MRA與CTA在診斷腹部內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用

河南省三門峽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (河南 三門峽 472000)

林志軍

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤(viseral artery aneurysm，VAAs)指發(fā)生于腹腔臟器各級(jí)動(dòng)脈的瘤樣病變，發(fā)病率約為0.1～0.2%，在腹部動(dòng)脈瘤中位居第3，其中約60%為脾動(dòng)脈瘤(SAA)，20%為肝動(dòng)脈瘤(HAA)，6%為腸系膜上動(dòng)脈瘤(SMAA)、其余依次為胃及胃網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤、空回腸及結(jié)腸動(dòng)脈瘤等[1-2]。VAAs起病隱匿，缺乏特異性癥狀及體征，臨床診斷主要依據(jù)影像檢查結(jié)果，隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展和設(shè)備改進(jìn)，超聲、磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography，MRA)、CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)等均成為臨床常用檢查方法且各自具有獨(dú)特優(yōu)勢，為VAAs診斷和治療水平提升形成重要保障，但現(xiàn)階段VAAs診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是動(dòng)脈血管造影[3-4]。本研究通過回顧性分析我院MRA與CTA在VAAs診斷中的應(yīng)用情況和效果來比較兩種檢查手段優(yōu)勢和不足，為臨床選擇合理檢查方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2018年6月我院104例疑似VAAs患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性58例、女性46例，年齡29～76歲，平均(56.83±10.24)歲，其中伴手術(shù)或創(chuàng)傷史者37例，高血壓48例、糖尿病41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②臨床資料及影像檢查結(jié)果清晰完整；③患者及家屬之效本研究并簽署同意書；④同時(shí)行MRA及CTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生破裂出血者；②無法耐受MRA或CTA檢查者；③伴動(dòng)脈瘤病史。

1.2 研究方法

1.2.1 CTA檢查方法：采用64排MSCT(Somatom Definition，德國西門子)自膈頂至盆底掃描腹部及盆部器官組織；采用ulrich高壓注射器以2.2ml/s注射碘海醇溶液1.5ml/kg后行增強(qiáng)掃描，其中動(dòng)脈期、門脈期及平衡期掃描時(shí)間分別為造影劑注入后35s、60s和260s；CTA檢查方法為以4ml/s注入碘鉑醇注射液，劑量1.5ml/kg，啟用Definition Flash掃描方案，采用Pre-monitor程序行動(dòng)脈期掃描，延遲25s為門脈期，再延遲30s為延遲期，完成后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Siemens工作站，采用3D Virtuoso進(jìn)行三維重建，層厚1mm，并應(yīng)用容積再現(xiàn)(volume r e n d e r i n g，V R)、曲面重建(curved planar reformation，CPR)、多平面重建(multi planar reconstruction，MPR)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等技術(shù)進(jìn)行后期處理，從多角度顯示動(dòng)脈瘤。

1.2.2 MRA檢查方法：采用3.0T MR掃描儀(荷蘭Philips)及8通道體部陣列線圈，行常規(guī)橫軸位及矢狀位T1WI和T2WI掃描，層厚5～6mm；MRA檢查采用三維容積超快速多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)，參數(shù)設(shè)置為TR 3.8ms、TE 1.8ms、矩陣256×256、層厚4mm、信號(hào)采集0.73次，造影劑為釓噴酸葡胺30ml，采用高壓注射器自肘靜脈穿刺注入，速度3ml/s，掃描時(shí)間由Smart Prep自動(dòng)掃描技術(shù)確定。完成后將數(shù)據(jù)傳到Advantage Window 4.3工作站進(jìn)行MRP、CRP、MIP和VR等后期處理，根據(jù)病灶最佳顯示角度重建圖像，顯示病灶位置、大小及形態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用(±s)表示，采用t值檢驗(yàn)，診斷價(jià)值分析采用Kappa一致性檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAAs確診結(jié)果比較以CTA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，確診VAAs患者79例(75.96%)，共檢出VAAs病灶95枚，其中SAA患者38例(圖1-2)，HAA患者12例，RAA、SMAA及胃周動(dòng)脈瘤患者各7例，胃網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤患者3例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤患者5例，1例累及脾和胃十二指腸動(dòng)脈，1例累及脾和空回腸動(dòng)脈，另有3例均累及2支以上動(dòng)脈。

2.2 MRA對VAAs診斷價(jià)值分析 79例患者中MRA確診73例(87枚)，靈敏度為92.41%，特異度為92.00%，準(zhǔn)確率為92.31%，與CTA相比Kappa值為0.800，具有良好一致性。

2.3 MRA與CTA對VAAs診斷結(jié)果比較 MRA與CTA對不同類型VAAs診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 MRA與CTA對不同體積VAAs檢查結(jié)果比較 MRA對≤10mm及10～15mm動(dòng)脈瘤檢出數(shù)量低于CTA，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，MRA測量VAAs病灶平均直徑大于CTA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 MRA對VAAs診斷價(jià)值分析

表2 MRA及CTA對VAAs診斷結(jié)果比較

表3 MRA與CTA對不同體積VAAs檢查結(jié)果比較

表4 MRA及CTA對不同大小VAA檢出率比較

圖1-2 脾動(dòng)脈瘤，患者女性，40歲：圖1 CTA示24×18mm大小脾動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤（箭頭）；圖2所示為MRA檢查動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化病灶（箭頭）。

圖3-4 右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤，患者女性，80歲：圖3 CTA示位于右髂內(nèi)動(dòng)脈主干的35×35mm大小動(dòng)脈瘤伴附壁血栓；圖4 MRA檢查未見明顯異常。

2.5 MRA與CTA檢查VAAs顯示結(jié)果比較 MRA檢出瘤壁鈣化數(shù)量小于CTA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩種方法VAAs瘤內(nèi)血栓(圖3-4)、瘤體帶蒂檢出率均無明顯差異(P＞0.05)。

3 討 論

VAAs發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，推測與感染、創(chuàng)傷及動(dòng)脈粥樣硬化等因素關(guān)系密切，近年來隨著高血壓等心血管疾病增多和檢查水平提升，VAAs發(fā)病率呈逐年上升趨勢，VAAs瘤體具有較高風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)破裂，導(dǎo)致患者快速大量失血，癥狀急劇加重，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，死亡率高達(dá)25%～80%[5-6]。隨著臨床對VAAs重視程度增加，MRA及CTA等安全無創(chuàng)且方便快捷的血管成像技術(shù)逐漸受到關(guān)注并廣泛用于VAAs診斷和篩查中，但如何選擇更為有效的檢查方法，進(jìn)一步提升VAAs早期診斷準(zhǔn)確率仍為學(xué)術(shù)界研究熱點(diǎn)。

本研究回顧性分析104例疑似VAAs患者檢查結(jié)果顯示，采用CTA檢查確診VAAs者79例，檢出病灶數(shù)量95枚，MRA確診VAAs患者73例，檢出病灶數(shù)量87枚；其中SAA發(fā)病率最高，其余分別為HAA、RAA、SMAA胃周動(dòng)脈瘤、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤及多發(fā)性動(dòng)脈瘤等，以CTA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析MRA診斷價(jià)值顯示，MRA診斷VAAs靈敏度為92.41%，特異度為92.00%，準(zhǔn)確率為92.31%，一致性Kappa值為0.800，可見MRA對VAAs診斷效能與CTA相近，具有良好診斷價(jià)值，與國內(nèi)外報(bào)道一致[2]，且兩種檢查方法對真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤及夾層動(dòng)脈瘤診斷準(zhǔn)確率無明顯差異，表明MRA也可作為常規(guī)檢查手段用于VAAs篩查，可作為無條件進(jìn)行或患者不耐受CTA時(shí)的有效補(bǔ)充方法，對CTA或其他檢查方法存在疑問時(shí)也可利用MRA發(fā)現(xiàn)更多細(xì)節(jié)信息，為臨床確診提供參考信息。研究表明，MRA及CTA診斷VAAs均依賴于后期圖像重建和處理，常用技術(shù)中MIP主要優(yōu)勢為可清楚顯示細(xì)小血管分支，但對瘤體及所在動(dòng)脈解剖關(guān)系分辨率較差，且容易造成微小病灶漏檢；MPR對VAAs形態(tài)和結(jié)構(gòu)顯示較為清晰，能準(zhǔn)確顯示瘤壁有無鈣化、瘤內(nèi)有無血栓形成以及是否與周圍組織發(fā)生粘連等特點(diǎn)；CPR可在同一層面展開彎曲、縮短或重疊的血管，對分辨動(dòng)脈瘤自身結(jié)構(gòu)及其與周圍組織解剖關(guān)系具有重要價(jià)值；VR可直觀、立體的顯示病灶大小、形態(tài)、鈣化情況及與周圍結(jié)構(gòu)空間關(guān)系等信息，采用去骨技術(shù)還可有效減少高密度骨骼影造成的重疊和遮擋效應(yīng)，為多角度觀察病灶創(chuàng)造條件，但其對瘤內(nèi)血栓顯示效果較差[7-10]。本研究MRA及CTA檢查均采用了MPR、MIP、CPR及VR等技術(shù)手段，結(jié)果顯示MRA診斷準(zhǔn)確率低于CTA，比較兩種檢查方法對不同大小動(dòng)脈瘤檢出數(shù)量時(shí)發(fā)現(xiàn)MRA對體積較小的病灶有漏診現(xiàn)象，且MRA測量動(dòng)脈瘤直徑明顯高于CTA測量結(jié)果，其原因可能與MRA分辨率偏低有關(guān)且易受血管網(wǎng)及胃腸內(nèi)容物有關(guān)。

CAAs診斷明確后需積極治療以防止瘤體破裂造成嚴(yán)重后果，目前常用治療方法有腹腔鏡手術(shù)及血管內(nèi)介入等，治療方法選擇主要依據(jù)病灶大小、位置及鈣化或血栓形成等高危因素，有報(bào)道顯示動(dòng)脈瘤病灶常伴有不同程度鈣化，可對治療方案選擇和患者預(yù)后產(chǎn)生明顯影響[11]。本研究中MRA檢查對瘤壁鈣化檢出率明顯低于CTA，這與其工作原理引起的自身局限性關(guān)系密切，提示MRA檢查評(píng)估患者危險(xiǎn)因素及指導(dǎo)治療方案選擇等方面應(yīng)用價(jià)值不如CTA。目前普遍認(rèn)為CTA診斷VAAs靈敏度已可與DSA媲美，在顯示自身結(jié)構(gòu)及與周圍血管毗鄰關(guān)系方面甚至更具優(yōu)勢，但對細(xì)小血管顯示效果仍稍有欠缺，可能造成微小動(dòng)脈瘤診斷難度較大[12]，因此本研究不足之處為沒有DSA作“金標(biāo)準(zhǔn)”，可能因CTA假陽性或假陰性導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏差。

綜上所述，MRA對微小病灶和瘤壁鈣化顯示效果較為欠缺，但診斷準(zhǔn)確率與CTA檢查一致性良好，因此兩種檢查均可作為內(nèi)臟動(dòng)脈瘤有效檢查方法。