胸痛中心成立前后急診PCI治療STEMI病人D2B時間延誤分析

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隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式發(fā)生了很大改變，急性心肌梗死發(fā)病率不斷提高，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)通常系冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板和凝血過程激活，引起冠狀動脈血栓性完全阻塞所致。而發(fā)病后早期實施直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)或溶栓治療開通梗死相關(guān)血管是決定STEMI病人預(yù)后的最主要因素，其中急診直接PCI的療效顯著優(yōu)于溶栓治療。研究表明，急診直接PCI病人到達(dá)醫(yī)院大門-球囊擴張(D2B)時間<90 min 能為STEMI病人帶來最大獲益[2-4]。胸痛中心是為急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥病人提供的快速診療通道。最初的目的就是及時有效地處理急性心肌梗死和猝死病人。我院胸痛中心自2016年2月正式運行以來，STEMI病人救治的各項指標(biāo)都有明顯改善，但仍有一部分行急診PCI的病人D2B時間超過90 min，本研究就我院胸痛中心成立前后STEMI病人D2B時間延誤進行分析比較，以期進一步完善我院胸痛中心救治流程，進一步提高我中心STEMI救治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月—2016年12月在昆山市第一人民醫(yī)院行急診PCI手術(shù)的STEMI病人147例，其中D2B時間>90 min 74例，所有病人均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，發(fā)病12 h內(nèi)。按照病人就診時間將2015年4月—2016年2月收治的病人作為胸痛中心成立前組，2016年3月—2016年12月收治的病人作為胸痛中心成立后組。將74例D2B時間>90 min的病例按照時間分組，其中2015年4月—2016年2月收治的病人作為胸痛中心成立前延遲組(44例)，2016年3月—2016年12月收治的病人作為胸痛中心成立后延遲組(30例)。

1.2 方法 對胸痛中心成立前后兩組D2B≤90 min達(dá)標(biāo)比例進行比較。對D2B時間內(nèi)各主要時間節(jié)點進行劃分，并設(shè)定目標(biāo)值(見表1)，對胸痛中心成立前后延遲組的病例參照各主要時間節(jié)點目標(biāo)值進行延誤分析。

表1 D2B各主要時間節(jié)點目標(biāo)值 min

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胸痛中心建立前后D2B達(dá)標(biāo)比例比較 胸痛中心成立前組共行急診PCI治療的STEMI病人73例，其中D2B<90 min 29例，占39.7%；胸痛中心成立后組共行急診PCI治療的STEMI病人74例，其中D2B<90 min 44例，占59.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 參照各主要時間節(jié)點目標(biāo)值及各主要原因進行延誤分析 胸痛中心成立后延遲組心內(nèi)科醫(yī)生接觸病人時間延誤比例較胸痛中心成立前延遲組有明顯降低方面，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而在首份心電圖完成時間延誤、開始手術(shù)知情時間延誤、知情同意溝通時間延誤、啟動導(dǎo)管室時間延誤、導(dǎo)管室激活時間延誤比例方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

胸痛中心成立后延遲組導(dǎo)管室激活時間延誤比例較成立前延遲組有增加趨勢，分析原因胸痛中心成立后延遲組導(dǎo)管室占臺比例有增加趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2、表3。

表2 胸痛中心成立前后D2B延遲各時間節(jié)點延誤比例比較 例

表3 胸痛中心成立前后D2B延遲主要原因比較 例

3 討 論

盡管我國急性心肌梗死的救治水平已經(jīng)有了一定的提高，但在早期救治水平上與歐美發(fā)達(dá)國家差距仍較大。由國家心血管病中心阜外醫(yī)院在國內(nèi)組織實施的“冠心病醫(yī)療效果和臨床轉(zhuǎn)好研究(China PEACE)”揭示2001年—2011年我國STEMI院內(nèi)病死率和主要并發(fā)癥無顯著改善，診療過程中的不規(guī)范環(huán)節(jié)持續(xù)、普遍存在[6]。1981年美國的St.Agnnes 醫(yī)院成立了世界上第一個胸痛中心，最初的目的就是及時有效地處理急性心肌梗死和猝死病人。2010年我國發(fā)表了《胸痛中心建設(shè)中國專家共識》[7]，為推動我國胸痛中心的建設(shè)提供了第一份指導(dǎo)性文件，2011年召開了首屆中國胸痛中心高峰論壇[8]，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胸痛中心的內(nèi)涵也在不斷拓展，現(xiàn)主要包括以下內(nèi)容： ①院前教育，開展院前教育，幫助群眾了解心肌梗死的前驅(qū)癥狀，呼吁有胸痛時及時到醫(yī)院就診，盡量縮短癥狀發(fā)作后就診的延遲。②強化診斷治療措施，根據(jù)病人的病史、系列床旁心電圖、運動心電圖試驗、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白T/I和C反應(yīng)蛋白水平，采用標(biāo)準(zhǔn)化的診斷程序，對胸痛病人進行快速、準(zhǔn)確地評估，并根據(jù)不同危險分層采用不同方案。③機構(gòu)的設(shè)置，由于不同醫(yī)院的急診室不同，胸痛中心的設(shè)計也應(yīng)因地制宜。④人員的組成，胸痛中心設(shè)在急診室內(nèi)，與急診科共存，主要由對缺血性胸痛具有高度警惕和趨向性的心內(nèi)科和 (或)急診科專業(yè)醫(yī)師及經(jīng)過特別培訓(xùn)的護士組成。

D2B時間是決定STEMI病人接受再灌注治療療效的重要因素，D2B與院內(nèi)病死率明顯相關(guān)[9]。D2B時間是衡量一個胸痛中心水平的關(guān)鍵指標(biāo)之一。D2B時間包括了急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管室等各個主要時間管理節(jié)點。我院為縣級三級綜合醫(yī)院，通過胸痛中心的建設(shè)，初步建成了院前、院內(nèi)區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)體系，從胸痛中心成立前后STEMI病人D2B時間達(dá)標(biāo)比例對比可以看出，我院胸痛中心建設(shè)效果顯著，D2B時間達(dá)標(biāo)比例明顯升高。

分析比較胸痛中心成立前后D2B時間各主要時間節(jié)點延誤情況，發(fā)現(xiàn)胸痛中心成立后心內(nèi)科醫(yī)生接觸病人時間較成立前明顯提前，這與胸痛中心建設(shè)過程中加強急診科相關(guān)人員培訓(xùn)，規(guī)范了相關(guān)流程，提高了早期識別STEMI病人的能力，急診科處理時間明顯縮短有關(guān)。另外胸痛中心建立了以微信群為基礎(chǔ)的院前網(wǎng)絡(luò)體系，使病人臨床信息在病人未到達(dá)我院之前就已經(jīng)提交給心內(nèi)科?？漆t(yī)生，大大提前了心內(nèi)科?？漆t(yī)生接觸病人臨床信息的時間，并為提前啟動后續(xù)流程打下了基礎(chǔ)。

另外通過分析比較發(fā)現(xiàn)，我院胸痛中心在成立后導(dǎo)管室激活時間延遲比例較成立前有增高趨勢，雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但值得重視。具體分析胸痛中心成立后導(dǎo)管室激活時間延長病例，原因均為導(dǎo)管室占臺。冠心病發(fā)病率呈逐年增長趨勢，同時通過胸痛中心的建設(shè)，病人對疾病的認(rèn)識程度不斷提高。我院擇期心血管介入手術(shù)量不斷提高，在我院目前導(dǎo)管室及介入人員配置相對不足的情況下，導(dǎo)管室占臺情況的增加在預(yù)料之中。在短時間內(nèi)導(dǎo)管室數(shù)量及導(dǎo)管室人員無法增加的情況下，需要進一步優(yōu)化導(dǎo)管室占臺流程，如預(yù)計占臺時間過長的病人可先予藥物溶栓治療或就近聯(lián)系其他中心。

通過兩組數(shù)據(jù)分析，目前病人及家屬因素仍是影響我中心D2B時間延誤的主要的因素之一。具體分析主要有家屬未能及時來院和病人及家屬手術(shù)溝通困難兩種情況。今后需進一步針對上述情況優(yōu)化流程：如家屬未能及時來院，但病人能自行簽字，家屬電話溝通同意急診PCI就直接讓病人簽字，醫(yī)院醫(yī)務(wù)處備案，家屬來醫(yī)院后直接至導(dǎo)管室補簽字；如病人及家屬手術(shù)談話溝通困難，努力通過多種形式在最短的時間內(nèi)給病人及家屬清楚交待病情及手術(shù)事宜，如采用宣教手冊、宣教視頻等。同時盡量安排高年資醫(yī)生與病人家屬溝通，以期在最短時間內(nèi)取得病人及家屬信任。

綜上所述，縮短D2B時間是提高STEMI救治水平的關(guān)鍵因素，胸痛中心建設(shè)是縮短D2B時間的有效手段，能顯著縮短STEIMI病人的D2B時間。目前我國胸痛中心的工作剛剛起步，我院作為全國首批通過中國胸痛中心認(rèn)證委員會認(rèn)證的縣市級醫(yī)院，一直在為提高縣級區(qū)域急性心肌梗死救治水平而努力探索。從目前我院胸痛中心運行情況分析，胸痛中心成立前后D2B時間延誤的影響因素有所不同，患方因素仍是影響目前我院胸痛中心D2B延誤主要因素之一。隨著胸痛中心建設(shè)的進一步深入，醫(yī)院相關(guān)硬件及人員不足情況在縣市級醫(yī)院會更加明顯。因此，需通過節(jié)點管理[10]，充分合理利用現(xiàn)有的人力及物力資源，不斷優(yōu)化流程，定期總結(jié)分析，使胸痛中心建設(shè)不斷改進與完善。