陳 超，劉天舟，李金秋，劉晶晶，唐小歡，劉遠(yuǎn)達(dá)，朱甲明

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春，130041)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組起源于肽能神經(jīng)元與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤。直腸的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病率占全部胃腸道的55.7%，高居胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的第一位[1]。按腫瘤惡性程度可分為G1、G2、G3期，其中G3為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤早期癥狀不明顯，臨床少見，診斷較困難。手術(shù)完整切除腫瘤是目前唯一能根治直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的手段，根據(jù)腫瘤的分期不同，其常用術(shù)式包括內(nèi)鏡下切除術(shù)、經(jīng)肛門局部切除術(shù)、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)等[2]。對(duì)于G1～G2期的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，NCCN指南更推薦前兩者。經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)是借助一次性多通道套管及常規(guī)腹腔鏡設(shè)備的經(jīng)肛門手術(shù)平臺(tái)，采用“由下而上”的操作路徑，實(shí)現(xiàn)直腸腫瘤切除的微創(chuàng)手術(shù)；于2010年由美國Atallah團(tuán)隊(duì)率先報(bào)道[3]，國內(nèi)亦有相關(guān)手術(shù)開展及推廣的報(bào)道[4-5]，近年更是被較多地應(yīng)用于經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)中，為中低位直腸癌患者提高了保肛的幾率[6]。與傳統(tǒng)經(jīng)肛門內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)相比，TAMIS以軟性單孔多通道設(shè)備替換特制的硬性直腸鏡，并聯(lián)合使用常規(guī)腹腔鏡器械及標(biāo)準(zhǔn)氣腹裝置，保留了腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并且設(shè)備費(fèi)用更低，學(xué)習(xí)曲線更短，肛門括約肌損傷風(fēng)險(xiǎn)更小，可以說TAMIS是單孔腹腔鏡與經(jīng)肛門內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的結(jié)合[7]。目前TAMIS已應(yīng)用于直腸良性腫瘤的手術(shù)治療中，并取得了較好的治療效果，具有微創(chuàng)化等優(yōu)勢(shì)[8-9]。然而目前常用的單孔腹腔鏡通道多為價(jià)格昂貴的一次性醫(yī)療產(chǎn)品，如 SILSTMPort、GelPOINT Path 等，給患者造成不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文回顧分析2016年7月至2017年12月吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)及疝外科采用自制經(jīng)肛單孔多通道裝置施行TAMIS治療的5例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的臨床資料，為自制單孔多通道裝置的臨床選擇提供參考，亦為臨床TAMIS提供簡(jiǎn)單易行、節(jié)約成本的手術(shù)器械。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年7月至2017年12月吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)及疝外科收治的5例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的臨床資料，其中男3例，女2例；42～68歲，平均(51.3±10.5)歲；腫瘤距肛緣 45～69 mm，平均(50.1±4.2)mm；腫瘤直徑8.3～15.9 mm，平均(12.4±1.5)mm。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前及術(shù)后病理資料證實(shí)為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1、G2期)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡病理活

圖1 自制經(jīng)肛單孔多通道裝置

2 結(jié) 果

5例均順利完成手術(shù)，術(shù)中術(shù)野清晰、穩(wěn)定，無漏氣，無意外情況發(fā)生，術(shù)后病理報(bào)告均提示切緣(包括環(huán)周、垂直)陰性。中位手術(shù)時(shí)間55(40～75)min，術(shù)中中位失血量38(22～105)mL，術(shù)后中位檢確診為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(分級(jí)為G1、G2)；(2)術(shù)前經(jīng)盆腔磁共振成像、直腸腔內(nèi)超聲確診腫瘤分期為T1～T3；(3)腫瘤距肛緣5～7 cm，且腫瘤直徑≤2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前CT提示有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；(2)腫瘤直徑＞2 cm；(3)腫瘤分級(jí)G3；(4)合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)；(5)T4以上腫瘤。

1.3 自制經(jīng)肛單孔多通道裝置的制作 常規(guī)無菌腹部切口保護(hù)套(型號(hào)F6)、50 mL無菌注射器，去除針芯，手術(shù)剪剪去針筒頭尾兩側(cè)，形成一圓柱形中空管，管長(zhǎng)4～5 cm。將切口保護(hù)套延展至最長(zhǎng)，內(nèi)環(huán)側(cè)穿過注射器并折回，另一頭(外環(huán))與多通道(手套、Trocar)相連，捆扎并打結(jié)使之固定牢固，形成一自制經(jīng)肛單孔多通道裝置，見圖1。以上操作均在無菌條件下進(jìn)行。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備。(1)麻醉與體位：均采用全麻插管，根據(jù)術(shù)前檢查確定的腫瘤位置選擇手術(shù)體位，以確保腫瘤位于術(shù)野下方。如果腫瘤位于直腸前壁，建議采用折刀位；如果腫瘤位于直腸后壁，取膀胱結(jié)石位；如腫瘤位于直腸側(cè)壁，可調(diào)整手術(shù)床的傾斜度，以獲得最佳視野。(2)手術(shù)操作：術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌單，以肛門牽開器擴(kuò)肛并固定，肛門區(qū)再次消毒，經(jīng)肛門置入自制經(jīng)肛單孔多通道裝置(圖2)，再次用碘伏水沖洗直腸肛管。必要時(shí)將切口保護(hù)套外環(huán)處與肛周皮膚縫合固定，置入腹腔鏡。連接各種線路后向直腸腔內(nèi)注入CO2，壓力維持在10～12 mmHg。距腫瘤5～10 mm以電刀標(biāo)記環(huán)周邊緣，電切與電凝結(jié)合切開黏膜層、黏膜下層、固有肌層，同時(shí)自制氣壓恒定裝置，以減少術(shù)中因氣腹機(jī)充氣波動(dòng)引起的干擾，達(dá)到全層切除，保證腫瘤水平、垂直邊緣完整性，同時(shí)注意保護(hù)周圍正常組織(如陰道后壁、前列腺、精囊腺、直腸系膜等)。止血后于腔內(nèi)手工縫合關(guān)閉創(chuàng)口。手術(shù)標(biāo)本經(jīng)肛門取出。術(shù)后送常規(guī)病理學(xué)檢查，確定腫瘤分期。住院5(4～7)d。術(shù)后發(fā)生1例發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后治愈；未出現(xiàn)肛門括約肌功能異常。術(shù)后隨訪12個(gè)月，無局部復(fù)發(fā)病例，無排便困難、直腸狹窄發(fā)生。

圖2 經(jīng)肛門置入自制經(jīng)肛單孔多通道裝置

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是相對(duì)少見的腫瘤，其生物學(xué)行為復(fù)雜，具有低度惡性，小部分可侵襲性生長(zhǎng)甚至轉(zhuǎn)移。早期直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通常因?yàn)闊o特異性癥狀而不易被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者可因排便次數(shù)或性狀改變、腹瀉、血便等癥狀就診而行腸鏡檢查，從而發(fā)現(xiàn)病灶[10]。超聲內(nèi)鏡作為一種將內(nèi)鏡技術(shù)與實(shí)時(shí)超聲顯像結(jié)合的檢查技術(shù)，可很好地顯示腸壁層次、病灶大小、血供等，對(duì)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷及后續(xù)治療有一定指導(dǎo)意義。然而超聲內(nèi)鏡探頭顯像范圍有限，對(duì)有效范圍外的淋巴結(jié)無法評(píng)估，且因?yàn)闊o法顯示直腸系膜，不能判斷可疑淋巴結(jié)是否位于直腸系膜內(nèi)，常需全腹MRI聯(lián)合評(píng)估，以明確淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，從而具有一定的局限性[11]。

根據(jù)最新的2019年NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診療指南，當(dāng)病灶發(fā)生于直腸時(shí)，如直徑≤2 cm，推薦經(jīng)肛或內(nèi)鏡切除，如果直徑＞2 cm，則推薦低位前切除或經(jīng)腹切除，這與我們的手術(shù)原則一致。尤其術(shù)前超聲內(nèi)鏡確定腫物位于固有肌層時(shí)，內(nèi)鏡下切除難度較大，無法確保腫瘤全層切除及切緣陰性，同時(shí)創(chuàng)面處理困難，不易在內(nèi)鏡下縫合關(guān)閉。而常規(guī)腹腔鏡腸段切除創(chuàng)傷較大，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，因此G1、G2期直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤侵及直腸固有肌層時(shí)，建議經(jīng)肛手術(shù)切除。

我們自制的經(jīng)肛單孔多通道裝置應(yīng)用于TAMIS平臺(tái)效果較好，手術(shù)均順利完成，未影響手術(shù)操作視野，無漏氣、意外情況發(fā)生，術(shù)后病理報(bào)告均提示切緣(包括環(huán)周、垂直)陰性，術(shù)后亦較少發(fā)生并發(fā)癥，表明此裝置具有一定的臨床可行性。傳統(tǒng)TAMIS平臺(tái)可能滿足直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的經(jīng)肛局部切緣要求，達(dá)到腫瘤學(xué)根治的要求，但其造價(jià)較高，從經(jīng)濟(jì)學(xué)范圍考慮其臨床應(yīng)用相對(duì)受限。而我們自制的經(jīng)肛單孔多通道裝置利用常規(guī)手術(shù)室備品，通過簡(jiǎn)單的制作過程，同樣可達(dá)到相同的手術(shù)效果，很適合在廣大基層醫(yī)院開展。

除直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可應(yīng)用于TAMIS，部分直腸良性腫瘤也可利用TAMIS完成腫瘤的切除[8-9]，同樣可取得較好的治療效果。部分病灶無需切除直腸肌層，手術(shù)難度較直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤小，適合更微創(chuàng)的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，而對(duì)于內(nèi)鏡水平受限的基層醫(yī)院，可應(yīng)用自制經(jīng)肛單孔多通道裝置，是外科醫(yī)生的好幫手。

但自制經(jīng)肛單孔多通道裝置的良好應(yīng)用也需要注意一些問題。(1)術(shù)野產(chǎn)生大量煙霧時(shí)，一旦開啟吸引器，雖然能及時(shí)抽吸出術(shù)野的煙霧，但術(shù)野也會(huì)瞬間塌陷，影響操作，增加誤傷的風(fēng)險(xiǎn)。我們采用低流量、間斷吸引，保證手術(shù)視野的清晰、穩(wěn)定。(2)對(duì)于離肛緣稍遠(yuǎn)的腫物，腹腔鏡與電鉤、操作鉗等器械容易互相觸碰干擾，使上端直腸的術(shù)野變得狹窄，難以操作。這也是單孔腔鏡常見的不足之一。Hayashi等[12]曾使用推結(jié)器或倒刺縫線等特殊設(shè)備進(jìn)行打結(jié)，以克服以上不足，但此類設(shè)備并未在國內(nèi)普及，其具體功效尚待研究。(3)對(duì)于齒狀線附近的超低位直腸腫瘤，因經(jīng)肛單孔的底座長(zhǎng)度(4～5 cm)限制，無法應(yīng)用。這部分患者多可通過環(huán)狀拉出，如Lone Star牽開器等直視下操作，從而達(dá)到切緣陰性的根本原則。

綜上所述，本研究中應(yīng)用自制經(jīng)肛單孔多通道裝置并未影響手術(shù)效果，也未影響術(shù)后患者的恢復(fù)，并且造價(jià)低廉，取材方便，簡(jiǎn)單易制，借助TAMIS平臺(tái)，還可應(yīng)用于中低位直腸的良性腫瘤，包括息肉、間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、纖維瘤的切除，雖然存在一些技術(shù)不足，但仍具有一定的臨床應(yīng)用前景，適合在基層醫(yī)院開展與應(yīng)用。