嫌色細(xì)胞腎癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌的多排螺旋CT特征及其鑒別診斷

周享媛 文慶怡 鄒 飛 彭德興 周永杰 方 磊

腎癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，嫌色細(xì)胞癌(ChRCC)和乳頭狀腎癌(pRCC)是除透明細(xì)胞癌(ccRCC)外最常見的2種病理亞型，分別占5%和10%～15%[1]。腎癌各種病理亞型的生物學(xué)行為和預(yù)后不盡相同，治療方案也存在差異。影像檢查是術(shù)前診斷腎癌病理亞型的主要手段。本組研究回顧性分析ChRCC、pRCC的臨床資料和MSCT平掃、動態(tài)增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)，以提高對這兩種腎癌亞型診斷和鑒別診斷的能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2012年1月至2018年6月期間，經(jīng)手術(shù)病理證實的7例ChRCC和14例pRCC(其中1例為混合性腎癌，即透明細(xì)胞癌和乳頭狀腎癌，未納入統(tǒng)計學(xué)計算)患者臨床資料。ChRCC患者年齡為27～68歲，平均年齡46歲，男性2例、女性5例，2例伴有右下腹疼痛，其余5例為偶發(fā)或無意自行觸及。pRCC患者年齡為18～72歲，平均年齡53歲，男性9例、女性5例，1例伴有無痛性血尿，1例右下腹疼痛，其余12例均為偶發(fā)。術(shù)前僅有1例pRCC誤診為復(fù)雜囊腫，其余20例均診斷為腎癌，診斷準(zhǔn)確性高。

1.2 檢查方法

采用Philips brilliance 64排CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流250 mA，掃描層厚3 mm，重建圖像層厚1 mm。經(jīng)肘靜脈注入對比劑(碘普羅胺或碘海醇)80～100 ml，注射流速2.5～3.5 ml/s，掃描范圍從膈頂?shù)谨那吧霞顾?。動脈期、靜脈期和排泄期延遲掃描時間分別為25～30 s、60～80 s、150～180 s。

1.3 病灶測量標(biāo)準(zhǔn)和圖像分析

由兩位資深的腹部影像診斷醫(yī)生對圖像進(jìn)行分析，分析及記錄病灶部位、大小、CT平掃密度(包括是否有囊變、壞死、出血、鈣化)，增強(qiáng)掃描各期相病灶及健側(cè)腎皮質(zhì)CT值，計算ChRCC、pRCC病灶各期相CT值變化的百分比(病灶強(qiáng)化百分比)，病灶強(qiáng)化百分比=(增強(qiáng)后病灶CT值—平掃病灶CT值)/平掃病灶CT值，以及病灶相對腎皮質(zhì)的強(qiáng)化比值(相對強(qiáng)化比值=增強(qiáng)后病灶CT值/腎皮質(zhì)CT值)。感興趣區(qū)(ROI)大小為0.5～1.0 mm2，強(qiáng)化均勻病灶選擇病灶中心區(qū)，強(qiáng)化不均勻病灶選擇強(qiáng)化最明顯區(qū)，避開囊變、壞死、出血和鈣化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包，2種腫瘤各期相病灶強(qiáng)化百分比以及相對強(qiáng)化比值的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用ROC曲線分析2種腫瘤的鑒別效能，并計算曲線下面積，以及在合適的閾值時診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

7例ChRCC腫瘤最大徑4.8～13.0 cm，平均(8.2±3.4)cm；5例位于右腎，2例位于左腎；6例呈類圓形，1例呈分葉狀；7例CT平掃密度不均勻，伴有不同程度囊變、壞死和出血，6例均表現(xiàn)為多發(fā)小囊變、壞死；4例(直徑>6.0 cm)伴有斑點(diǎn)狀、斑片狀鈣化，位于病灶邊緣或中心；2例出現(xiàn)星芒狀瘢痕；5例包膜完整、邊界清晰，1例侵犯腎盂和輸尿管近端，1例侵犯腎周脂肪間隙。13例pRCC腫瘤最大徑2.8～10.1 cm，平均(5.8±2.6)cm；8例位于右腎，5例位于左腎；2例表現(xiàn)均勻(最大徑分別為2.2 cm、2.8 cm)，11例CT平掃密度不均勻(11例直徑>4.0 cm，1例直徑2.8 cm)；5例伴有斑點(diǎn)狀、斑片狀鈣化(4例直徑>4.0 cm，1例直徑2.8 cm)，位于病灶邊緣或中心；9例包膜完整、邊界清晰，其余4例侵犯腎門、腎盂腎盞及腎周脂肪間隙等。2種腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)見表1。

2.2 增強(qiáng)各期相圖像分析

MSCT增強(qiáng)掃描后ChRCC與pRCC動脈期、靜脈期及排泄期病灶強(qiáng)化百分比和相對強(qiáng)化比值見表2。2種腫瘤病灶動脈期強(qiáng)化百分比和相對強(qiáng)化比值之間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而在靜脈期、排泄期2種腫瘤病灶強(qiáng)化百分比和相對強(qiáng)化比值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病灶動脈期強(qiáng)化百分比和相對強(qiáng)化比值鑒別2種腫瘤ROC曲線下面積分別為0.813、0.802。以動脈期強(qiáng)化百分比閾值為108.0%時，鑒別2種腫瘤的敏感度為85.7%，特異度為76.9%，Youden指數(shù)為0.626，而以動脈期相對強(qiáng)化比值閾值為0.48時，鑒別2種腫瘤的敏感度、特異度分別為71.4%、76.9%，但Youden，指數(shù)僅為0.483。

表1 ChRCC與pRCC的CT影像學(xué)特點(diǎn)

表2 增強(qiáng)各期相ChRCC與pRCC病灶強(qiáng)化百分比和相對強(qiáng)化比值

3 討論

2016版WHO腎臟腫瘤新分類對2004版WHO分類做了很多重要的修訂，對于乳頭狀腎細(xì)胞癌的組織學(xué)分型也有了新的認(rèn)知，增加了嗜酸細(xì)胞乳頭狀癌亞型，其生物學(xué)行為及預(yù)后介于Ⅰ型和Ⅱ型乳頭狀腎細(xì)胞癌之間[2]。ChRCC與pRCC是2種相對少見腎癌病理亞型，5年生存率高達(dá)80%～90%，預(yù)后比較好[3]。

3.1 CT一般表現(xiàn)

ChRCC平掃多呈類圓形，密度均勻，邊界清晰，膨脹性生長有完整的包膜，瘤內(nèi)合并鈣化、囊變壞死及出血比較少見。本組7例ChRCC(平均直徑8.2 cm)均伴有一定程度囊變壞死、出血，4例伴有鈣化。腫瘤體積增大，囊變壞死、出血、鈣化增多[4-5]。本組結(jié)果也顯示ChRCC多以邊界清晰的小囊變?yōu)橹?，部分呈蜂窩狀改變，這點(diǎn)與文獻(xiàn)[6]一致。本組14例pRCC僅有2例(直徑<3 cm) CT平掃密度均勻，其余12例均出現(xiàn)囊變壞死、出血，5例伴有鈣化，與文獻(xiàn)報道相符[1，7-9]，分析原因可能與腫瘤易形成囊腔結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)不良性壞死有關(guān)。病理上pRCC主要由乳頭結(jié)構(gòu)構(gòu)成，并見乳頭狀生成的囊腔，纖維血管軸心乳頭中砂粒體、囊變及出血均常見。

3.2 CT動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)

ChRCC為少、中等血供、呈持續(xù)強(qiáng)化且強(qiáng)化峰值在實質(zhì)[10]。本組6例ChRCC動脈期較明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化百分比高達(dá)(154.6±75)%，門脈期及排泄期下降，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式，僅有1例輕度強(qiáng)化。這與郭媛等[11]報道中7例ChRCC增強(qiáng)后皮髓質(zhì)期明顯強(qiáng)化相似。分析原因可能與腫瘤體積大、臨床分期晚，具有較高惡性生物學(xué)行為，生長活躍的惡性腫瘤常有豐富的再生血管，而腫瘤的新生血管基底膜不完整、通透性增高導(dǎo)致更多對比劑進(jìn)入腫瘤內(nèi)部有關(guān)。本組有3例ChRCC動脈期病灶內(nèi)見豐富腫瘤血管。pRCC為乏血供，輕度持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度明顯低于腎實質(zhì)。本組11例pRCC增強(qiáng)后表現(xiàn)為輕中度持續(xù)強(qiáng)化，排泄期略有下降，2例pRCC強(qiáng)化不明顯。腫瘤的強(qiáng)化程度與微血管密度有關(guān)，ChRCC的微血管密度介入ccRCC和pRCC之間。本組研究顯示2種腫瘤病灶動脈期強(qiáng)化百分比和相對強(qiáng)化比值之間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)[10，12-13]類似。以動脈期強(qiáng)化百分比閾值為108.0%時，鑒別2種腫瘤的敏感度為85.7%，特異度為76.9%，Youden指數(shù)為0.626。這與劉學(xué)玲等[13]報道皮髓質(zhì)期ΔCT值、LKR值和D-value有利于鑒別ChRCC和pRCC相一致。為了避免患者個體間的差異以及設(shè)備、對比劑差異造成的偏倚，近期文獻(xiàn)多采用相對強(qiáng)化比值方法進(jìn)行分析，本研究考慮到病灶對正常腎皮質(zhì)血流灌注的影響，而采用測量健側(cè)腎皮質(zhì)CT值，更為準(zhǔn)確。

本組研究中1例pRCC誤診為復(fù)雜囊腫，該例病灶CT平掃密度混雜伴有環(huán)形鈣化，增強(qiáng)后各期強(qiáng)化不明顯。pRCC強(qiáng)化不明顯時容易誤診為單純性囊腫，應(yīng)仔細(xì)分析病灶內(nèi)是否存在實性結(jié)節(jié)或分隔[14]。本研究不足之處是樣本量少，2種腫瘤的體積均較大，乳頭狀腎細(xì)胞癌未進(jìn)行組織學(xué)亞型的分析，今后，我們就此還將進(jìn)行深入研究。

總之，ChRCC腫瘤體積大時囊變壞死、出血增多，伴有囊變時以邊界清晰小囊變多見，增強(qiáng)后部分腫瘤也可以呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式。pRCC囊變壞死、出血及鈣化多見，增強(qiáng)后呈輕中度持續(xù)強(qiáng)化，排泄期略有下降。增強(qiáng)動脈期病灶強(qiáng)化百分比及相對強(qiáng)化比值有助于鑒別ChRCC和pRCC。