血清25羥維生素D水平與陰道分娩后壓力性尿失禁發(fā)生關(guān)系研究

柯曉瓊 胡 莉 明 艷 夏小文 張祖艷

湖北省陽新縣婦幼保健院，湖北陽新 435200

隨著我國二胎政策的開放，妊娠和產(chǎn)后并發(fā)癥日益成為產(chǎn)科面臨的重要問題。產(chǎn)后壓力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence， PSUI）是產(chǎn)后重要的并發(fā)癥之一，壓力性尿失禁（stress urinary incontinence， SUI）是指在逼尿肌松弛的情況下，由于腹壓增加所導(dǎo)致的尿液溢出[1-3]。近年來有流行病學(xué)研究顯示約30%的女性產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)SUI癥狀[2-4]。由肛提肌和尾骨肌等組成的盆底肌群對(duì)維持盆腔臟器的正常位置及功能起重要作用， 當(dāng)分娩損傷、衰老等原因?qū)е屡璧准∪饧×档汀⒅位驊业趿α坎蛔銜r(shí)，可導(dǎo)致盆腔內(nèi)臟器無法維持正常位置，在腹壓突然增加時(shí)出現(xiàn)不自主尿液流出，這主要是由于陰道分娩過程中盆底結(jié)締組織、肛提肌受損導(dǎo)致盆底肌肉松弛等引起[5-8]。研究證實(shí)，維生素D缺乏參與包括骨質(zhì)疏松、肌力下降在內(nèi)的多種疾病密切相關(guān)[9-12]，且血清維生素D水平與產(chǎn)后盆底肌力下降存在一定相關(guān)性[13]，因此，本研究推測(cè)維生素D缺乏也與產(chǎn)后SUI的發(fā)病相關(guān)。本研究通過對(duì)比分析血清25（OH）D水平正常組和血清25（OH）D水平不足或缺乏組產(chǎn)婦產(chǎn)后SUI問卷評(píng)分及其一般臨床資料，探討血清25（OH）D水平與產(chǎn)后SUI發(fā)病的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2017年3月在我院產(chǎn)檢并行陰道分娩的產(chǎn)婦215例為研究對(duì)象，根據(jù)分娩前血清25（OH）D水平分為兩組：血清維生素D水平正常組和不足或缺乏組。本研究中215例產(chǎn)婦產(chǎn)前血清25羥維生素水平為（23.08±14.35）ng/mL，其中血清25羥維生素D水平正常者54例占25.1%，不足或缺乏者161例（不足者118例占54.9%，缺乏者43例占20.0%）。兩組產(chǎn)婦一般臨床資料比較，年齡、孕前BMI、分娩孕周及新生兒體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而正常組第二產(chǎn)程時(shí)間（53.87±12.13）min短于25（OH）D水平不足/缺乏組（61.36±14.33）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.45，P=0.001）。納入者應(yīng)滿足不吸煙、不喝酒、采血前1個(gè)月不曾口服維生素D的單胎初次分娩產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)為：影響維生素D水平及鈣代謝的疾病，如炎癥性腸道綜合征及胃腸外科疾病、糖尿病、高血壓、甲狀腺及甲狀旁腺疾病及其他慢性疾病。研究通過醫(yī)院倫理學(xué)審批，患者同意參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

于孕35～36周時(shí)單次采集孕婦外周靜脈血，離心后收集血清，采用羅氏化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)產(chǎn)前25（OH）D水平。查閱病歷，收集產(chǎn)婦年齡、孕前BMI、分娩孕周、新生兒體重及第二產(chǎn)程時(shí)間等一般臨床資料。于產(chǎn)后3月行1h尿墊試驗(yàn)。采用調(diào)查問卷形式收集產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后1、3、6月排尿困擾量表（UDI-6）[1]及尿失禁影響問卷（IIQ-7）評(píng)分[1]以獲得每位研究對(duì)象產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生情況。對(duì)比分析兩組產(chǎn)婦一般臨床資料、尿墊實(shí)驗(yàn)陽性率及尿失禁問卷評(píng)分差異，并評(píng)估產(chǎn)后3月尿失禁問卷評(píng)分的相關(guān)影響因素。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

血 清 25（OH）D水 平 ≥ 30ng/mL為 正 常，≥15ng/mL但＜30ng/mL為不足，＜15ng/mL為缺乏[13]。尿墊重量增加大于2g即為陽性，即表明有尿失禁癥狀。排尿困擾量表（UDI-6）[1]及尿失禁影響問卷（IIQ-7）評(píng)分[1]為壓力性尿失禁診斷的常用量表，患者根據(jù)自身癥狀的嚴(yán)重程度選擇不同評(píng)分，0分為無相關(guān)癥狀、1分為癥狀輕微、2分為中度癥狀、3分為癥狀嚴(yán)重，總分越高說明壓力性尿失禁癥狀越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理各組數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用線性回歸分析可能影響產(chǎn)后尿失禁癥狀發(fā)生的因素，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯著性檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3月尿墊試驗(yàn)陽性率

產(chǎn)后3月尿墊試驗(yàn)結(jié)果顯示，正常組產(chǎn)婦陽性率為37.04%（20/54），低于不足/缺乏組產(chǎn)婦的67.08%（108/161）陽性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.150，P ＜ 0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后1、3、6月UDI-6和IIQ-7問卷評(píng)分比較

采用UDI-6和IIQ-7問卷對(duì)兩組產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪調(diào)查，收集產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生情況。如表1所示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前UDI-6評(píng)分及IIQ-7評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。產(chǎn)后UDI-6評(píng)分及IIQ-7評(píng)分均較產(chǎn)前明顯降低。產(chǎn)后1月及3月時(shí)，25羥維生素D水平正常組產(chǎn)婦UDI-6評(píng)分及IIQ-7評(píng)分均較25（OH）D水平不足或缺乏組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；到產(chǎn)后第6月時(shí)，不足或缺乏組UDI-6評(píng)分仍高于正常組產(chǎn)婦，而IIQ-7問卷評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 產(chǎn)后3月UDI-6及IIQ-7量表評(píng)分各因素的相關(guān)性分析

采用產(chǎn)后第3月UDI-6及IIQ-7量表評(píng)分分析各因素對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁影響的相關(guān)性。表2所示：血清25（OH）D水平與產(chǎn)后UDI-6及IIQ-7量表評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.73，P=0.000；r=-0.62，P=0.000）。而第二產(chǎn)程時(shí)間與UDI-6及IIQ-7量表 評(píng) 分 呈 正 相 關(guān)（r=-0.43，P=0.038；r= -0.37，P=0.040），此外，新生兒體重也與UDI-6及IIQ-7量表評(píng)分呈正相關(guān)（r=-0.31，P=0.047；r= -0.28，P=0.043）。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后UDI-6及IIQ-7量表評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后UDI-6及IIQ-7量表評(píng)分比較（±s，分）

組別 產(chǎn)前 產(chǎn)后1月 產(chǎn)后3月 產(chǎn)后6月UDI-6 IIQ-7 UDI-6 IIQ-7 UDI-6 IIQ-7 UDI-6 IIQ-7正常 13.43±4.31 5.92±7.64 5.12±2.33 1.05±0.68 2.03±1.87 0.98±1.61 0.44±0.94 0.34±0.92不足/缺乏 12.63±5.82 5.77±6.95 9.37±5.72 4.08±1.66 7.34±2.23 2.35±1.37 2.73±1.04 0.65±0.92 t 0.930 0.130 5.210 12.800 15.200 5.890 7.530 1.680 P 0.355 0.894 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.095

表2 各因素與產(chǎn)后3月UDI-6及IIQ-7評(píng)分的相關(guān)性分析

3 討論

美國的一項(xiàng)大樣本流行病學(xué)研究表明，約69%的妊娠期婦女存在維生素D不足[14]。有研究表明，維生素D與肌肉強(qiáng)度、神經(jīng)肌肉功能和姿態(tài)穩(wěn)定性密切相關(guān)[15]。維生素D既可通過與肌肉細(xì)胞上的受體結(jié)合，直接引起肌纖維的增殖分化蛋白合成，又能通過激第二信使或蛋白激酶 C等增加內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)和儲(chǔ)存從而促進(jìn)肌肉收縮[15-17]。25（OH）D是體內(nèi)維生素D最主要的存在形式和循環(huán)形式，具有易于測(cè)定，半衰期長，其濃度與疾病相關(guān)性好等特點(diǎn)，常作為反映體內(nèi)維生素D營養(yǎng)狀況的檢測(cè)指標(biāo)被用于相關(guān)臨床研究[15-17]。尿墊試驗(yàn)及尿失禁量表評(píng)分是評(píng)估產(chǎn)后壓力性尿失禁的重要方法[1]，本研究通過產(chǎn)前血清維生素D水平將研究對(duì)象分為正常及不足/缺乏兩組，并通過尿墊試驗(yàn)及尿失禁量表評(píng)分比較分析血清維生素D水平與產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生之間的關(guān)系，結(jié)果表明，與正常組相比，維生素D水平不足或缺乏組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間明顯延長，這可能與維生素D水平不足導(dǎo)致肌力降低，而盆底肌群的收縮在陰道分娩時(shí)時(shí)起重要作用。盆底整體理論認(rèn)為，尿道及膀胱頸依附于陰道前壁組織，并通過盆筋膜腱弓連接于盆底肛提肌群，與盆底器官形成有機(jī)整體以維持其正常解剖位置及功能，當(dāng)陰道分娩或長期腹壓增加時(shí)可導(dǎo)致盆底肌群損傷，肌力減弱，難以維持膀胱頸部及尿道的正常解剖位置及功能，進(jìn)而發(fā)生壓力性尿失禁[1-3]。因此維生素D水平不足所導(dǎo)致的盆底肌力不足一方面可直接導(dǎo)致盆底組織機(jī)械損傷加大，另一反面第二產(chǎn)程時(shí)間延長也進(jìn)一步加重盆底支持組織的機(jī)械損傷。同時(shí)，還有要就表明，維生素D水可促進(jìn)肌肉損傷后的肌肉合成與分化，并可調(diào)節(jié)急性肌肉損傷后的炎癥反應(yīng)，從而參與肌肉損傷后的再生修復(fù)[18-19]。此外，尿墊試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，產(chǎn)后維生素D不足或缺乏組產(chǎn)婦尿墊試驗(yàn)陽性率明顯高于正常組，且通過采用UDI-6和IIQ-7尿失禁量表調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后維生素D水平不足或缺乏組產(chǎn)婦UDI-6和IIQ-7量表評(píng)分均較正常組高。相關(guān)性分析也表明，血清維生素D水平與產(chǎn)后UDI-6和IIQ-7量表評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，第二產(chǎn)程時(shí)間和新生兒體重與產(chǎn)后UDI-6和IIQ-7量表評(píng)分呈正相關(guān)。說明產(chǎn)前血清維生素不足與產(chǎn)后SUI發(fā)生有關(guān)。同時(shí)，國外一項(xiàng)臨床研究表明，60名女性壓力性尿失禁患者中只有20%維生素D水平正常，且給予維生素D治療后，可有效緩解壓力性尿失禁癥狀[20]；此外，另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，對(duì)56名壓力性表示將患者給予12周維生素D3治療，可有效減患者的尿失禁癥狀，提供患者生活質(zhì)量[21]。

綜上，維生素D水平對(duì)維持女性產(chǎn)后盆底肌肉強(qiáng)度及盆腔控尿能力具有重要作用，加強(qiáng)維生素D相關(guān)分子機(jī)制研究對(duì)產(chǎn)后SUI的預(yù)防和治療具有重要意義，外源性維生素D治療可能是產(chǎn)后壓力性尿失禁的有效預(yù)防和治療手段之一。但本研究存在受試群體種族單一、地域局限和樣本量有限等不足，需要大樣本多途徑研究加以驗(yàn)證。