PDCA循環(huán)在中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)物品和器具清洗消毒滅菌質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用

王 利

（新沂市中醫(yī)院，江蘇 新沂 221400）

為進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作，預(yù)防和控制中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染事件的發(fā)生，國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織專家制定下發(fā)了《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》（國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)〔2017〕22號(hào)）。根據(jù)《指南》精神和要求，我院自2017年10月起開始遵照?qǐng)?zhí)行，對(duì)全院臨床中醫(yī)科室醫(yī)療技術(shù)相關(guān)物品和器具進(jìn)行集中清洗和消毒滅菌，并運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方式對(duì)清洗消毒滅菌質(zhì)量進(jìn)行控制，不斷對(duì)清洗消毒和滅菌流程進(jìn)行科學(xué)改進(jìn)和質(zhì)量檢測(cè)，實(shí)施三個(gè)月來，通過規(guī)范的主客觀檢測(cè)指標(biāo)分析，清洗消毒效果達(dá)到理想目標(biāo)，現(xiàn)匯總報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為一所二甲中醫(yī)專科醫(yī)院，日均開展中醫(yī)診療項(xiàng)目300余次，主要為中醫(yī)針灸類、微創(chuàng)類、拔罐類、刮痧類、艾灸、敷熨熏洗類技術(shù)等傳統(tǒng)的中醫(yī)治療手段。實(shí)施中醫(yī)診療項(xiàng)目時(shí)常選擇腧穴或體表的一定部位，以產(chǎn)生良性刺激而達(dá)到調(diào)理機(jī)體功能以防治疾病為目的的外治方法[1]。因其中醫(yī)操作適應(yīng)癥廣泛、簡(jiǎn)單有效，受到廣大患者的認(rèn)可和好評(píng)，但中醫(yī)診療部分操作在實(shí)際工作中發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較大。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2016年12月27日發(fā)布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心規(guī)范》[2]，及2017年7月3日國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家衛(wèi)計(jì)生組織專家制定下發(fā)的《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》（國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)〔2017〕22號(hào)）精神，我院自2017年10月開始，啟動(dòng)中醫(yī)科室醫(yī)療技術(shù)相關(guān)物品和器具集中消毒供應(yīng)工作。

1.2 方法

2017年10月始，我院?jiǎn)?dòng)中醫(yī)科室醫(yī)療技術(shù)相關(guān)物品和器具集中消毒供應(yīng)工作，并將PDCA循環(huán)管理方式應(yīng)用于該項(xiàng)工作。對(duì)供應(yīng)室工作人員進(jìn)行中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)物品和器具清洗消毒管理計(jì)劃組織培訓(xùn)、指導(dǎo)實(shí)施執(zhí)行、考核檢查和評(píng)價(jià)改進(jìn)，通過檢查對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出整改措施，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)。

1.2.1 計(jì)劃組織培訓(xùn)階段

由護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、消毒供應(yīng)室等科室對(duì)全院開展中醫(yī)治療科室的相關(guān)物品和器具清洗消毒情況進(jìn)行摸排調(diào)查，對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行探討交流，制定集中供應(yīng)工作計(jì)劃，配備相應(yīng)的清洗消毒支持系統(tǒng)，調(diào)整人力資源，制定專項(xiàng)工作流程，對(duì)管理人員和工作人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.2 指導(dǎo)實(shí)施執(zhí)行階段

由消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)回收、清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)全院中醫(yī)類別所需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品。統(tǒng)一回收后集中清洗，包括中醫(yī)針灸類、微創(chuàng)類、拔罐類、刮痧類、艾灸、敷熨熏洗類技術(shù)等器具和物品，達(dá)到高水平清洗、消毒、滅菌的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)放門診科室使用以做到防控感染，保證醫(yī)療安全。具體步驟如下：

1.2.2.1 由消毒供應(yīng)室

每日上下午固定時(shí)間分別密閉集中回收各中醫(yī)門診使用科室的中醫(yī)技術(shù)器具和物品，至消毒供應(yīng)室后統(tǒng)一清點(diǎn)并檢查有無損壞。各類器材按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》[3]要求確保一用一清洗，要求科室增加器具和物品基數(shù)，保障使用。

1.2.2.2 除一次性使用之外的各類物品和器具處理原則

（1）針刺器具包括毫針、耳針、火針、皮膚針等。重復(fù)使用的針具，嚴(yán)格一人一用一滅菌，并應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運(yùn)輸，遵照“清洗—修針—整理—滅菌—無菌保存”程序處理。處理流程：①清洗：我院使用倍力曼WD250型牌超聲波清洗器清洗，沖洗：將針具放置籃筐內(nèi)，于流動(dòng)水下沖洗，初步去除污染物。洗滌：清洗器內(nèi)注入洗滌用水，根據(jù)污染程度使用醫(yī)用清潔劑（或含酶洗液），水溫應(yīng)＜45℃，將針具籃筐放置清洗器內(nèi)浸沒在水面下。超聲清洗時(shí)間宜3～5min，可根據(jù)污染情況適當(dāng)延長(zhǎng)清洗時(shí)間，不宜超過10min。漂洗：將針具籃框整體端出用流動(dòng)水沖洗，濾干水分[4]。②修針：用75%的乙醇棉球包裹針具沿針柄至針尖方向單向反復(fù)擦拭，去除殘存的污漬，將輕微彎曲的針具捋直。嚴(yán)重彎曲變形、針尖有倒鉤或毛刺的針具應(yīng)廢棄不再使用，作為損傷性醫(yī)療廢物直接放入利器盒。③整理：將修針后的針具按照規(guī)格大小分類，整齊插入置于硬質(zhì)容器中的紗布棉墊上、或塑封包裝、或有封口的玻璃針管中，玻璃針管內(nèi)置棉墊保護(hù)針尖。④壓力蒸汽滅菌法：將整理包裝后的針具進(jìn)行壓力蒸汽滅菌后無菌保存?zhèn)溆谩Ｊ褂糜袀?cè)孔的不銹鋼盒作為針具容器，外層布巾包裝。（2）微創(chuàng)器具：微創(chuàng)器具包括特殊針具如針刀、帶刃針、鈹針、水針刀、刃針、鉤針、長(zhǎng)圓針、撥針、松解針、銀質(zhì)針、一次性埋線針等[5]，重復(fù)使用的微創(chuàng)針具，應(yīng)嚴(yán)格一人一用一滅菌，并遵循“清洗—修針—整理—滅菌—無菌保存”程序處理?？芍貜?fù)使用微創(chuàng)針具的處理流程：①清洗：超聲波清洗器清洗，沖洗：將微創(chuàng)針具放置籃筐內(nèi)，于流動(dòng)水下沖洗，初步去除污染物。洗滌：清洗器內(nèi)注入洗滌用水，根據(jù)污染程度使用醫(yī)用清潔劑（或含酶洗液），水溫應(yīng)＜45℃，將微創(chuàng)針具籃筐放置清洗器內(nèi)浸沒在水面下。超聲清洗時(shí)間宜3min～5min，可根據(jù)污染情況適當(dāng)延長(zhǎng)清洗時(shí)間，不宜超過10 min。 漂洗：將微創(chuàng)針具籃框整體端出用流動(dòng)水沖洗，濾干水分。②修針：用75%的乙醇棉球包裹針具沿針柄至針尖方向單向反復(fù)擦拭，去除殘存的污漬，將輕微彎曲的針具捋直。嚴(yán)重彎曲變形、針尖有倒鉤或毛刺的針具應(yīng)廢棄不再使用，作為損傷性醫(yī)療廢物直接放入利器盒。③ 整理：將修針后的針具按照規(guī)格大小分類，整齊插入置于硬質(zhì)容器中的紗布棉墊上、或塑封包裝、或有封口的玻璃針管中，玻璃針管內(nèi)置棉墊保護(hù)針尖。④壓力蒸汽滅菌法：將整理包裝后的微創(chuàng)針具進(jìn)行壓力蒸汽滅菌后無菌保存?zhèn)溆?。微?chuàng)針具盛放容器不得使用普通不銹鋼或鋁制飯盒替代。有側(cè)孔的不銹鋼盒可以作為針具容器并行外層布巾包裝。（3）刮痧類器具：刮痧類器具有刮痧板（砭石、水牛角、玉石、陶瓷等材質(zhì)），重復(fù)使用的刮痧器具應(yīng)一人一用一清潔一消毒，宜專人專用。遇到污染應(yīng)及時(shí)先清潔，后消毒。消毒方法和消毒劑選用應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)刮痧器具不同的材質(zhì)，選擇適宜的方式進(jìn)行清洗消毒處理，達(dá)到高水平消毒。消毒方法和消毒劑選用含有效氯500mg/L～1000mg/L的溶液浸泡，大于30min；刮痧器具如被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)去除污染物，再用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液浸泡消毒大于30分鐘，清水沖洗，干燥保存。當(dāng)日診療結(jié)束后，應(yīng)將按照8.4清潔消毒后的刮痧器具，放于清潔容器內(nèi)干燥保存，容器每周清潔消毒一次，遇有污染隨時(shí)清潔消毒。（4）拔罐類器具：拔罐常用器具包括玻璃罐、竹罐、陶罐和抽氣罐等。罐具直接接觸患者皮膚，應(yīng)一人一用一清洗一消毒，采取消毒供應(yīng)室集中處置。方法首選機(jī)械清洗、濕熱消毒，應(yīng)符合A0值3000(相當(dāng)于90℃/5min，或93℃/2.5min)的要求。干燥后保存?zhèn)溆?。?）刺絡(luò)拔罐、針罐所用針具的使用與處理：重復(fù)使用的針具，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運(yùn)輸，遵照“清洗—修針—整理—滅菌—無菌保存”程序處理，嚴(yán)格一人一用一滅菌。（6）敷熨熏浴類器具：包括器具：紗布、膠布、毛巾、木桶或水桶、塑料袋等。敷熨熏浴類診療操作中使用的醫(yī)療器械、器具等應(yīng)保持清潔，遇到污染應(yīng)及時(shí)先清潔，后采用中、低效的消毒劑進(jìn)行消毒。

1.2.3 考核檢查階段

醫(yī)院感染管理科協(xié)同護(hù)理部消毒隔離質(zhì)量管理小組每月1次對(duì)供應(yīng)室各個(gè)工作人員各項(xiàng)目的管理質(zhì)量進(jìn)行不定期檢查，3個(gè)月內(nèi)完成各項(xiàng)中醫(yī)技術(shù)相關(guān)器具和物品清洗、消毒和滅菌效果抽查1次，記錄抽查質(zhì)量控制評(píng)分結(jié)果，對(duì)檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題于每月月底匯總。

1.2.4 總結(jié)評(píng)價(jià)改進(jìn)階段

供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)每月月底組織召開中醫(yī)技術(shù)相關(guān)器具和物品清洗消毒滅菌質(zhì)量控制專項(xiàng)工作小組會(huì)議，討論分析專項(xiàng)工作質(zhì)量控制的執(zhí)行效果和存在的問題，尋找發(fā)生問題的制度制定和操作流程方面的原因，由全體人員共同交流討論提出改進(jìn)意見。質(zhì)量控制小組按照會(huì)議討論的內(nèi)容更新質(zhì)量控制方法，對(duì)于發(fā)生的特殊問題，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)工作人員操作環(huán)節(jié)流程的監(jiān)督和檢查。如由于沒有按照流程操作而發(fā)生質(zhì)量下降的問題，則對(duì)相應(yīng)工作人員進(jìn)行懲罰。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式后，護(hù)理部對(duì)科室工作人員采取每月1次的調(diào)查評(píng)分，滿分為100分。評(píng)分項(xiàng)目主要包括物品回收、清洗、消毒、滅菌各流程管理質(zhì)量等。由醫(yī)院感染管理科每月1次采樣抽查清洗消毒滅菌合格率，應(yīng)用免疫熒光ATP監(jiān)測(cè)法（正常值：2000～4000 RLU）并保留監(jiān)測(cè)結(jié)果[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，有序變量采用秩和檢驗(yàn)，無序變量采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PDCA模式應(yīng)用前后

中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)物品和器具回收、清洗、消毒、滅菌的各流程管理質(zhì)量比較有明顯差異，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表1）。

表1 PDCA模式應(yīng)用前后的各項(xiàng)管理評(píng)分比較[n(%)]

2.2 PDCA模式應(yīng)用前后

中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)物品和器具清洗消毒滅菌質(zhì)量各相應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分比較有明顯差異，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）。

表2 PDCA模式應(yīng)用前后的各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)合格率比較[n(%)]

3 討 論

我院消毒供應(yīng)室在實(shí)行全院中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)物品和器具集中供應(yīng)管理模式后，通過護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科和供應(yīng)室全體人員的努力，制定集中供應(yīng)工作計(jì)劃和中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)物品和器具的集中回收、清洗、消毒和滅菌的工作流程，并于實(shí)施前組織管理人員和工作人員進(jìn)行專項(xiàng)知識(shí)培訓(xùn)。實(shí)現(xiàn)PDCA循環(huán)管理模式，在實(shí)施執(zhí)行階段，采取抽樣檢查和調(diào)查的方式，對(duì)物品和器具的回收、清洗、消毒、滅菌集中供應(yīng)流程管理質(zhì)量和清洗消毒滅菌工作質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題提出整改意見，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。運(yùn)行結(jié)果顯示，到開展集中供應(yīng)的第3個(gè)月，中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)物品和器具清洗消毒監(jiān)測(cè)指標(biāo)全部達(dá)標(biāo)，說明PDCA循環(huán)管理模式適于供應(yīng)室工作質(zhì)量控制，值得推廣。