DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄的應(yīng)用價(jià)值

劉勝玉

頸動(dòng)脈狹窄是粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管腔狹窄，是誘發(fā)腦梗死等腦血管疾病的主要因素，患者主要表現(xiàn)為嘔吐、頭暈、惡心等癥狀，伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙，增加了顱內(nèi)出血的發(fā)生率，致死率和致殘率均較高，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防治頸動(dòng)脈狹窄的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-2]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于DSA診斷為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高，可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，其在基層醫(yī)院使用受到限制，因此，尋求無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便的、診斷準(zhǔn)確率高的檢測(cè)手段尤為重要[3-4]。本文探討DSA、彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描造影(computed tomography angiography，CTA)診斷頸動(dòng)脈狹窄的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至6月收治的疑似頸動(dòng)脈狹窄患者93例，男57例，女36例；年齡52～77歲，平均年齡(69.1±3.3)歲；突發(fā)性頭痛59例，失語(yǔ)19例，肢體麻木無(wú)力33例，行走不穩(wěn)29例，視力模糊7例，所有患者均伴有不同程度的頭暈、惡心、嘔吐癥狀，入組標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 儀器和試劑 彩色多普勒超聲：飛利浦公司提供Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀。CTA：儀器選用美國(guó)Philips公司生產(chǎn)的64層螺旋CT掃描儀。DSA：德國(guó)Siemens公司，型號(hào)：Axiom Artis Zeego。遵從Seldinger標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺并置入導(dǎo)管，進(jìn)行全腦血管造影。造影劑：Bracco公司生產(chǎn)的Sono Vue造影劑。

1.3 彩色多普勒超聲診斷方法 患者取仰臥位，頸部檢查，探頭頻率：9～13 MHz，經(jīng)靜脈團(tuán)注射造影劑，后給予5 mL生理鹽水沖管。檢查范圍，探頭從頸根部向頭側(cè)移動(dòng)作橫向掃查，依次檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈(CCA)、頸總動(dòng)脈分叉部位(BIF)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、頸外動(dòng)脈(ECA)。詳細(xì)記錄血管內(nèi)膜情況、斑塊、斑塊內(nèi)部情況、血流速度、回聲大小以及頸總動(dòng)脈中段收縮期峰值流速，測(cè)量血管內(nèi)膜厚度。

1.4 DSA診斷方法 即先采用Seldinger技術(shù)，股動(dòng)脈穿刺插管，置入5F導(dǎo)管鞘，全身肝素化處理，行選擇性頸動(dòng)脈造影，包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈，多角度照射，確保病灶顯示滿意，詳細(xì)觀察并記錄有無(wú)血管閉塞、狹窄等，依據(jù)情況選取正、側(cè)、斜三個(gè)方位的攝片，最佳角度攝片。

1.5 CTA診斷方法 對(duì)患者采取常規(guī)全腦掃描，掃描完畢后經(jīng)肘靜脈注入濃度為350 mg/mL的碘對(duì)比劑，注射速率：4 mL/s，注射劑量：50 mL，維持時(shí)間：13～15 s，延遲時(shí)間：5 min，采用表面遮蓋顯示及多平面成像重建技術(shù)，掃描參數(shù)：電壓120 kV、電流240 mA、層距20 cm，矩陣為512×512，重建血管、骨髓及頸動(dòng)脈三維立體圖像，多方位觀察，所得數(shù)據(jù)錄入軟件處理，采用標(biāo)準(zhǔn)算法予以重建。

1.6 判定標(biāo)準(zhǔn) 正常：0級(jí)；輕度狹窄：1級(jí)，狹窄率＜50%；中度狹窄：2級(jí)，狹窄率≥50%～69%；重度狹窄：3級(jí)，狹窄率≥70%～99%；閉塞：4級(jí)，狹窄率為100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料用率表示，F(xiàn)檢驗(yàn)，采用Kappa值作為評(píng)價(jià)判斷的一致性程度，置信區(qū)間95%，α＝0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄結(jié)果比較 93例患者中，DSA診斷結(jié)果提示，頸動(dòng)脈狹窄者88例；彩色多普勒超聲診斷結(jié)果提示，頸動(dòng)脈狹窄者82例，CTA診斷結(jié)果示，頸動(dòng)脈狹窄者84例，三種診斷方法檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05(表1)。

表1 DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄結(jié)果比較(n)

2.2 DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度比較 以重度狹窄率70%作為切分點(diǎn)，DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度結(jié)果一致性的Kappa值＝0.886，一致性較好(表2)。

表2 DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度比較(n)

2.3 彩色多普勒超聲各部位頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率BIF頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率最高，為50.0%，其次為CCA、ICA、ECA(表3)。

表3 彩色多普勒超聲各部位頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率

3 討論

腦卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要病因，其中缺血性腦卒中占所有腦卒中患者的80%～85%，且每年仍有約200萬(wàn)新發(fā)卒中患者。頸動(dòng)脈狹窄是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素和病因，狹窄程度70%～79%的患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為19%，狹窄程度80%～99%的患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為33%。20%～30%的缺血性腦卒中源于頸動(dòng)脈狹窄，而70%的缺血性腦卒中患者伴有頸動(dòng)脈狹窄，我國(guó)腦梗死致殘率高于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，其主要原因在于頸動(dòng)脈狹窄的診斷與治療水平不高，而隨著生活水平的提高，頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率不斷升高，我國(guó)60歲以上人群中，有6%的頸動(dòng)脈狹窄患者，大多伴有不同程度的心血管疾病[5]。

頸動(dòng)脈狹窄患者早期癥狀不明顯，增加了早期篩查的難度。DAS是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但是操作繁瑣，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高，檢查可能導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)粥樣硬化斑塊和血栓脫落。因此，臨床尋求一種無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、患者接受度高的早期診斷頸動(dòng)脈狹窄的方法意義重大[6]。

CTA利用掃描通過(guò)重建三維數(shù)據(jù)來(lái)獲取新的圖像，可從多角度觀察頸動(dòng)脈狹窄情況，由于顱外段頸動(dòng)脈的走向垂直于CT橫斷面，避免了水平走向血管分辨力不足的缺點(diǎn)，但該技術(shù)尚不夠成熟，且經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高，需要進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)加以完善[7]。

彩色多普勒超聲較多的用于血管系統(tǒng)的檢測(cè)，是診斷、評(píng)估頸動(dòng)脈壁病變的有效手段之一，在動(dòng)脈粥樣硬化的流行病學(xué)調(diào)查和對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防、治療試驗(yàn)的有效性評(píng)價(jià)中起著關(guān)鍵作用[8]。彩色多普勒超聲是一種操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、安全性較高的檢測(cè)手段，能夠早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，而這一特點(diǎn)為彩色多普勒超聲診斷頸動(dòng)脈狹窄提供了可靠的理論依據(jù)。彩色多普勒超聲能夠清晰顯示血管內(nèi)中膜是否增厚，斑塊形成部位、大小，血管狹窄及狹窄程度，有無(wú)閉塞等，彩色多普勒超聲診斷頸動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)特點(diǎn)為內(nèi)膜增厚，斑塊形成，頸動(dòng)脈管腔輕度狹窄時(shí)，無(wú)明顯的血流信號(hào)，斑塊形成的部位可見(jiàn)血流充盈缺損并能進(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)量及定位，還能對(duì)檢測(cè)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析[9]。頸動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到2級(jí)時(shí)，彩色多普勒超聲影像學(xué)主要表現(xiàn)為病變部位的血流信號(hào)變細(xì)、顏色明亮，可出現(xiàn)五彩鑲嵌樣；狹窄程度達(dá)到3級(jí)或閉塞時(shí)，血流信號(hào)中斷，頸總動(dòng)脈膨大處斑塊處血流充盈缺損[10]。彩色多普勒超聲顯示頸動(dòng)脈的解剖圖像，進(jìn)行斑塊形態(tài)學(xué)檢查，如區(qū)分斑塊內(nèi)出血和斑塊潰瘍，而且還可顯示動(dòng)脈血流量、流速、血流方向及動(dòng)脈內(nèi)血栓。

本次研究中，BIF頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率最高，為50.0%，其次為CCA、ICA、ECA。分析原因?yàn)锽IF是頸動(dòng)脈分叉部位，該部位血流緩慢，容易造成脂質(zhì)和白細(xì)胞的沉積，因此，堵塞發(fā)生率較高，容易導(dǎo)致該部位的狹窄。

本次研究還提示，三種診斷方法檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；DSA、彩色多普勒超聲、CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度結(jié)果一致性的Kappa值＝0.886，一致性較好。這說(shuō)明，彩色多普勒超聲診斷頸動(dòng)脈狹窄具有較高的價(jià)值。

綜上所述，彩色多普勒超聲診斷頸動(dòng)脈狹窄具有較高的價(jià)值，可作為首選無(wú)創(chuàng)性頸動(dòng)脈檢查手段，具有簡(jiǎn)便、安全和費(fèi)用低廉的特點(diǎn)，但無(wú)法完全替代DSA診斷，臨床應(yīng)針對(duì)患者情況合理選擇診斷方法，針對(duì)手術(shù)或高?；颊邞?yīng)及時(shí)給予DSA診斷，避免漏診和誤診的發(fā)生。