影響負壓封閉引流治療壓力性潰瘍療效的多因素研究分析

劉 鳳，趙國平，劉玉瓊，韋群梅，孫 艷

（桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

壓力性潰瘍俗稱壓瘡，是指皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷。重度壓瘡屬于難治性創(chuàng)面范疇，III期以上的壓瘡即使在去除外因糾正內(nèi)因的基礎上，通過常規(guī)清創(chuàng)、換藥和引流也難以在短期內(nèi)得到愈合[1]。負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術是基于濕潤愈合理論和負壓傷口療法的一種新興的創(chuàng)面治療方法，包括本單位在內(nèi)的一些醫(yī)療機構嘗試將VSD技術應用于治療壓力性潰瘍創(chuàng)面，其有效性得到了肯定。但是，并非所有的壓力性潰瘍患者都可以通過負壓封閉引流取得滿意的療效，最終的預后可能與許多因素有關。本文通過回顧性分析尋找影響負壓封閉引流治療壓力性潰瘍療效的危險因素及各因素的相關度，從而為臨床治療和護理提供更有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年2月至2016年12月，我院創(chuàng)面治療中心共收治壓瘡患者289人，本研究的納入標準為:①壓瘡分期為III～IV期 ；②全程均使用VSD治療。排除：①癌性潰瘍及惡病質(zhì)患者；②糖尿病足、動脈硬化閉塞癥創(chuàng)面病例；③治療期間死亡的病例。共入組患者 230例，其中男136例，女94例，年齡38～78歲（55.7 8.8歲），病程5～16個月。壓瘡部位：骶尾部116例，髖部56例，坐骨結節(jié)38例，背部12例，足跟8例。壓瘡分期如下：Ⅲ期107例，IV期123例。

1.2 觀察指標及評價標準

記錄患者年齡、性別、壓瘡分度、是否存在低蛋白血癥、貧血、患區(qū)感覺障礙、創(chuàng)面感染等本身因素，年齡以60歲為界，低蛋白血癥以總蛋白低于60g/L為診斷標準，貧血按Hb＜120g/L為診斷標準。同時記錄治療期間是否使用氣墊床、負壓值設置、持續(xù)/間斷吸引、持續(xù)灌洗/間斷沖洗、是否氧療、敷料更換及引流袋更換頻率等干預方式，負壓值根據(jù)參考文獻采用17kPa、26kPa，60kPa三種不同數(shù)值，間歇吸引為吸5 min，關2 min，間斷沖洗為2次 /日，采用0.9%生理鹽水500ml沖洗，敷料更換按3d，5d，7d頻率，引流袋更換按1d，3d進行。將以上因素作為自變量，而最終療效包括愈合（壓瘡創(chuàng)面未滲液且無壞死組織，創(chuàng)面愈合，干燥，無水腫，新生肉芽組織呈粉紅色顆粒形態(tài)，有皮瓣移植或植皮的條件）及不愈合作為應變量。

1.3 統(tǒng)計學處理

全部數(shù)據(jù)均采用sPssl7.0統(tǒng)計軟件進行處理，先對患者年齡、性別、壓瘡分度、是否存在低蛋白血癥、貧血、患區(qū)感覺障礙、創(chuàng)面感染，是否使用氣墊床、負壓值設置、持續(xù)/間斷吸引、持續(xù)灌洗/間斷沖洗、是否氧療、敷料更換及引流袋更換頻率等14項因素與壓瘡創(chuàng)面愈合愈合率進行單因素回歸分析，并計算其卡方值和P值， 統(tǒng)計結果以P值＜0.05為有統(tǒng)計學意義，篩選出有意義的因素，在此基礎上進行二分類的多因素logistic回歸分析，并計算其優(yōu)勢比(odds ratio，OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)，結果仍以P值＜0.05為有統(tǒng)計學差異，以發(fā)現(xiàn)影響負壓封閉引流治療壓力性潰瘍療效的真正獨立因素。

2 結 果

2.1 單因素分析

各項臨床因素與負壓封閉引流治療壓力性潰瘍創(chuàng)面愈合情況的單因素分析結果詳見表1。其中低蛋白血癥、貧血、不同的負壓值和負壓吸引方式與創(chuàng)面的愈合情況的相關性顯著（P＜0.05），而年齡、性別、壓瘡分度、患區(qū)是否存在感覺障礙、是否存在感染、是否使用氣墊床、不同的灌洗方式、是否氧療、以及敷料和引流袋的更換頻率不是影響負壓封閉引流治療壓力性潰瘍創(chuàng)面愈合的獨立因素（P＞0.05）。

1.影響負壓封閉引流治療壓力性潰瘍療效的單因素分析結果

臨床相關因素 病例數(shù) 創(chuàng)面愈合例數(shù)（率） x2 P值年齡 ＜60歲 142 132（92.9%） 0.066 0.797≥60歲 88 81（92.0%）性別 男 137 126(91.9%) 0.201 0.654女93 87(93.5%)壓瘡分度 III 107 99(92.5%) 0.002 0.963 IV 123 114(92.7%)低蛋白血癥 否 80 78(97.5%) 4.287 0.038是150 135(90.0%)貧血 否 92 89(96.7%) 3.822 0.049是138 124(89.8%)患區(qū)感覺障礙 否 159 149(93.7%) 0.914 0.339是71 64(90.1%)創(chuàng)面感染 否 60 56(93.3%) 0.062 0.803是170 157(92.4%)使用氣墊床 否 116 107(92.9%) 0.046 0.83是114 106(93.0%)負壓值17kPa 83 72(86.7%)7.779 0.020 26kPa 68 67(98.5%)60kPa 79 74(93.6%吸引方式 持續(xù) 118 105(88.9%) 4.654 0.031間斷 112 108(96.4%)灌洗方式 持續(xù) 117 109(93.2%) 0.107 0.744間斷 113 104(92.0%)氧療 是 117 108(92.3%) 0.032 0.859否113 105(92.9)敷料更換3d 75 69(92%)0.233 0.89 5d 75 69(92%)7d 80 75(93.8%)引流袋更換 1d 121 111(91.7%) 0.284 0.594 3d 109 102(93.6%)

2.2 多因素分析

將是否存在低蛋白血癥、是否有貧血、不同的負壓值和負壓吸引方式四項因素納入二元多因素logistic回歸模型進行分析，結果詳見表2。按其相關度，影響負壓封閉引流治療壓力性潰瘍創(chuàng)面愈合情況獨立因素依次為：負壓吸引方式、低蛋白血癥和負壓值的選擇（P＜0.05），而貧血不是影響負壓封閉引流治療壓力性潰瘍創(chuàng)面愈合情況的獨立因素（P＞0.05）。

2.影響負壓封閉引流治療壓力性潰瘍療效的多因素分析結果

相關因素 偏回歸系數(shù)(β) 標準誤（SE） Waldx2 危險度（OR） 95%可信區(qū)間（95%CI） P值負壓吸引方式 -3.678 0.976 14.209 0.025 0.004～0.171 0.001低蛋白血癥 5.164 1.873 7.597 174.806 4.445～68.021 0.006負壓值（17KPa） 9.137 0.01負壓值（26KPa） -1.760 1.308 4.439 0.172 0.013～0.232 0.035負壓值（60KPa） 2.230 1.058 1.812 9.308 1.168～7.404 0.178貧血 0.785 1.221 0.414 3.852 0.042～4.991 0.109

3 討 論

3.1 壓力性潰瘍的治療現(xiàn)狀及壓封閉引流治療壓力性潰瘍的優(yōu)勢

壓力性潰瘍已成為全球性健康問題，在給患者帶來身心痛苦的同時延長患者住院時間，增加醫(yī)療成本，影響患者生存質(zhì)量，嚴重者可導致其他多種并發(fā)癥甚至死亡[2]。濕潤療法是當前主流治療方法，包括使用水膠體、藻酸鹽和泡沫敷料輪替治療。負壓封閉引流是近20年來流行的一項新興技術，其原理是應用帶有管道的不同材質(zhì)的生物海綿材料填充創(chuàng)腔或者覆蓋創(chuàng)面，通過組織縫合和表面貼膜的方式形成密閉環(huán)境，管道外接負壓泵或者中心負壓源產(chǎn)生真空負壓引流狀態(tài)，引流充分的同時還能加快創(chuàng)面愈合。還能加快創(chuàng)面愈合。研究證明[3]，使用負壓封閉引流治療難愈性壓瘡，可有效提高傷口愈合率與感染控制率，明顯優(yōu)于標準濕潤療法及常規(guī)護理方法。

3.2 影響影響負壓封閉引流治療壓力性潰瘍療效的因素

對于壓力性潰瘍潰瘍，影響其治療的因素有很多，患者本身因素包括年齡、性別、血紅蛋白、血清白蛋白、同型半胱氨酸、壓瘡面積等[1，4]。采用負壓封閉引流治療，并沒有統(tǒng)一的方式和標準。在是否使用氣墊床、負壓值設置、持續(xù)或間斷吸引、持續(xù)灌洗或間斷沖洗、是否氧療、敷料更換及引流袋更換頻率等方面存在很多爭議。本研究的單因素分析結果發(fā)現(xiàn)，是否存在低蛋白血癥、是否有貧血、不同的負壓值和負壓吸引方式四項因素可能是影響最終療效的主要因素。而多因素分析結果，只有是否存在低蛋白血癥、不同的負壓值和間斷或持續(xù)吸引才是影響負壓封閉引流治療壓力性潰瘍療效的獨立因素。因大部分低蛋白血癥的患者均存在貧血，所以單因素分析結果受到干擾，貧血不是影響負壓封閉引流治療壓力性潰瘍療效的獨立因素。

最初大部分醫(yī)護人員會選擇持續(xù)吸引，但持續(xù)吸引帶來的噪聲影響睡眠質(zhì)量、長時間被動體位增加患者不適感，甚至增加患者的疼痛感等，持續(xù)負壓吸引使得組織對負壓耐受不敏感，失去血管擴張充血反應。而間歇性負壓吸引，將單純的負壓引流發(fā)展為以增加創(chuàng)面組織的血液灌注、增加創(chuàng)面組織的氧分壓、增加組織的代謝與增殖、提高嚴重創(chuàng)傷的修復能力為主要目的[5]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，對于壓力性潰瘍，間歇吸引的效果要遠優(yōu)于持續(xù)吸引考慮壓力性潰瘍創(chuàng)面本身血液循環(huán)較差，而持續(xù)吸引有可能并不能改善這一情況。

負壓封閉引流采用多大的壓力才合適，一直是研究的熱點，也是爭論的焦點。一般來說，不同的創(chuàng)面，壓力值不同。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，26KP的負壓對于III ～ IV 期壓力性潰瘍會有更好的結果[6]。多因素結果顯示，相對于17KP，26KP負壓的偏回歸系數(shù)為負值（-1.76）.危險度度小于1（0.176），是預后更好的保護性因素，而60KP則沒有統(tǒng)計學差異。有研究也證實，26KP（200mmHg）左右的負壓有利于肉芽生長[7]。

3.3 本研究的不足之處及有待進一步研究的問題

本研究跨度比較長，早起病例和近期病例在治療理念、護理水平等各方面可能存在差異，從而影響最終結果，下一步需要擴大樣本，統(tǒng)一標準，確保樣本的同質(zhì)性，從而獲得更可靠的研究結果。為了減少工作量和適應樣本量，本研究在各因素的分類上也較簡單，期待在后續(xù)的研究中分類更加具體，獲得更為滿意的結果。