左、右手打結訓練對腹腔鏡下打結操作的影響

王會鵬 葉桃 陳駿 沈晨霞 陳文杰 吳醫(yī)斌 王躍遷 馮少問 蘇獻豪 趙加應 蔡元坤

摘 要 目的：比較左、右手打結訓練對腹腔鏡下打結操作的影響。方法：選擇2017年11月—2018年10月不同醫(yī)學院校實習生32人，分為左手打結組（左手組）16人和右手打結組（右手組）16人，經(jīng)臨床三個階段的培訓后，比較兩組培訓前后腹腔鏡打結時間、打結質(zhì)量及打結方法得分。結果：培訓前，左手組打結時間為590.50 s，少于右手組的590.50 s（P<0.05），打結得分為2.25分，高于右手組的2.00分，但組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。培訓后，兩組打結時間、打結得分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但均優(yōu)于培訓前。結論：左手打結訓練對于掌握腹腔鏡打結有一定的臨床實踐價值和指導意義。

關鍵詞 腹腔鏡術；打結；左手；右手

中圖分類號：R615 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）06-0035-03

Effect of left and right hand knotting training on laparoscopic knotting operation*

WANG Huipeng， YE Tao， CHEN Jun， SHEN Chenxia， CHEN Wenjie， WU Yibin， WANG Yueqian， FENG Shaowen， SU Xianhao， ZHAO

Jiaying， CAI Yuankun**

（Department of General Surgery of the Fifth Peoples Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Objective： To compare the effects of left and right hand knotting training on laparoscopic knotting operation. Methods： From November 2017 to October 1818， 32 interns from different medical colleges were selected， including 16 lefthanded knotting group （left-handed group） and 16 right-handed knotting group （right-handed group）. After three stages of clinical training， laparoscopic knotting time， knotting quality and knotting method scores before and after training were compared between the two groups. Results： Before the training， the knotting time of the left-hand group was （590.50） s， which was less than that of the right-hand group （590.50） s （P < 0.05）. The knotting score was 2.25 points of the left-hand group， which was higher than the 2.00 points of the right-hand group， but the difference between the groups was not statistically significant （P > 0.05）. After the training， there was no statistical significance in the knotting time and the score in the right and left hand group（P > 0.05）， but they were better than those before training. Conclusion： Left hand knotting training has certain clinical value and guiding significance for mastering laparoscopic knotting.

KEY WORDS laparoscopy； knot-tying； left hand； right hand

打結為外科手術基本操作技術之一，分為單手打結、雙手打結和器械打結法。單手打結根據(jù)完成打結動作的手法分為左、右手打結兩種方法。國內(nèi)以右手打結較為普遍，但亦有部分院校及西方國家采用左手打結。然而，左、右手打結及雙手打結三種方式在打結速度、質(zhì)量及手法方面缺乏相關性分析。隨著微創(chuàng)手術時代的來臨，越來越多的外科傳統(tǒng)手術能通過腹腔鏡技術完成，腔鏡下手法打結也成為外科醫(yī)生的基本操作技能之一[1-3]。在臨床實踐中，絕大多數(shù)醫(yī)生習慣用右手（右利手）操作和打結，而左手打結、雙手打結均能掌握者較少。本文報道對無臨床操作經(jīng)驗的實習生進行左、右手打結訓練，觀察兩種手法對腹腔鏡打結操作的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月—2018年10月不同院校的實習生32人，分為A組16人（男∶女≈1∶1），來自復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院復旦大學公共衛(wèi)生學院和皖南醫(yī)學院，B組16人（男∶女≈1∶1），來自上海交通大學附屬新華醫(yī)院。兩組學生均為右利手，排除有臨床打結或腹腔鏡操作經(jīng)驗者、左利手者和手部功能障礙者。

1.2 方法

由具備腹腔鏡技術資質(zhì)3年、熟練掌握腹腔鏡下打結技術的臨床醫(yī)生擔任培訓教員，在強生醫(yī)療器械有限公司的腹腔鏡模擬培訓中心進行培訓。打結類型分為三重結（1個正結，1個反結，1個正結），用4號絲線，打結方式有單手打結、腹腔鏡打結。A組學員培訓右手打結，B組學員培訓左手打結。培訓分為第一階段（第1天）、第二階段（第1個月）和第三階段（第2～6個月）。

第一階段：對兩組學員進行45 min的大班理論課講解，觀看錄像。將每組進一步分為2個亞組，每組8人，共4個亞組，每個亞組均由1名教員先示教單手打結法（直視下打結，非腹腔鏡打結），學員經(jīng)過2 h的操作后，計算學員5 min內(nèi)在腹腔鏡下的打結數(shù)目，評價打結質(zhì)量及手法。第二階段：每周一、三、五定時集體訓練1 h，打結數(shù)量要求≥100個，由各亞組教員進行監(jiān)督。1個月后再次對學員掌握打結（直視下打結，非腹腔鏡打結）的情況進行評估。第三階段：此時兩組學員已進入臨床外科系統(tǒng)實習，期間教員與各科帶教老師聯(lián)合制定嚴格的帶教計劃，每周參與2～3臺手術和臨床操作打結，由帶教老師和亞組教員實時監(jiān)督。5個月的實習結束后，再次對學員掌握打結（直視下打結，非腹腔鏡打結）情況進行評估。最后，對兩組再次進行腹腔鏡下打結評估，以腹腔鏡下打三重結為標準，計時打結速度，評價打結質(zhì)量及手法。

評分方法：采用第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院自制的10分評價方法以及上海強生醫(yī)療器械有限公司腹腔鏡模擬培訓中心評分為標準，共分三部分。①打結速度。測試中以亞組為單位，8人同時開始，每人在腹腔鏡下打1個三重結，計時打結速度。第一名得4分，第二名得3分，第三名得2分，第四名得1分，其他得0分。②打結質(zhì)量。每位學員打4個方結，由教員根據(jù)打結情況進行評分，無滑結和假結者得4分，每出現(xiàn)1處滑結或假結扣1分。③打結手法。打結手法正確者得2分，基本正確者得1分，錯誤者得0分。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，不同打結方法所需時間比較采用單因素方差分析，行獨立樣本t-檢驗，取雙側檢驗P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

培訓前后兩組平均腹腔鏡下打結（1個完整三重結）時間和得分見表1。培訓前，B組所用平均時間少于A組（P<0.05），打結平均得分高于A組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表2）。培訓后，B組打結平均時間少于A組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），平均得分高于右手打結組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表2）。培訓后兩組打結平均時間均少于培訓前（P<0.05），得分均高于培訓前（P<0.05，表2）。

3 討論

打結、顯露、切開、縫合等外科技術統(tǒng)稱為外科手術基本操作技術，而打結因?qū)嵱眯詮?，更能考驗外科醫(yī)生雙手操作與配合的靈活性，因而位居各項基本功之首，一個成功而又漂亮的打結動作不僅是一種藝術，更可有效節(jié)省寶貴的手術時間，這對耗時較長的大手術尤其重要。在臨床上，多數(shù)醫(yī)生為右利手，習慣右手操作、打結，而左手打結、雙手打結均能掌握者較少。隨著微創(chuàng)手術的普及，打結在普外科等眾多外科手術中占有越來越大的比重。腹腔鏡縫合打結技術作為腹腔鏡手術的高級基本功已得到國內(nèi)外公認，這不僅是腹腔鏡外科醫(yī)生提高手術安全性、拓寬手術范圍的重要手段，更是發(fā)展中國家的腹腔鏡外科醫(yī)生提高自身手術技能、積極主動地開展腹腔鏡外科工作的有利條件。腹腔鏡下打結是外科手術中的難點之一，國內(nèi)外有多項有關快速提升腹腔鏡下打結技術的研究，主要注重于訓練打結技巧、腹腔鏡模擬器的設計等，對于腹腔鏡下打結，左手與右手的配合尤為關鍵。因為通常多數(shù)人為右利手，左手配合功能相對弱于右手，左手打結訓練是否會提升左手的操作技能，同時輔助右手順利完成腹腔鏡下打結，目前鮮有相關研究。

本研究選擇了上海交通大學附屬新華醫(yī)院的學生，因為該校有著訓練醫(yī)學生左手打結的傳統(tǒng)，而其他醫(yī)學院校均為右手打結，對兩所院校的學生進行對比研究，能更好地得出客觀的數(shù)據(jù)結果。本研究顯示，在培訓前，B組的打結時間和得分均優(yōu)于A組，尤其在打結時間方面，B組明顯快于A組，組間差異有統(tǒng)計學意義，說明左手打結訓練有利于腹腔鏡打結操作。培訓后兩組對比無顯著差異，說明經(jīng)過培訓及訓練后，左手打結與右手打結在操作方面水平相當。與培訓前相比，兩組培訓后的打結時間縮短，打結得分提高，差異有統(tǒng)計學意義，說明打結訓練對于掌握腹腔鏡下打結技術尤為重要和關鍵。

有研究報道，在動物外科中更提倡左手打結，因為術中手術器械多為右手握持，用左手進行打結，可以減少右手取放所持手術器械的時間和次數(shù)，同時提高打結效率；反之，用左手握持器械，右手打結，左手操作器械的精度遠不及右手[4]。本研究中，學員通過左、右手打結操作技能培訓，有意識地加強了左側肢體鍛煉，并直接作用于右腦，使學員的右腦功能也得到有效開拓，動作協(xié)調(diào)性明顯提高。雖然，研究結果并未顯示左手打結訓練優(yōu)于右手，但培訓前的評估顯示左手打結的確有一定的優(yōu)勢。

綜上所述，左、右手打結訓練對于掌握腹腔鏡下打結技術有一定的實用價值，尤其是左手打結訓練有利于提高腹腔鏡下左、右手打結的協(xié)調(diào)性和速度，具有臨床應用價值和指導意義。

（致謝：感謝上海強生醫(yī)療器械有限公司腹腔鏡模擬培訓中心和上海交通大學附屬新華醫(yī)院對本研究的大力支持及協(xié)助）

參考文獻

[1] 黃俊， 蔡小勇. 腹腔鏡技術在外科總論縫合打結技術實習教學中的運用[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學， 2017， 12（6）： 804-806.

[2] 徐安安， 蘇遠濤， 朱江帆， 等. 經(jīng)臍入路腹腔鏡手術不同打結方法的對比研究[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2013， 18（4）： 277-280.

[3] 白玉樹， 呂開陽， 申曉軍， 等. 左右手差異對動物外科中單手打結教學結果的影響及分析[J]. 西北醫(yī)學教育， 2012， 20（3）： 511-513.

[4] 于婷婷. 外科手術打結縫合的方法及注意事項[J]. 養(yǎng)殖技術顧問， 2011， （7）： 158.