連續(xù)血液凈化治療小兒嚴(yán)重膿毒癥臨床療效及對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響

林 勇,彭靜君,李 穎,張 翔,李文成,趙興艷,陳壽珊,黃 莉,黃 波

(1. 遵義市第一人民醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科,貴州 遵義 563002; 2. 遵義市第一人民醫(yī)院兒科,貴州 遵義 563002; 3. 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心, 廣東 廣州 510000)

膿毒癥是由感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，也是造成膿毒性休克以及多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的重要原因，是危重醫(yī)學(xué)面臨的棘手問(wèn)題[1-2]。膿毒癥是兒童常見(jiàn)死亡病因，對(duì)兒童健康和生命安全造成重大威脅。近年來(lái)，小兒膿毒癥的發(fā)病率及病死率有升高的趨勢(shì)[3-4]。近年來(lái)，連續(xù)血液凈化(con-tinuous blood purification，CBP)作為外援性清除方式，在嚴(yán)重膿毒癥中的應(yīng)用越來(lái)越得到認(rèn)可和重視，能夠在一定程度上抑制血液循環(huán)中的炎癥因子，緩解炎癥反應(yīng)，對(duì)于解除患者免疫功能紊亂有一定作用[5]。本研究旨在探討CBP治療小兒嚴(yán)重膿毒癥的臨床療效及對(duì)免疫功能的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2017年1月某院收治的40例嚴(yán)重膿毒癥患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際兒科膿毒癥共識(shí)會(huì)議制定的嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡為 29 d～14 歲；(3)有 CBP指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由肺感染性病因所致的SIRS，如心肺復(fù)蘇、局部缺血、肝腎移植術(shù)后等；(2)合并慢性腎供能障礙、先天性免疫缺陷、遺傳代謝性疾病等；(3)各種原因放棄治療的患兒。將本組患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組20例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍俸炇饏⑴c研究知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 予以常規(guī)治療，包括處理原發(fā)病，采用肺保護(hù)同期策略進(jìn)行機(jī)械通氣，確診1 h內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物(即根據(jù)本地細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)和原發(fā)病學(xué)熱點(diǎn)，針對(duì)性的選擇一種或多種抗菌藥物，一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，則根據(jù)藥敏結(jié)果并結(jié)合臨床情況使用有效的窄譜抗菌藥物)，氧療，血管活性藥物的使用，營(yíng)養(yǎng)支持，平衡水電解質(zhì)及各種器官功能維護(hù)等，并在6 h內(nèi)完成液體復(fù)蘇。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用 CBP 治療，具體方法為：選用股靜脈或頸內(nèi)靜脈作為靜脈導(dǎo)管留置部位，選擇兒童型管路、聚砜膜，膜面積根據(jù)患兒體重選擇(體重<20 kg選0．2～0．4 m2，20～30 kg選0．4～0．8 m2，>30 kg選0．8～1．0 m2)，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(continuous veno-venous haemodiafiltration，CVVHDF)模式，置換液輸注方式采用前后稀釋法，輸入速度4 000 mL/h，前稀釋方式輸入80%，后稀釋方式輸入20%的置換液，血流量200～220 mL/min，每24 h更換1次濾器，共治療72 h。應(yīng)用適量低分子肝素進(jìn)行抗凝，使用前先以NaCl 0．9%注射液2 000 mL以及肝素20 mg預(yù)沖30 min，然后以首劑肝素20 mg從抗凝劑專(zhuān)用通道推注，之后以肝素1～3 mg/h持續(xù)靜脈滴注，并根據(jù)血凝情況及時(shí)調(diào)節(jié)肝素用量，若患兒有出血傾向，可采用無(wú)肝素治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)炎性指標(biāo)：分別于治療前后采集兩組患兒晨起外周靜脈血2～3 mL，置入離心管中，常規(guī)離心取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，試劑盒均購(gòu)自上海通蔚實(shí)業(yè)有限公司；采用免疫散射比濁法在免疫熒光分析儀上檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒購(gòu)自北京利德曼生化技術(shù)有限公司；采用膠體金比色法檢測(cè)降鈣素原(PCT)，試劑盒購(gòu)自賽默飛世爾科技(中國(guó))有限公司；采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞(WBC)，并通過(guò)半導(dǎo)體激光散射技術(shù)和細(xì)胞化學(xué)染色技術(shù)完成計(jì)數(shù)；(2)免疫指標(biāo)：抽取外周血2 mL，

置入含有0．2% EDTA 的無(wú)菌潔凈采血管，離心取上清，采用流式細(xì)胞儀技術(shù)檢測(cè)細(xì)胞免疫指標(biāo) T 淋巴細(xì)胞亞群 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，試劑盒購(gòu)自碧迪醫(yī)療器械(上海)有限公司；(3)小兒危重病例評(píng)分(pediatric critical illness score，PCIS)[7]：指標(biāo)包括心率、血壓、呼吸、PaO2、pH值、Na+等10項(xiàng)，滿分100分，評(píng)分越低表示病情越嚴(yán)重；(4)記錄重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)轉(zhuǎn)出時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、28天生存率以及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 40 例患者性別分布：對(duì)照組男性11例，女性9例；試驗(yàn)組男性12例，女性8 例。對(duì)照組年齡(6．31±2．15)歲，試驗(yàn)組(6．48±2．20)歲。試驗(yàn)組與對(duì)照組的性別、年齡、PCIS評(píng)分、致病原因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0．05)，資料具有可比性。見(jiàn)表1。

表1試驗(yàn)組與對(duì)照組患者基本資料比較

Table1Comparison of basic data between patients in trial group and control group

基本特征試驗(yàn)組對(duì)照組χ2/tP年齡(歲)6.48±2.206.31±2.151.860.06PCIS評(píng)分63.30±3.9163.26±3.871.160.06性別(例)15.820.89 男性1211 女性89致病原因(例)19.860.92 肺部感染67 復(fù)合外傷56 腹腔感染54 急性胰腺炎21 燒傷11 化膿性腦膜炎11

2.2 兩組患者炎性指標(biāo)比較 治療前試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的炎性指標(biāo)IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT、WBC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0．05)，見(jiàn)表2。治療后試驗(yàn)組的各炎性指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)，見(jiàn)表3。試驗(yàn)組、對(duì)照組治療后各炎性指標(biāo)均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)，見(jiàn)表4、5。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療前炎性指標(biāo)比較

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療后炎性指標(biāo)比較

表4 試驗(yàn)組患者治療前后炎性指標(biāo)比較

表5 對(duì)照組患者治療前后炎性指標(biāo)比較

2.3 兩組患者細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前免疫指標(biāo)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0．05)。治療后試驗(yàn)組各免疫指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)。試驗(yàn)組、對(duì)照組治療后各免疫指標(biāo)均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)。見(jiàn)表6。

表6 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 試驗(yàn)組患者 PCIS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。試驗(yàn)組患者ICU轉(zhuǎn)出時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)。試驗(yàn)組28天生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見(jiàn)表7。

表7 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者預(yù)后情況比較

*：Fisher’s確切概率法

3 討論

小兒膿毒癥是由感染引起的 SIRS，嚴(yán)重膿毒癥時(shí)伴發(fā)心血管功能、急性呼吸窘迫綜合征等器官功能障礙，危害極大。SIRS患兒機(jī)體炎癥介質(zhì)以各種方式進(jìn)行相互調(diào)控，呈瀑布樣激活放大，使機(jī)體處于高反應(yīng)狀態(tài)，此時(shí)機(jī)體防御機(jī)制將出現(xiàn)明顯的抗炎反應(yīng)，若炎癥反應(yīng)未得到有效控制，抗炎因子繼續(xù)過(guò)量釋放，機(jī)體則表現(xiàn)出免疫抑制狀態(tài)，即代償性抗炎反應(yīng)綜合征，或稱(chēng)“免疫麻痹”，此時(shí)機(jī)體不僅喪失了對(duì)致病因子的抵抗能力，而且重要器官之間的正常功能協(xié)調(diào)被打破，導(dǎo)致膿毒癥發(fā)展為重癥甚至MODS以及死亡[8-9]。

IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT和WBC等炎性因子在小兒膿毒癥患兒體內(nèi)異常表達(dá)，是小兒膿毒癥病情發(fā)展的主要特征[10]。IL-6 有很強(qiáng)的誘導(dǎo)凝血作用，IL-10通過(guò)抑制單核細(xì)胞內(nèi)組織因子的表達(dá)來(lái)調(diào)節(jié)凝血反應(yīng)[11]。TNF-α和IL-1是炎性因子，可以介導(dǎo)許多免疫病理反應(yīng)。TNF-α可依次激活下一階段的炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，包括細(xì)胞因子、脂質(zhì)介質(zhì)、活性氧化因子和上調(diào)細(xì)胞黏附分子，從而使炎性細(xì)胞遷移至組織內(nèi)[12]。因此，早期清除或阻斷炎癥介質(zhì)的發(fā)展，提高機(jī)體免疫功能對(duì)膿毒癥的治療及預(yù)后意義重大。

CBP的作用機(jī)制有兩個(gè)，一是在炎癥反應(yīng)早期，CBP可以從血液循環(huán)及組織中清除大量炎性介質(zhì)，而在炎癥反應(yīng)晚期(免疫失衡狀態(tài))CBP也可通過(guò)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)；二是 CBP可通過(guò)糾正高代謝狀態(tài)、酸中毒和腸壁水腫，改善臟器的血液灌注，從而為 MODS患者抗菌藥物應(yīng)用、手術(shù)及其他治療創(chuàng)造條件和爭(zhēng)取時(shí)間，使患者渡過(guò)危險(xiǎn)期[13-14]。

CBP清除溶質(zhì)主要有3種方式，即吸附、對(duì)流和彌散，通過(guò)吸附清除膿毒癥血液中的大分子，如TNF三聚體、肽類(lèi)等，通過(guò)對(duì)流清除中分子，如IL-6等，通過(guò)彌散清除小分子，如尿素氮等[15-16]，產(chǎn)生多種CBP模式，包括高通量血液透析、高通量血液濾過(guò)、血漿置換等，其中 CVVHDF 是目前主要的應(yīng)用模式，在兒科臨床廣泛應(yīng)用。CBP 在操作上具備了下列優(yōu)勢(shì)：(1)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)；(2)持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝；(3)能夠不斷清除血液循環(huán)中存在的毒素和中分子物質(zhì)；(4)按需要提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療，從而為重癥患者提供內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡。即使在低血壓條件下也能應(yīng)用，同時(shí)創(chuàng)造良好的營(yíng)養(yǎng)支持條件[17-18]。

本研究顯示，患兒經(jīng)CBP治療后體內(nèi)IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT和WBC水平下降，T細(xì)胞亞群數(shù)量升高，同時(shí)，CBP治療后患者并發(fā)癥發(fā)生率降低，28天存活率升高。陳國(guó)華等[19]認(rèn)為患兒接受連續(xù)血液凈化治療后WBC及PCT水平均下降。劉露等[20]對(duì)膿毒癥合并急性腎損傷的小兒應(yīng)用連續(xù)血液透析濾過(guò)技術(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，對(duì)此類(lèi)患兒選擇合適時(shí)機(jī)給予連續(xù)血液透析濾過(guò)治療，可有效改善腎功能，增加尿量，改善各項(xiàng)炎癥指標(biāo)及臟器功能，提高患兒臨床救治成功率。

本研究的局限性為未對(duì)CBP使用的時(shí)機(jī)進(jìn)行深入探討，研究[21]表明，CBP時(shí)機(jī)把握很重要，如果出現(xiàn) 5～6個(gè)臟器功能障礙即使進(jìn)行 CBP 治療，效果也不佳；另外，當(dāng)患兒液體復(fù)蘇后，不能通過(guò)自身排尿機(jī)制保持隨后機(jī)體的液體平衡，表現(xiàn)為肝進(jìn)一步增大，肺部濕啰音增多或新出現(xiàn)濕啰音或由于液體超負(fù)占體重超過(guò)10%時(shí)是上 CBP的時(shí)機(jī)[22]。

綜上所述，CBP 可有效改善嚴(yán)重膿毒癥患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高被抑制的免疫功能，減輕病情的嚴(yán)重程度，改善預(yù)后。