防控措施的理念和針對不同個(gè)體采取針對性的防控措施的“精準(zhǔn)感控”才是發(fā)展的方向，新的目標(biāo)也賦予了院感信息化工作新的任務(wù)。因此，探索識別醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)病例的方法，再利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)，是將來臨床中實(shí)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)病例針對高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)體化防控的重要技術(shù)手段，也將是醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)展的方向。