吲哚菁綠標(biāo)記近紅外熒光腹腔鏡胃癌根治術(shù)的應(yīng)用價(jià)值評(píng)估

魏 猛，陳 成，王立梅，李 真，孫丹平，劉 鵬，于文濱，胡三元

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

在我國(guó)，胃癌發(fā)病率及死亡率在所有惡性腫瘤中均居前列，并且在世界范圍內(nèi)，我國(guó)亦是胃癌發(fā)病率最高的國(guó)家[1-4]。現(xiàn)階段，胃癌的總體治療策略是以外科治療為主的綜合治療，根治性切除是唯一可達(dá)到胃癌治愈效果的治療手段。胃癌的根治性切除主要包括兩方面，一是完整切除胃部腫瘤及徹底的淋巴結(jié)清掃，二是消化道重建。前者是影響胃癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存最主要的因素，而后者則與術(shù)后近期安全性密切相關(guān)[1，5-9]。隨著完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的推廣與普及，其安全性及預(yù)后已逐漸成為腔鏡外科醫(yī)師追求的新目標(biāo)，加之近年功能性腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，功能性完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。功能性腹腔鏡技術(shù)的主要目的是在達(dá)到根治性手術(shù)的前提下盡可能保留器官功能，進(jìn)而提高患者術(shù)后生存質(zhì)量[10]。就胃癌根治術(shù)而言，精準(zhǔn)而完整的腫瘤切除、精確徹底的淋巴結(jié)清掃及安全確定的消化道重建是功能性腹腔鏡胃癌根治術(shù)需要解決的主要問(wèn)題。較多學(xué)者包括我們團(tuán)隊(duì)均對(duì)功能性腹腔鏡胃癌根治術(shù)進(jìn)行了初步探索，通過(guò)納米炭標(biāo)記指導(dǎo)腹腔鏡胃癌根治術(shù)中腫瘤的定位及淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)納米炭不僅有助于鏡下精準(zhǔn)定位腫瘤進(jìn)而達(dá)到完整性切除，更有助于發(fā)現(xiàn)并清掃更小的淋巴結(jié)，有效提高淋巴結(jié)檢出率[11-14]。近年發(fā)現(xiàn)，吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)標(biāo)記近紅外成像熒光腹腔鏡系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)納米炭的功能[15-17]，還可用于評(píng)估消化道重建過(guò)程中組織的血供[18]，實(shí)現(xiàn)胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航[10，19-20]。關(guān)于ICG在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用我們已進(jìn)行了初步嘗試與探索[21]。本研究旨在系統(tǒng)探討術(shù)前胃鏡下ICG標(biāo)記在近紅外腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的腫瘤定位作用及淋巴引流導(dǎo)航效果，并通過(guò)術(shù)中靜脈注射ICG評(píng)估其在吻合口血供中的作用，進(jìn)而對(duì)ICG標(biāo)記近紅外熒光腹腔鏡胃癌根治術(shù)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行較全面地評(píng)估與探究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧分析2017年12月至2019年1月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胃腸外科收治的經(jīng)胃鏡及病理確診的87例胃癌患者，其中42例在ICG標(biāo)記近紅外線(xiàn)熒光腹腔鏡下完成胃癌根治術(shù)(觀(guān)察組)，45例行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)(對(duì)照組)，均由同一組醫(yī)師行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)晚期腫瘤局部廣泛浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)根治性手術(shù)條件；(2)胃食管結(jié)合部癌，BorrmannⅣ型胃癌；(3)開(kāi)腹手術(shù)、合并其他臟器切除或腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；(4)術(shù)前接受放化療或免疫治療等內(nèi)科治療；(5)因腫瘤復(fù)發(fā)或殘胃癌再次手術(shù)；(6)對(duì)ICG過(guò)敏或碘化物過(guò)敏。

1.2 方法

1.2.1 ICG術(shù)前標(biāo)記方法 觀(guān)察組于術(shù)前16～24 h內(nèi)在胃鏡下行ICG溶液標(biāo)記，標(biāo)記前充分告知患者及家屬，并簽知情同意書(shū)。ICG溶液配制：選用丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的注射用 ICG，無(wú)菌注射用水完全溶解，配制成1.25 mg/mL ICG溶液。胃鏡下在腫瘤邊緣與正常胃黏膜交界處分別選取口側(cè)、肛側(cè)及左右兩側(cè)4個(gè)象限進(jìn)行黏膜下注射。標(biāo)記方法：黏膜下“三明治”法標(biāo)記，即在注射點(diǎn)位斜行刺入注射針至黏膜下，按0.5 mL注射用水(抬舉黏膜)+0.5 mL ICG溶液+0.5 mL注射用水(封堵以減少I(mǎi)CG外溢)的順序進(jìn)行標(biāo)記。

1.2.2 術(shù)中ICG注射方法及消化道血供評(píng)估方法 配制2.5 mg/mL ICG溶液，術(shù)中消化道重建完成后，于外周靜脈內(nèi)注射，首先注射3 mL ICG溶液，再注射10 mL生理鹽水。吻合口血供評(píng)估方法：ICG注射完成后，近紅外腹腔鏡調(diào)整至綠色熒光模式，3～5 min內(nèi)注意觀(guān)察吻合口、十二指腸殘端及兩側(cè)或單側(cè)腸管、胃壁的綠色熒光情況，出現(xiàn)綠色熒光后，不斷切換綠色與紅藍(lán)色熒光模式繼續(xù)觀(guān)察熒光強(qiáng)度。因ICG注射入血后3～8 min內(nèi)即開(kāi)始被肝臟代謝，因此需在注射后15 min內(nèi)完成吻合口、殘端及胃壁腸壁血供的評(píng)估。根據(jù)熒光情況及Sherwinter等[22]報(bào)道的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)吻合口血供進(jìn)行評(píng)估。Sherwinter評(píng)分系統(tǒng)：注射完成后15 min內(nèi)，藍(lán)色熒光模式下：(1)1分，無(wú)熒光；(2)2分，有斑片狀熒光部位(藍(lán)色熒光)；(3)3分，熒光完全，且熒光程度均勻(藍(lán)色熒光)；(4)4分，熒光完全(藍(lán)色熒光)，且局部出現(xiàn)高熒光強(qiáng)度(紅色熒光)；(5)5分，熒光完全，且整體呈現(xiàn)高熒光強(qiáng)度(紅色熒光)。

1.2.3 手術(shù)方法 兩組均行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，觀(guān)察組術(shù)中在近紅外線(xiàn)腹腔鏡(Stryker公司Pinpoint熒光腹腔鏡)綠色熒光模式下用電凝鉤標(biāo)記綠染邊緣，并沿綠染邊緣進(jìn)行胃切除，淋巴結(jié)清掃過(guò)程中不斷切換近紅外線(xiàn)腹腔鏡自然光模式與熒光模式，將熒光顯色的淋巴結(jié)、明顯腫大而不顯色的淋巴結(jié)所在組別內(nèi)的淋巴結(jié)徹底清掃；對(duì)照組施行標(biāo)準(zhǔn)的D2淋巴結(jié)清掃。切除標(biāo)本均送快速病理檢查，以確定手術(shù)切緣是否陰性。

1.2.4 標(biāo)本處理 兩組標(biāo)本均由專(zhuān)人在近紅外線(xiàn)腹腔鏡綠色熒光模式下嚴(yán)格按照“the Japanese Classification of Gastric Carcinoma：3rd English edition”進(jìn)行淋巴結(jié)分檢[7]，標(biāo)明所分揀淋巴結(jié)所屬組別及站別(圖1)，測(cè)量每一枚淋巴結(jié)最大直徑并記錄，分別按組別送常規(guī)病理檢查。術(shù)中用電凝鉤沿綠染邊緣進(jìn)行標(biāo)記，并沿上下邊緣切除胃組織，術(shù)中或術(shù)后用標(biāo)記筆沿電凝鉤標(biāo)記劃線(xiàn)，測(cè)量并記錄觀(guān)察組切除胃標(biāo)本漿膜層綠色熒光邊緣(術(shù)中電凝鉤標(biāo)記線(xiàn)位置)至腫瘤邊緣的距離(垂直于手術(shù)切線(xiàn))，見(jiàn)圖2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn)，分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 觀(guān)察組患者均在內(nèi)鏡下順利完成ICG標(biāo)記，無(wú)一例因注射ICG出現(xiàn)毒副作用。兩組患者均順利完成腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。觀(guān)察組行全腹腔鏡胃癌根治術(shù)38例、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)4例；對(duì)照組行全腹腔鏡胃癌根治術(shù)40例、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)5例；兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀(guān)察組中9例患者行根治性全胃切除術(shù)，6例行近端胃切除術(shù)，27例行遠(yuǎn)端胃切除；對(duì)照組中6例行根治性全胃切除術(shù)，5例行近端胃切除術(shù)，34例行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)；兩組手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后觀(guān)察組中4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中切口感染1例，肺部感染3例；對(duì)照組中6例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中消化道瘺2例，切口感染1例，肺部感染3例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)中快速病理檢查及術(shù)后常規(guī)病理檢查均提示切緣陰性。見(jiàn)表2。

2.2 淋巴結(jié)檢獲情況 觀(guān)察組共檢出淋巴結(jié)1 542枚，對(duì)照組檢出1 405枚；觀(guān)察組平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量高于對(duì)照組(P＜0.05)；兩檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組第一站、第二站淋巴結(jié)清掃總數(shù)及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀(guān)察組檢出直徑＜5 mm的淋巴結(jié)數(shù)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組檢出直徑≥5 mm的淋巴結(jié)數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見(jiàn)表3。

2.3 ICG標(biāo)記的腫瘤定位作用 觀(guān)察組患者ICG標(biāo)記均順利完成，無(wú)一例出現(xiàn)刺穿漿膜導(dǎo)致標(biāo)記失敗。近紅外線(xiàn)熒光腹腔鏡熒光模式下發(fā)現(xiàn)，標(biāo)記后ICG由注射點(diǎn)向四周均勻擴(kuò)散，綠色熒光范圍呈橢圓形，腫瘤多位于綠染中央部，術(shù)中或術(shù)后測(cè)量觀(guān)察組切除胃標(biāo)本漿膜層綠色熒光邊緣(術(shù)中電凝鉤標(biāo)記線(xiàn)位置)至腫瘤邊緣的距離(垂直于手術(shù)切線(xiàn))并記錄。全胃切除患者腫瘤切緣與熒光綠染上切緣距離為3.0～5.3 cm，平均(3.90±0.82)cm；與下切緣距離為3.1～5.6 cm，平均(3.78±0.65)cm。近端胃切除患者腫瘤切緣與熒光綠染上切緣距離為3.1～4.8 cm，平均(3.62±0.66)cm；與下切緣距離為5.3～8.9 cm，平均(6.81±1.91)cm。遠(yuǎn)端胃切除術(shù)患者腫瘤切緣與熒光綠染上切緣距離為5.2～9.7 cm，平均(6.42±2.07)cm；與下切緣距離為3.3～4.8 cm，平均(3.9±0.72)cm。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)Borrmann分型(n)腫瘤位置(n)腫瘤直徑(n)分化程度(n)男 女BMI(kg/m2)Ⅰ Ⅱ Ⅲ 上1/3中1/3下1/3≥3 cm＜3 cm 高分化 中分化 低分化觀(guān)察組 58.89±3.26 22 20 22.17±2.71 8 18 16 6 14 22 29 13 8 6 28對(duì)照組 59.96±2.00 21 24 21.40±2.90 9 22 14 5 18 22 26 19 6 4 35 P值 0.7730 0.6700 0.6460 0.7830 0.7835 0.3739 0.5062

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)輔助方式(n)手術(shù)方式(n)全腔鏡 腔鏡輔助 全胃 近端胃 遠(yuǎn)端胃術(shù)中出血量(mL)并發(fā)癥(n)首次通氣時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)觀(guān)察組 295.3±35.10 38 4 9 6 27 26.67±6.28 4 62.17±11.37 7.63±1.33對(duì)照組 279.4±42.36 40 5 6 5 34 24.17±5.07 6 67.00±9.94 8.25±1.04 P值 0.1297 0.8081 0.4985 0.7631 0.7402 0.4513 0.3119

表3 兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)分檢情況的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)分檢情況的比較(±s)

組別 淋巴結(jié)總數(shù) 陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量 第一站淋巴結(jié)數(shù)量 第一站陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量觀(guān)察組 36.71±11.43 4.56±3.50 26.84±9.04 2.74±1.88對(duì)照組 31.22±8.67 3.50±2.93 22.79±9.24 2.32±2.02 P值 0.0292 0.1294 0.1570 0.3307

續(xù)表3

2.4 ICG在吻合口血供評(píng)估中的作用 觀(guān)察組患者完成消化道重建后，通過(guò)靜脈注射ICG溶液在熒光模式下順利完成吻合口與十二指腸殘端血供評(píng)估，根據(jù)Sherwinter評(píng)分系統(tǒng)，吻合口與十二指腸殘端血供評(píng)分均≥3分(圖3)。

圖1 術(shù)后在熒光腹腔鏡熒光模式下分檢淋巴結(jié)

圖2 測(cè)量漿膜層熒光范圍邊緣至腫瘤邊緣的距離

3 討 論

本研究回顧性分析了2017年12月至2019年1月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胃腸外科手術(shù)治療的87例胃癌患者，其中42例在ICG標(biāo)記近紅外線(xiàn)熒光腹腔鏡下完成手術(shù)，并與45例普通腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，ICG標(biāo)記可顯著提高術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)量，尤其直徑＜5 mm的淋巴結(jié)更具優(yōu)勢(shì)。兩組術(shù)后分檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ICG標(biāo)記在陽(yáng)性淋巴結(jié)示蹤方面與普通腔鏡手術(shù)無(wú)顯著差異。此外，術(shù)后測(cè)量腫瘤切緣與熒光范圍邊緣距離，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)中沿ICG熒光邊緣切除胃壁是安全、可行的。

不論是開(kāi)腹手術(shù)抑或腹腔鏡手術(shù)，腫瘤的完整切除及引流淋巴結(jié)的徹底清掃是完成胃癌根治術(shù)的必備條件[1，5-9]。然而與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)由于缺少了手的觸覺(jué)感對(duì)胃部腫瘤的精準(zhǔn)定位遠(yuǎn)不及開(kāi)腹手術(shù)，尤其腫瘤未侵及漿膜時(shí)單純靠肉眼等對(duì)腫瘤定位更加困難[6，8，23]。 此外，胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量的多寡與患者的預(yù)后密切相關(guān)[1，5]。因此，腫瘤精準(zhǔn)完整的切除及精確徹底的淋巴結(jié)清掃一直是腹腔鏡外科醫(yī)師的努力方向，這也是功能性腹腔鏡胃癌根治術(shù)所要解決的主要問(wèn)題[10]。我們團(tuán)隊(duì)之前通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前消化內(nèi)鏡下通過(guò)納米炭標(biāo)記可實(shí)現(xiàn)腔鏡下腫瘤的精準(zhǔn)定位，并可通過(guò)納米炭的淋巴引流示蹤指導(dǎo)胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃過(guò)程，顯著提高了淋巴結(jié)清掃數(shù)量與完整率[11]。然而我們?cè)趯?duì)納米炭的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前納米炭對(duì)胃癌的標(biāo)記一旦刺穿漿膜，會(huì)使鏡下整個(gè)術(shù)野被黑色覆蓋，難以分辨組織層次，不僅不能定位腫瘤、示蹤淋巴結(jié)，還會(huì)增加手術(shù)難度。為了更好的解決這個(gè)問(wèn)題，我們對(duì)ICG標(biāo)記近紅外成像熒光腹腔鏡系統(tǒng)進(jìn)行了嘗試[21]，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)ICG標(biāo)記近紅外成像熒光腹腔鏡系統(tǒng)不僅可實(shí)現(xiàn)納米炭的功能，同時(shí)標(biāo)記失敗后僅應(yīng)用熒光腹腔鏡的普通模式亦可順利完成手術(shù)而不受影響，避免標(biāo)記失敗增加手術(shù)難度。

圖3 術(shù)中靜脈注射ICG評(píng)估消化道血供的情況

ICG顯影技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究最早可追溯至十九世紀(jì)六十年代，早期用于評(píng)估心臟功能、肝功能等，最近十幾年應(yīng)用于前哨淋巴結(jié)示蹤導(dǎo)航、組織血供評(píng)估等，ICG的應(yīng)用領(lǐng)域正在逐漸擴(kuò)展并取得了較好的臨床效果。ICG是一種相對(duì)無(wú)毒副作用的熒光染色劑，其臨床應(yīng)用在1959年即得到了美國(guó)FDA的批準(zhǔn)，在無(wú)過(guò)敏反應(yīng)且低于2.0 mg/kg的濃度下應(yīng)用無(wú)任何毒副作用。其主要由肝臟分解代謝并經(jīng)膽道系統(tǒng)排出體外，半衰期為3～4 min[24-27]。隨著近年ICG標(biāo)記近紅外線(xiàn)成像腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)，ICG標(biāo)記在腹腔鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其應(yīng)用主要包括兩大方面：一是靜脈內(nèi)注射，用于評(píng)估組織血供，此技術(shù)在腹腔鏡結(jié)直腸癌等手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用，而在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用鮮有報(bào)道[18，22]。二是在腫瘤周?chē)植孔⑸?，用于腫瘤定位、淋巴結(jié)導(dǎo)航。對(duì)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)導(dǎo)航的應(yīng)用主要集中在前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航，而對(duì)于淋巴引流導(dǎo)航指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用報(bào)道較少[15-17]。ICG局部注射后一部分與組織中的白蛋白結(jié)合而存留在局部，通過(guò)熒光腹腔鏡觀(guān)察局部熒光情況進(jìn)而定位腫瘤，另一部分ICG逐漸被淋巴系統(tǒng)吸收并與淋巴管內(nèi)白蛋白結(jié)合，并隨淋巴管引流至淋巴結(jié)，最終回流至血液系統(tǒng)，在肝臟內(nèi)分解代謝；淋巴液的回流速度緩慢加之淋巴結(jié)的存在，使淋巴系統(tǒng)對(duì)ICG的轉(zhuǎn)運(yùn)速率很慢，因此ICG可在淋巴系統(tǒng)內(nèi)存在較長(zhǎng)時(shí)間，這也是 ICG應(yīng)用于淋巴引流導(dǎo)航的原理[28]。本研究中，觀(guān)察組均順利完成ICG標(biāo)記及術(shù)中靜脈注射，無(wú)一例患者出現(xiàn)ICG相關(guān)毒副作用，并且均順利完成術(shù)中定位腫瘤、引流淋巴結(jié)標(biāo)記及重建消化道的血供評(píng)估，這也是國(guó)內(nèi)首次對(duì)ICG標(biāo)記在功能性腹腔鏡胃癌根治術(shù)中較為完整的應(yīng)用評(píng)估。

胃癌的淋巴引流是多向且復(fù)雜的，加之胃周復(fù)雜的血管分布，使得有效的淋巴結(jié)清掃難度、風(fēng)險(xiǎn)均較高[1，6]，單純靠肉眼直視下識(shí)別、依靠經(jīng)驗(yàn)清掃可能導(dǎo)致清掃不徹底，尤其小的淋巴結(jié)往往會(huì)有遺漏。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前內(nèi)鏡下ICG標(biāo)記后，術(shù)中通過(guò)熒光模式將熒光顯色的淋巴結(jié)及明顯腫大而不顯色的淋巴結(jié)所在組別內(nèi)的淋巴結(jié)徹底清掃，可顯著提高術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)量，這與Kwon等[15]的報(bào)道是一致的。并且淋巴結(jié)被熒光綠染后，較容易與周?chē)?、脂肪及胰腺區(qū)分，清掃更徹底、更安全。但值得注意的是操作過(guò)程中需不斷切換熒光模式與常規(guī)模式，通過(guò)熒光模式識(shí)別出綠染的淋巴結(jié)，而清掃過(guò)程需在常規(guī)模式下進(jìn)行，這是因?yàn)樵跓晒饽Ｊ较峦鶎?duì)血管識(shí)別不清楚，清掃淋巴結(jié)過(guò)程中損傷血管造成不必要出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。術(shù)后通過(guò)測(cè)量清掃淋巴結(jié)直徑發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑≥5 mm的淋巴結(jié)的清掃兩組無(wú)明顯差別，而對(duì)于直徑＜5 mm的淋巴結(jié)的清掃，ICG標(biāo)記更有明顯的優(yōu)勢(shì)，這可能是因?yàn)樾〉牧馨徒Y(jié)與周?chē)窘M織較難區(qū)分，普通腹腔鏡下對(duì)于小淋巴結(jié)的識(shí)別比較困難，憑經(jīng)驗(yàn)清掃往往會(huì)造成遺漏。通過(guò)對(duì)比兩組患者術(shù)后分檢出的陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量發(fā)現(xiàn)，ICG標(biāo)記在陽(yáng)性淋巴結(jié)清掃方面與普通腔鏡手術(shù)無(wú)顯著差別，這表明ICG對(duì)于陰性、陽(yáng)性淋巴結(jié)的示蹤是無(wú)差別的；此外，我們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中在熒光模式下部分腫大淋巴結(jié)并未綠染，而這些腫大淋巴結(jié)中往往陽(yáng)性比例較高，這可能系引流至腫大淋巴結(jié)的淋巴管中存在癌栓造成淋巴管阻塞，從而使ICG無(wú)法引流至此所致。因此在腹腔鏡胃癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)過(guò)程中，ICG示蹤只能用來(lái)指導(dǎo)與輔助淋巴結(jié)的清掃，而不能單純依賴(lài)淋巴結(jié)是否染色決定清掃程度。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)中腫瘤的精準(zhǔn)定位對(duì)于腫瘤的完整切除至關(guān)重要，并且精準(zhǔn)的定位更有助于術(shù)者合理的選擇手術(shù)方式。而腔鏡手術(shù)由于缺少了手觸覺(jué)的直接感知，尤其未侵及漿膜的胃癌，僅靠肉眼識(shí)別與手術(shù)器械的感覺(jué)往往難以精準(zhǔn)定位。更重要的是臨床實(shí)踐中，術(shù)者根據(jù)切緣距離選擇行全胃切除術(shù)或胃大部切除術(shù)[1，6]，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量具有深遠(yuǎn)影響。因此術(shù)前在消化內(nèi)鏡下行納米炭[11]、鈦夾等標(biāo)記腫瘤，對(duì)于術(shù)中腫瘤的精準(zhǔn)定位是十分必要的。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前通過(guò)消化內(nèi)鏡下對(duì)腫瘤邊緣口側(cè)、肛側(cè)及左、右兩側(cè)4個(gè)象限進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)中可精確定位腫瘤，熒光范圍呈沿胃縱軸分布的橢圓形，腫瘤多位于綠染范圍的中央位置。根據(jù)各胃癌診療指南[1，5-7]，局限型胃癌胃切緣距腫瘤應(yīng)＞3 cm，浸潤(rùn)型胃癌胃切緣距腫瘤邊緣應(yīng)＞5 cm。胃食管結(jié)合部癌食管切緣距腫瘤邊緣應(yīng)＞3 cm，切緣可疑時(shí)應(yīng)行術(shù)中快速病理檢查；腫瘤侵犯幽門(mén)管時(shí)，十二指腸切緣距腫瘤邊緣應(yīng)＞3 cm。本研究中沿ICG熒光范圍邊緣切除胃組織，并且術(shù)后測(cè)量腫瘤邊緣與熒光范圍各邊緣的距離發(fā)現(xiàn)，上或下切緣與腫瘤邊緣的距離均超過(guò)胃癌根治術(shù)切除胃組織范圍的標(biāo)準(zhǔn)[1，5-7]，更重要的是術(shù)中我們沿?zé)晒夥秶吘壡谐附M織后送檢術(shù)中快速病理及術(shù)后常規(guī)病理檢查，均得到切緣陰性的結(jié)果。這表明術(shù)前ICG標(biāo)記不僅可精確定位腫瘤，更能指導(dǎo)腹腔鏡胃癌根治術(shù)的切除范圍，因此根據(jù)ICG熒光范圍確定手術(shù)切除范圍可在保證完整切除腫瘤的前提下避免過(guò)度擴(kuò)大手術(shù)范圍，這可能在術(shù)者選擇切除方式時(shí)發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

除了完整切除腫瘤、徹底清掃淋巴結(jié)外，胃癌根治術(shù)的另一重要環(huán)節(jié)是消化道重建。消化道重建直接影響圍手術(shù)期消化道瘺的發(fā)生，而影響重建效果的因素中最重要的是重建消化道的血液供應(yīng)，因此術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道血供不足并加以糾正是避免術(shù)后出現(xiàn)消化道瘺最有效的方法[1，5-6，8]。ICG注射入血后迅速與血中白蛋白、脂蛋白結(jié)合，使ICG無(wú)法透過(guò)血管壁而蔓延至血管外，并隨血液循環(huán)快速擴(kuò)散至全身，最終在肝臟內(nèi)分解代謝，其在血液中的半衰期為3～5 min，這也是ICG用于評(píng)估組織血液灌注的原理[25，27]。本研究通過(guò)術(shù)中靜脈注射ICG在腹腔鏡熒光模式下對(duì)消化道血供進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)Sherwinter評(píng)分系統(tǒng)對(duì)組織血供進(jìn)行量化，結(jié)果顯示觀(guān)察組重建后消化道評(píng)分均≥3分，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生消化道瘺，表明胃癌根治術(shù)中應(yīng)用ICG評(píng)估重建后的消化道血供是可靠的，并且術(shù)中Sherwinter評(píng)分≥3分可作為評(píng)估消化道重建確定性的參考指標(biāo)之一，可有效避免術(shù)后消化道瘺的發(fā)生，吻合口血供評(píng)分情況對(duì)于評(píng)估消化道重建的確定性具有一定的指導(dǎo)意義，這與Huh等[18]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，ICG標(biāo)記近紅外線(xiàn)熒光腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全、可行的，其淋巴結(jié)示蹤作用在指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，并且更精細(xì)、徹底的清掃淋巴結(jié)，對(duì)術(shù)后患者精確的臨床病理分期、進(jìn)一步治療方案的選擇及預(yù)后判斷均具有重要的指導(dǎo)意義。術(shù)前ICG標(biāo)記不僅可在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中精確定位腫瘤，并可指導(dǎo)術(shù)者確定手術(shù)切除范圍，選擇更為合理的手術(shù)方式，實(shí)現(xiàn)功能性腹腔鏡所要求的在保證腫瘤完整切除的前提下盡可能保留器官功能，進(jìn)而提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，使患者獲益更多。此外，術(shù)中靜脈注射ICG評(píng)估重建后消化道血供可有效避免術(shù)后消化道瘺的發(fā)生，提高圍手術(shù)期安全性。作為功能性腹腔鏡技術(shù)的重要一員，ICG標(biāo)記近紅外熒光腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用值得期待。本研究是我們對(duì)ICG標(biāo)記近紅外熒光腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用價(jià)值的初步探討，也是對(duì)功能性腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步探索，尚存有不足之處，我們會(huì)在以后 的臨床與研究工作中進(jìn)行更為深入的探究。