我走出來了嗎?

劉新憲

失去唯一的兒子幾年后，他說：“別人都說我放下了，走出來了。是的，我的生活還在繼續(xù)，我的孫女還要依靠我，我的老伴更加需要我，同時我還組織志愿者和社工等為其他同命人提供他們所需要的各種幫助?？墒俏胰匀粫杏X很痛，有時甚至痛不欲生，我愿意用我的生命，換來能夠見到兒子，哪怕只有3分鐘。我這是放下了嗎？走出來了嗎？”

失去親人后，悲痛，是非常正常的哀傷反應，這些反應會因人而異，非常多樣，非常個人化。盡管如此，其中一些人而且是多數(shù)人經(jīng)過一段時間后即使還會流淚，還感覺很痛，但工作可以繼續(xù)，生活照常進行;但有些人則不行，會出現(xiàn)嚴重的哀傷反應。如果失去的是子女，尤其是唯一的孩子，哀傷反應會更加嚴重。很多失獨父母很可能會從正常哀傷轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇园ɑ蜓娱L哀傷障礙或復雜性哀傷）。是放下了還是沒有放下？是走出來了，還是沒有走出來？正常哀傷反應與病理性哀傷

1.正常哀傷反應與病理性哀傷之別

在失去摯愛親友后的幾個月中，正常哀傷反應和病理性哀傷反應往往十分相似，表現(xiàn)為極度悲哀、失眠、腸胃功能紊亂、體重下降、躲避與人接觸、情緒不穩(wěn)、內(nèi)疚、憤怒、抱怨等。

但隨時間流逝，兩者會出現(xiàn)顯著差別。正常哀傷反應隨時間的流逝會漸漸緩解;而病理性哀傷的反應則不會緩解，甚至更為嚴重，并對生理、心理健康，以及正常的社會功能造成巨大損傷。這種現(xiàn)象對喪子失獨父母來說表現(xiàn)得格外突出。

正常哀傷和病理性哀傷在對心理健康相關(guān)因素上的可預測性也有所區(qū)別，病理性哀傷反應水平可以預測焦慮、抑郁、社會功能受損、心理健康、疲勞、自殺意念、生活角色受限等后果，正常哀傷反應則與這些因素沒有明顯的相關(guān)。

2.病理性哀傷的特征

幾十年的臨床心理學研究和臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，病理性哀傷有其自己獨特的表現(xiàn)，這些表現(xiàn)不能被抑郁或創(chuàng)傷后應激障礙所解釋，逐漸地，哀傷引起了學者和臨床工作者的關(guān)注，并被國際上兩大權(quán)威的診斷手冊所收錄。病理性哀傷逐漸地從現(xiàn)有的精神障礙疾病分類（比如抑郁障礙或創(chuàng)傷后應激障礙）中分離出來，成為一個獨立的疾病或障礙單元。具體來說，2018年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《國際疾病分類第11版》（International Classification ofDiseases，ICD-11）使用了延長哀傷障礙的名稱。

3.病理性哀傷的命名

在長達半個多世紀的研究中，學者們使用了不同的名稱來對這一特殊的現(xiàn)象進行研究，比如：復雜性哀傷（Complicated Grief-CG），延長哀傷障礙（prolongedgrief disorder PGD）等。大家如果查文獻看期刊的話，可以發(fā)現(xiàn)多年來學者們比較愿意稱它為“復雜性哀傷”。但遺憾的是病理性哀傷反應長期來沒有成為一種獨立的疾病類別出現(xiàn)在精神或心理障礙診斷手冊中，因為哀傷的反應如果嚴重了就被認為是抑郁或焦慮或創(chuàng)傷后應激的反應。這也許是哀傷的研究比較少的原因之一吧。

4.DSM的變化

再看美國精神疾病診斷系統(tǒng)（國際上使用率最高）的變化。上個世紀90年代美國精神疾病協(xié)會（APA）發(fā)行的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版》（Diagnosticand Statistical Manual of MentalDisordersⅣ，DSM一Ⅳ）把哀傷排除在精神心理障礙之外，只是在抑郁障礙中提到了喪失。時隔20多年，APA在2013年發(fā)行的DSM-V把這一特殊現(xiàn)象加入了附錄，稱它為持續(xù)性復雜哀傷障礙（PersistentComplex Bereavement RelatedDisorder，PCBD），并討論了哀傷和抑郁癥的不同之處，以及持續(xù)性復雜哀傷障礙的特征和診斷標準。但是到目前為止，仍然沒有被收入正式的疾病類別中，說明這個現(xiàn)象的特殊性和復雜性，以及研究的難度，需要更多相關(guān)領(lǐng)域的學者鼓起勇氣對其進行深入探討和研究。

總體上，從ICD-11和DSM-V都可以反映出學術(shù)界對延長哀傷障礙認知上的轉(zhuǎn)變，可以預測哀傷相關(guān)的研究會引起更多的學者關(guān)注。

延長哀傷障礙評估診斷

ICD-11為延長哀傷障礙的診斷提供了一些指導性的建議，見ICD116842的描述：

摯愛的人包括伴侶，父母，孩子以及其他親密的人逝去;出現(xiàn)持久且彌漫心靈的強烈哀傷，并伴隨著下列特征：思念或渴望逝者，被持久的劇烈的情感痛苦所淹沒，比如：悲哀，負罪感，憤怒，拒絕，指責，難以接受死亡事件，感到失去了生命的一個部分，無法體會積極的情緒，情感麻木，難以參與社會交際和其他活動。同時，哀傷反應有悖于當?shù)匚幕曀谆蜃诮虃鹘y(tǒng);哀傷的痛苦嚴重損害到個人、家庭、社會、教育、職業(yè)、及其它重要方面的功能;與正常哀傷反應的時間相比，病理性哀傷反應持續(xù)的時間較長，距喪失時間至少持續(xù)6個月以上。

雖然ICD-11對病理性哀傷的評估診斷標準已經(jīng)正式頒布（如上），但診斷時需要的病程時長和癥狀條目的多少在臨床和學術(shù)界還有爭議，比如，DSM-V中對病理性哀傷的喪失時長是12個月，ICD-11是6個月;有學者認為在診斷時，需要同時出現(xiàn)若干反應條目才符合條件，也有學者認為出現(xiàn)其中一項便可。所以在實際使用中，需要根據(jù)具體對象和目的而定。ICD-11提供的是一個指南性的建議。而沒有具體的可操作性的診斷標準，需要臨床工作者根據(jù)指南做出自己的臨床判斷。

另外，臨床和研究中會使用很多不同的評估工具。其中被使用最廣泛的有“復雜性哀傷問卷”（Inventory of Complicated Grief-IcG）、延長哀傷問卷（Prolonged Grief Questionnaire，PG-13）、“喪親要點問卷”（COREBEREAVEMENT ITEMS-CBI）、“成年人哀傷態(tài)度”（Adult Attitude toGriefScale-AAG）等等。本文作者的團隊在近幾年將其中，幾個問卷引入中國，并在中國哀傷人群中進行了驗證，為國內(nèi)學者對失獨父母的哀傷研究提供了科學的方法和工具。

病理性哀傷的風險因素

據(jù)統(tǒng)計，有超過10%的喪親哀傷會從正常哀傷轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇园?。而喪失子女的父母在所有哀傷人群中最容易出現(xiàn)病理性哀傷。根據(jù)一項心理學研究統(tǒng)計，59%的父母在其年幼子女在醫(yī)院特殊護理時死亡后出現(xiàn)了嚴重的病理性哀傷。而失獨父母出現(xiàn)病理性哀傷的比例可能會更高，目前還沒有這方面的可靠性數(shù)據(jù)，但本文作者王建平的課題組正在進行全國的調(diào)查，很快會有相關(guān)的論文發(fā)表。

導致病理性哀傷的風險因素有兩大方面，社會人際關(guān)系因素以及個人自身因素。

社會人際風險因素

●哀傷者與逝者之間的親密關(guān)系程度：如果關(guān)系越親密，出現(xiàn)病理性哀傷反應的可能性越大。比如，喪子失獨父母，他們和子女的血緣關(guān)系往往是一種生命相連的關(guān)系。當這種依賴及依戀關(guān)系斷裂后，它對哀傷父母的打擊是具有毀滅性的。

●社會支持系統(tǒng)：當哀傷父母受到親友和當?shù)厣鐣曀坠铝?、排斥和歧視，或不能得到適當?shù)纳鐣С峙c援助，出現(xiàn)病理性哀傷反應的可能性更大。

●是否有配偶互助扶持：沒有配偶互助的失獨父母更易罹患病理性哀傷。

●子女的突發(fā)或特殊死亡：如車禍、自殺，或一些易受社會歧視的死亡（艾滋病，吸毒），會更多地引發(fā)哀傷父母出現(xiàn)病理性哀傷反應。

●逝者的性別：這點在西方國家表現(xiàn)不顯著，但在中國，由于文化、風俗、家庭生態(tài)、傳統(tǒng)的影響，如果逝者是男性，出現(xiàn)病理性哀傷反應的可能性會更大。

●是否失獨：失獨父母比喪子（非失獨）父母出現(xiàn)病理性哀傷反應的風險要高得多。

個體自身的風險因素

●個體的基因：人類基因遺傳包括抗壓能力。它直接影響大腦的組織結(jié)構(gòu)、組織成分、運作機制、記憶功能及對壓力的承受能力。

●生活經(jīng)歷：如果兒童時期受過傷害，或者過去有過精神障礙問題，出現(xiàn)病理性哀傷反應的可能性就更大。

●文化教育程度：失獨父母的統(tǒng)計分析顯示，文化程度偏低的人群比文化程度高的人群會出現(xiàn)更多的病理性哀傷反應。

●性別：對失去子女的父母來說，女性更容易罹患病理性哀傷。

●人生觀和價值觀：有些父母把孩子視為自己生命價值和生命意義及未來的全部，那么這會更易罹患病理性哀傷。

●個性、心理承受力及思維方式：內(nèi)向自閉、沉默寡言、多愁善感，或考慮問題視角狹窄等，更易罹患病理性哀傷。

●宗教信仰：宗教信仰有時能幫助人調(diào)整思維方式，從而可以使人相對容易接受喪失。

●健康及年齡：原有的身體健康狀況不好或老年人更易出現(xiàn)病理性哀傷。

●處理哀傷的方式：回避面對現(xiàn)實，或一味沉湎于與事件有關(guān)的一些事情和回憶，也容易罹患病理性哀傷。

以上列出的一些風險因素在處理哀傷的過程中會起到不同的作用，并導致不同的結(jié)果，要么逐漸走出哀傷，要么罹患或加重病理性哀傷。另一方面，結(jié)果反過來又會對風險因素的長期效應產(chǎn)生增強或減弱的影響，并對哀傷療愈產(chǎn)生積極或消極的效果。風險因素和哀傷處理的結(jié)果是一個雙向互動的過程。

走出哀傷的深淵

如果說失獨的哀傷是黑暗的深淵，那么病理性哀傷便是深淵底部的沼澤。它可以使人深陷其中，無法自拔，長年經(jīng)久地被黑暗籠罩。

但是深淵和沼澤并不是等待失獨父母的唯一未來。近代科學正一點點撥開彌漫在黑暗深淵中的混沌陰霾，讓人看到未來是可以去選擇的。而走出深淵正是失獨父母所應做的一種選擇

走出來并不是不能有哀傷。哀傷是—種源于愛的情感，哀傷是愛的代價，有愛就會有哀傷。而愛是人類永不可失的生命之源。走出來不是要忘卻自己摯愛的孩子。孩子是生命中最寶貴的部允—定要永遠珍藏心間。

走出來是你在凝視深淵時，不會被深淵吞噬;在哀傷時，還能看到未來還有美好和希望，在想念孩子時，除了惆悵還有笑容。走出來是從對孩子的愛中汲取力量，去勇敢地面對現(xiàn)實，用科學的方法積極地在哀傷療愈中成長。