胎盤附著部位與兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血的相關(guān)性及其危險(xiǎn)因素分析

李素霞，杜丹麗，王立群，梁利梅，葉國柳

前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著在子宮下段或胎盤下緣達(dá)到、覆蓋宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致其位置低于胎先露部。前置胎盤是引起產(chǎn)后出血的重要原因，且多發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦中[1]。臨床上，根據(jù)胎盤與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤及邊緣性前置胎盤3種[2]。而兇險(xiǎn)性前置胎盤則是指具有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠為前置胎盤的患者，且胎盤附著在原子宮疤痕部位[3]。臨床研究表明[4-5],對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤患者由于胎盤附著在原有的疤痕部位，容易引起血量供應(yīng)不足，導(dǎo)致胎盤發(fā)生粘連、胎盤植入，造成胎兒娩出時(shí)不易于母體分離，增加產(chǎn)后出血發(fā)生率。因此，本文采用隨機(jī)對(duì)照方法進(jìn)行研究，探討胎盤附著部位與兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血的相關(guān)性及危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月—2018年8月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科治療兇險(xiǎn)性前置胎盤患者90例作為研究對(duì)象，根據(jù)胎盤附著部位分為對(duì)照組(胎盤附著位置未跨越子宮疤痕)和觀察組(胎盤附著在子宮疤痕部位)。對(duì)照組42例，年齡22～39(28.41±4.69)歲；孕周34～38(35.53±1.32)周；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～14(6.49±1.21)年。觀察組48例，年齡21～40(29.87±4.73)歲；孕周35～38(35.59±1.36)周；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～13(6.51±1.25)年。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合前置胎盤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且均具有剖宮產(chǎn)史；(2)均為單胎且產(chǎn)婦均經(jīng)彩超檢查確診；(3)能在醫(yī)囑下完成相關(guān)檢查、分娩。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心腦血管系統(tǒng)、肝腎功能異?；驉盒阅[瘤者；(2)低置胎盤或邊緣性胎盤經(jīng)陰道分娩者；(3)合并精神異常或伴有自身免疫性疾病、糖尿病、惡性腫瘤者。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 (1)數(shù)據(jù)調(diào)查分析。入院后完善相關(guān)檢查，查閱病例資料，統(tǒng)計(jì)并分析2組年齡、孕次、產(chǎn)次、本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、末次妊娠結(jié)局、終止妊娠孕周、產(chǎn)前出血史、前次剖宮產(chǎn)醫(yī)院級(jí)別等，對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic分析。(2)妊娠結(jié)局。統(tǒng)計(jì)并記錄2組娩出后早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、新生兒窒息發(fā)生率、子宮切除率、產(chǎn)后抑郁及產(chǎn)后出血率。(3)產(chǎn)后出血計(jì)算及標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)婦出產(chǎn)房轉(zhuǎn)產(chǎn)休區(qū)時(shí)，發(fā)塑料袋1個(gè)，叮囑產(chǎn)婦收集22 h的會(huì)陰點(diǎn)墊(統(tǒng)一規(guī)格)，向產(chǎn)婦說明意義，產(chǎn)后24 h收回稱重并按照公式完成出血量的計(jì)算，出血量=(染血會(huì)陰墊總重量-每塊清潔會(huì)陰墊重量×染色會(huì)陰墊數(shù)量)/1.05，對(duì)于出血量超過500 ml者視為產(chǎn)后出血。

2 結(jié) 果

2.1 2組產(chǎn)后出血率及出血量比較 胎盤附著在子宮疤痕部位觀察組產(chǎn)后出血率，高于胎盤附著位置未跨越子宮疤痕對(duì)照組(P<0.05)；觀察組出血量多于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 2組產(chǎn)后出血率及出血量比較

2.2 胎盤附著部位與兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血影響單因素分析 單因素結(jié)果表明：不同胎盤附著部位患者兇險(xiǎn)性前置胎盤出血率與年齡、孕次、產(chǎn)次、終止妊娠孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同胎盤附著部位患者兇險(xiǎn)性前置胎盤出血率與本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、末次妊娠結(jié)局、產(chǎn)前出血史、前次剖宮產(chǎn)醫(yī)院級(jí)別比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血多因素Logistic分析 多因素Logistic分析結(jié)果表明，本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、末次妊娠結(jié)局、產(chǎn)前出血史、前次剖宮產(chǎn)醫(yī)院級(jí)別是兇險(xiǎn)性前置胎盤出血患者的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表2 胎盤附著部位與兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血單因素分析

表3 兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血多因素Logistic分析

表4 2組母嬰妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

2.4 2組母嬰妊娠結(jié)局比較 2組早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組新生兒窒息發(fā)生率、子宮切除率、產(chǎn)后抑郁、羊水過多發(fā)生率，均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

3 討 論

近年來，隨著我國二胎政策的放開，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠(CSP)發(fā)生率較高[7]。臨床研究表明[8]，子宮瘢痕缺損是CSP直接誘因，且受精卵通過微小的裂孔進(jìn)入子宮肌層并發(fā)育著床，到達(dá)妊娠晚期后將會(huì)逐漸演變?yōu)閮措U(xiǎn)性前置胎盤，增加產(chǎn)后出血發(fā)生率。本研究中，胎盤附著在子宮疤痕部位的觀察組產(chǎn)后出血率高于胎盤附著位置未跨越子宮疤痕的對(duì)照組(P<0.01)；觀察組出血量多于對(duì)照組(P<0.01)，由此看出：胎盤附著在子宮疤痕部位出血率較高，產(chǎn)后出血量較大，不利于母嬰健康。

本研究中，單因素及多因素Logistic分析結(jié)果表明：不同胎盤附著部位患者兇險(xiǎn)性前置胎盤出血率與本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、末次妊娠結(jié)局、產(chǎn)前出血史、前次剖宮產(chǎn)醫(yī)院級(jí)別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此看出：兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血發(fā)生影響因素較多，且不同因素能相互作用、相互影響，影響產(chǎn)婦妊娠結(jié)局。(1)本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間：通常來說，本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間越長，子宮恢復(fù)越好，能減輕子宮切口瘢痕部位子宮內(nèi)膜的損傷，經(jīng)過長時(shí)間的修復(fù)有助于子宮愈合，降低胚胎種植在子宮切口疤痕發(fā)生率，且產(chǎn)婦在進(jìn)行二次分娩時(shí)能獲得良好的妊娠結(jié)局[9]。(2)末次妊娠結(jié)局：臨床研究發(fā)現(xiàn)，上次剖宮產(chǎn)末次妊娠結(jié)局不佳患者再次妊娠時(shí)能增加胎盤前壁附著，導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局發(fā)生率較高[10]。(3)產(chǎn)前出血史：無論是產(chǎn)前、產(chǎn)中還是產(chǎn)后出血均會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響，對(duì)于伴有產(chǎn)前出血者，分娩后容易增加產(chǎn)后出血率[11]。(4)前次剖宮產(chǎn)醫(yī)院級(jí)別：由于我國基層醫(yī)院陰道分娩率相對(duì)較高，剖宮產(chǎn)術(shù)開展相對(duì)較少，再加上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足、醫(yī)療條件不佳，容易造成基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生跨越前次子宮切口處前置胎盤。對(duì)于三級(jí)以上醫(yī)院由于醫(yī)療資源豐富，經(jīng)驗(yàn)充足，能較好地處理兇險(xiǎn)性前置胎盤，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率[12-14]。

為了降低兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血發(fā)生率，臨床上對(duì)于有剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史者，應(yīng)定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測胚胎著床的位置，確定胎盤附著部位與子宮切口的關(guān)系[15]；對(duì)于胎盤附著在子宮瘢痕部位時(shí)，應(yīng)引起足夠的重視，加強(qiáng)陰道分娩宣傳、教育，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指證，盡可能降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率，從而改善妊娠結(jié)局。同時(shí)，產(chǎn)婦分娩時(shí)應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后評(píng)估，降低兇險(xiǎn)性前置胎盤對(duì)妊娠結(jié)局的影響[16]。本研究中，2組娩出后早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組新生兒窒息發(fā)生率、子宮切除率、產(chǎn)后抑郁、羊水過多發(fā)生率，均高于對(duì)照組(P<0.05)。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)胎盤附著部位及時(shí)制定相應(yīng)的干預(yù)措施，降低不良結(jié)局發(fā)生率，促進(jìn)母嬰健康。

綜上所述，胎盤附著部位與兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血存在相關(guān)性，且危險(xiǎn)因素較多，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素制定有效的干預(yù)措施，降低產(chǎn)后出血率。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

李素霞：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；杜丹麗、王立群：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，論文審核；梁利梅：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；葉國柳：設(shè)計(jì)研究方案，論文終審