開(kāi)顱手術(shù)患者手術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)因素

羅文娟，李蘭蘭，張影華，覃金愛(ài)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣西 南寧 530021)

肺部感染是神經(jīng)外科病房患者常見(jiàn)的醫(yī)院感染類(lèi)型，手術(shù)后肺炎是顱腦手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥[1-2]。希臘的一項(xiàng)研究[3]表明，大約40%的神經(jīng)外科手術(shù)患者至少并發(fā)一種感染，其中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)最常見(jiàn)，占22．5%；美國(guó)國(guó)家手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目數(shù)據(jù)顯示，引起患者住院日延長(zhǎng)的神經(jīng)外科手術(shù)后并發(fā)癥包括肺栓塞、肺部感染和尿路感染[4]。美國(guó)的一項(xiàng)臨床研究[5]結(jié)果也表明，手術(shù)后肺炎是腦膜瘤術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。手術(shù)后肺炎不僅增加患者住院費(fèi)用，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，也是患者再次入院的主要原因之一，是患者死亡等不良事件的主要危險(xiǎn)因素[5-8]。本研究通過(guò)回顧性調(diào)查某大型教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科行開(kāi)顱手術(shù)患者的病歷資料，探討開(kāi)顱手術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)因素，為手術(shù)后肺炎的預(yù)防及控制提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2014年1月—2015年12月某大型教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科行開(kāi)顱手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：主要包括顱腦腫瘤、腦血管病變及出血、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、囊腫及炎性病變等疾病的手術(shù)患者。多次手術(shù)患者取其第一次手術(shù)的資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：非開(kāi)顱手術(shù)，患者手術(shù)前存在肺部感染和住院期間出現(xiàn)肺部以外的其他部位感染以及資料不全的病例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 主要包括性別、年齡、身高、體重、吸煙史、胸部 X線(xiàn)或 CT 檢查結(jié)果、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、手術(shù)切口類(lèi)型、失血量、是否輸血、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉 ASA 分級(jí)、手術(shù)分級(jí)、術(shù)前住院日數(shù)、氣管切開(kāi)、術(shù)后留置胃管、機(jī)械通氣時(shí)間、有無(wú)肺炎等。

1.3 手術(shù)后肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部2012年發(fā)布的《肺炎診斷》(WS 382-2012)[9]進(jìn)行手術(shù)后肺炎的診斷。患者手術(shù)后住院期間發(fā)生的肺炎，需同時(shí)滿(mǎn)足以下3條：(1)行兩次胸部 X 線(xiàn)或胸部 CT檢查(無(wú)心、肺基礎(chǔ)疾病，如支氣管肺發(fā)育不良、肺水腫、慢性阻塞性肺疾病的患者，或術(shù)前無(wú)肺部感染者，行一次檢查)，并至少有以下一項(xiàng)，新出現(xiàn)或進(jìn)行性發(fā)展且持續(xù)存在的肺部浸潤(rùn)陰影、空洞、實(shí)變形成。(2)至少符合以下兩項(xiàng)，新出現(xiàn)的膿痰，或者痰的性狀發(fā)生變化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次數(shù)增多；新出現(xiàn)的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重；肺部啰音或支氣管呼吸音；氣體交換情況惡化，氧需求量增加或需要機(jī)械通氣支持。(3)至少符合以下一項(xiàng)，發(fā)熱(體溫>38℃)，且無(wú)其他明確原因；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>12×109/L或<4×109/L；年齡≥70歲的老人，無(wú)其他明確原因而出現(xiàn)神志改變。

1.4 調(diào)查方法 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，利用電子病歷系統(tǒng)和手術(shù)麻醉系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，將收集的數(shù)據(jù)錄入Excel表格。開(kāi)顱手術(shù)患者相關(guān)變量賦值見(jiàn)表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 19．0軟件分析包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，若1

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共納入880例開(kāi)顱手術(shù)后患者，年齡2～82歲，平均年齡(46．20±15．24)歲。手術(shù)后肺炎178例，發(fā)病率為20．23%。不同疾病患者手術(shù)后肺炎發(fā)生情況見(jiàn)表2。

表2不同疾病患者手術(shù)后肺炎發(fā)生情況

Table2Postoperative pneumonia in patients with different diseases

病種手術(shù)患者例數(shù)手術(shù)后肺炎例數(shù)發(fā)病率(%)顱腦腫瘤71314920.90腦血管病變681927.94面肌痙攣3438.82三叉神經(jīng)痛17423.53其他病種4836.25合計(jì)88017820.23

2.2 手術(shù)后肺炎的單因素分析 手術(shù)后肺炎的單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡越大、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病、ASA 分級(jí)為Ⅲ-Ⅳ級(jí)、失血量大、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前住院日數(shù)長(zhǎng)、術(shù)中輸血、留置胃管、機(jī)械通氣時(shí)間≥4 h、氣管切開(kāi)、急診手術(shù)的患者手術(shù)后肺炎的發(fā)病率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)。見(jiàn)表3。

2.3 手術(shù)后肺炎的logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11個(gè)變量作為自變量進(jìn)行二分類(lèi)反應(yīng)變量的非條件logistic回歸分析顯示，6個(gè)變量為開(kāi)顱手術(shù)后肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，按OR值從大至小排序依次為氣管切開(kāi)[OR=27．73，95%CI(2．49～30．83)]、術(shù)后留置胃管[OR=4．55，95%CI(2．54～8．16)]、急診手術(shù)[OR=4．34，95%CI(1．49～12．63)]、機(jī)械通氣時(shí)間[OR=2．81，95%CI(1．37～5．75)]、術(shù)前住院日數(shù)[OR=1．06，95%CI(1．02～1．10)]、年齡[OR=1．03，95%CI(1．01～1．04)]。見(jiàn)表4。

表3 開(kāi)顱手術(shù)患者手術(shù)后肺炎的單因素分析

Table3Univariate analysis on postoperative pneumonia in patients undergoing craniotomy

表4手術(shù)后肺炎的多因素logistic回歸分析

Table4Multivariate logistic regression analysis on postope-rative pneumonia in patients undergoing craniotomy

因素BOR95%CIP年齡(歲)0.0271.031.01～1.04<0.001合并基礎(chǔ)疾病0.4071.500.91～2.470.100氣管切開(kāi)3.32227.732.49～30.830.007 留置胃管1.5154.552.54～8.160.000機(jī)械通氣時(shí)間(h)1.032 2.811.37～5.750.005手術(shù)持續(xù)時(shí)間(min)0.0041.001.00～1.01<0.001ASA分級(jí)0.2961.340.90～2.010.151失血量(mL)0.0001.001.00～1.010.475輸血0.1011.110.70～1.750.663術(shù)前住院日數(shù)(d)0.0531.061.02～1.100.005急診手術(shù)1.4684.341.49～12.630.007

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)患者為醫(yī)院感染易感對(duì)象，手術(shù)后肺炎是神經(jīng)外科常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率在不同的研究中差別較大，Oh等[10]回顧性調(diào)查了2009—2012年464例腦膜瘤手術(shù)患者，手術(shù)后肺炎的發(fā)病率為1．3%，Lo等[11]發(fā)現(xiàn)腦出血開(kāi)顱減壓患者手術(shù)后肺炎發(fā)病率高達(dá)44%，而章洪院等[12]則發(fā)現(xiàn)顱腦手術(shù)后肺炎發(fā)病率為9．8%。本研究結(jié)果顯示，開(kāi)顱手術(shù)后肺炎發(fā)病率為20．23%，與陳麗萍等[13]的研究結(jié)果相似(手術(shù)后肺炎發(fā)病率為23．44%)。研究結(jié)果不同可能與研究對(duì)象、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

氣管切開(kāi)作為開(kāi)顱手術(shù)后改善患者呼吸功能的常見(jiàn)措施，其代價(jià)是損傷氣道黏膜，破壞呼吸道正常防御功能，使患者排痰能力及咳嗽反射降低甚至喪失，細(xì)菌入侵導(dǎo)致肺部感染。巴西的研究[14]顯示，神經(jīng)外科手術(shù)后患者在ICU 監(jiān)護(hù)過(guò)程中發(fā)生的肺炎與氣管切開(kāi)有關(guān)。本次調(diào)查中手術(shù)后氣管切開(kāi)患者例數(shù)不多，但也顯示其為手術(shù)后肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)其他學(xué)者[12，15]也報(bào)道氣管切開(kāi)是肺部感染的高危因素。

本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間≥4 h的患者手術(shù)后肺炎的發(fā)病率高。研究[16-17]顯示，神經(jīng)外科患者手術(shù)后氣管插管延遲拔管組肺部感染發(fā)病率高于按計(jì)劃拔管組，拔管失敗增加患者手術(shù)后肺炎發(fā)病率和病死率。導(dǎo)致延遲拔管或不能按計(jì)劃拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：術(shù)前低位顱神經(jīng)功能障礙，腫瘤大小、位置，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過(guò)6 h，術(shù)中出血量超過(guò)1 000 mL等。Arnone等[8]研究表明，延長(zhǎng)的呼吸機(jī)依賴(lài)與病前神經(jīng)功能、手術(shù)前呼吸機(jī)依賴(lài)有關(guān)，提示患者復(fù)雜的病情及相關(guān)因素與患者依賴(lài)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。

對(duì)于氣管切開(kāi)和使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)抬高床頭，防止誤吸，加強(qiáng)氣道濕化和吸痰管理，重視聲門(mén)下分泌物吸引。加強(qiáng)呼吸肌功能鍛煉，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的研究顯示其確實(shí)能促進(jìn)呼吸能力的改善，幫助患者盡早停機(jī)拔管[18]。

手術(shù)患者留置胃管會(huì)壓迫周?chē)M織，易造成鼻咽部黏膜損傷、分泌物增加，加上患者自主呼吸、咳嗽、吞咽功能減弱，容易引起胃內(nèi)容物反流使胃腸道細(xì)菌移行，增加下呼吸道感染的發(fā)病率。本研究結(jié)果顯示留置胃管是開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)因素，與章洪院等[12]的結(jié)果一致；巴西的研究[14]也提示鼻飼是神經(jīng)外科手術(shù)患者ICU監(jiān)護(hù)過(guò)程中發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，急診手術(shù)患者手術(shù)后肺炎的發(fā)病率高于非急診手術(shù)患者，與吳琛等[19]報(bào)道的結(jié)果相似。急診手術(shù)患者缺乏手術(shù)前的呼吸訓(xùn)練，胃內(nèi)容物可能未排空，患者機(jī)體未達(dá)到最適手術(shù)狀態(tài)，術(shù)中全麻增加胃腸道食物反流入呼吸道的機(jī)會(huì)，增加手術(shù)后發(fā)生肺炎的概率。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)與手術(shù)后肺炎有關(guān)。Oh等[10]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、年齡和失血是腦膜瘤患者手術(shù)后肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；嵇曉紅等[20]對(duì)重型顱腦損傷手術(shù)患者的調(diào)查也得出相同結(jié)論；Sughrue等[5]調(diào)查腦膜瘤手術(shù)發(fā)現(xiàn)，患者神經(jīng)狀況是手術(shù)后包括肺部感染在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，提示腫瘤的復(fù)雜程度和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與后續(xù)的手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)。術(shù)中全麻使患者的吞咽咳嗽反射消失，氣管插管和呼吸機(jī)機(jī)械通氣損傷氣道，以及臥位等增加胃腸分泌物反流和誤吸的機(jī)會(huì)，將隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而加重。手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，引發(fā)肺部感染的概率越大。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者術(shù)前住院時(shí)間的延長(zhǎng)，手術(shù)后肺炎的發(fā)病率升高，方旭等[21]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科手術(shù)患者手術(shù)后肺炎位居醫(yī)院感染第二位，僅次于手術(shù)部位感染，與術(shù)前住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、氣管插管/切開(kāi)、使用呼吸機(jī)等相關(guān)。術(shù)前住院日長(zhǎng)意味著患者可能存在其他問(wèn)題需要在手術(shù)前處理，病原菌定植的機(jī)會(huì)增加，容易導(dǎo)致醫(yī)院感染。因此，縮短患者術(shù)前住院時(shí)間對(duì)預(yù)防手術(shù)后肺炎也非常重要。