王文勝 張雙林 馬志強(qiáng) 李 帥 吳海濱 張?bào)銞?張冠男
乳腺癌為女性群體多發(fā)惡性腫瘤疾病,Singh等[1]研究指出,乳腺癌發(fā)病率約占機(jī)體惡性腫瘤總發(fā)病率的7%~10%,在女性惡性腫瘤疾病中僅低于子宮癌,對(duì)患者身心健康造成了極大影響。同時(shí),臨床相關(guān)研究表明,若乳腺癌患者未得到及時(shí)救治,則癌細(xì)胞極易發(fā)生擴(kuò)散,增加治療難度及疾病病死率,影響預(yù)后效果[2-3]。目前,臨床多通過(guò)外科手術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者進(jìn)行治療,其中改良根治術(shù)較常用,但趙文生等[4]研究顯示,人們對(duì)乳腺癌治療效果提出更高要求,不僅要取得良好效果,同時(shí)希望保留乳房美觀,因此乳腺癌手術(shù)治療模式逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變,導(dǎo)致改良根治術(shù)難以滿足臨床實(shí)際需求。Lai等[5]表明,保乳治療有效體現(xiàn)了臨床對(duì)乳腺癌進(jìn)展規(guī)律具有新的認(rèn)知,其不僅能取得良好效果,且能保留乳房外形及功能,已成為早期乳腺癌重要治療方式。但乳房皮膚切口瘢痕及為腋窩淋巴結(jié)清掃所行切口仍會(huì)在乳房上遺留一定瘢痕,影響乳房外觀,而乳腺腔鏡的引用為早期乳腺癌臨床治療提供了新的思路及途徑,但目前臨床關(guān)于乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口實(shí)施乳腺癌保乳術(shù)具體應(yīng)用價(jià)值的報(bào)道研究較少。為此,本研究選取我院66例早期乳腺癌患者,分組探討乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)對(duì)其術(shù)后MMP-9、CEA水平變化的影響?,F(xiàn)報(bào)告如下。
選取2014年1月至2016年4月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院66例早期乳腺癌患者,隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組,各33例。對(duì)照組年齡35~59歲,平均(46.31±10.94)歲;TNM分期:Ⅰ期18例,Ⅱ期15例;腫瘤直徑1.1~2.8 cm,平均(2.01±0.60)cm;病灶距乳頭距離3.1~5.3 cm,平均(4.13±1.02)cm。研究組年齡33~62歲,平均(45.83±11.14)歲;TNM分期:Ⅰ期20例,Ⅱ期13例;腫瘤直徑0.9~2.6 cm,平均(1.97±0.55)cm;病灶距乳頭距離3.2~5.6 cm,平均(4.08±0.84)cm。對(duì)比兩組年齡、TNM分期、腫瘤直徑、病灶距乳頭距離等基線資料無(wú)明顯差異(P>0.05),可進(jìn)行對(duì)比研究,且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。
①符合人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學(xué)》中乳腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②TNM分期為Ⅰ~Ⅱ期;③腫瘤直徑≤3 cm,病灶距乳頭距離≥3 cm;④知曉本研究手術(shù)方案,簽署同意書。
①腫瘤和皮膚、胸大肌發(fā)生粘連;②乳頭發(fā)生內(nèi)陷或偏斜,存在明顯酒窩征;③并發(fā)嚴(yán)重腎肝心臟器病變;④并發(fā)其他惡性腫瘤疾病者;⑤既往有胸壁及乳腺放射治療史者;⑥并發(fā)感染性疾病及免疫系統(tǒng)病變者。
1.4.1 對(duì)照組 采用乳腺癌改良根治術(shù),全身麻醉,參照患者乳房形態(tài)、大小及腫瘤具體部位行梭形切口或橫梭形切口,確保腫瘤邊緣距手術(shù)切口≥3 cm,游離皮瓣,自內(nèi)下象限向外上象限對(duì)乳腺與深面胸大肌筋膜予以分離,直至胸大肌外緣,清掃胸大肌與胸小肌間淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié),沖洗手術(shù)創(chuàng)面,常規(guī)放置引流管,對(duì)皮膚切口進(jìn)行間斷縫合后,加壓包扎,術(shù)后3 d撤除引流管。
1.4.2 研究組 采用乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù),全身麻醉,于腋下皺襞行手術(shù)切口,長(zhǎng)3~5 cm(參照患者體型及乳房大小明確具體長(zhǎng)度),手術(shù)初期采用5 mm 0°普通電視腹腔鏡,后改用手術(shù)腔鏡器械,包括可視牽開器及超聲刀等;銳性剖開皮膚,游離薄層皮瓣,沿預(yù)切線將乳腺組織和周邊組織上下沿切開,連同胸肌筋膜自外上向內(nèi)下掀起,以組織鉗將待切除腺體組織盡量向外牽拉,以電刀及長(zhǎng)形剪刀分離臨近切口的腺體組織,若肉眼直視下分離較困難,則置入可視牽開器輔助操作;以剪刀對(duì)上、下、內(nèi)緣行切割處理,以電刀或電剪分離乳腺下方及胸肌前組織,將切斷組織自切口處提出,以縫線對(duì)上、下、內(nèi)緣予以標(biāo)記;創(chuàng)面填塞紗布,手術(shù)向外上方轉(zhuǎn),于腔鏡輔助下實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃;腋窩處多點(diǎn)分層次注入200~350 ml脂肪溶解液,10 min后于腋窩切口部位放置負(fù)壓抽吸器頭,抽吸腋窩脂肪,清理腋窩淋巴結(jié);術(shù)中切緣病理檢查結(jié)果若確定為陽(yáng)性,則將周邊1 cm左右乳腺組織切除;常規(guī)放置引流管,加壓包扎處理。
①兩組手術(shù)情況(手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、住院時(shí)間)。②兩組乳房美觀效果,兩側(cè)乳房對(duì)稱,外觀正常,外表和對(duì)側(cè)無(wú)明顯差異,雙側(cè)乳頭水平高度差≤1 cm為優(yōu);兩側(cè)乳房對(duì)稱,外形較對(duì)側(cè)乳房略小,雙側(cè)乳頭水平高度差為1~2 cm為良;兩側(cè)乳房基本對(duì)稱,外形較對(duì)側(cè)乳房略小,雙側(cè)乳頭水平高度差為2~3 cm為可;兩側(cè)乳房明顯不對(duì)稱,外形較對(duì)側(cè)乳房明顯縮小,且雙側(cè)乳頭水平高度差≥3 cm為差;乳房美觀效果優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[7]。③術(shù)前及術(shù)后抽取兩組空腹靜脈血4 ml,離心處理(3 000 r/min,10 min),取上清液,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平,采用放射免疫法測(cè)定血清癌胚抗原(CEA)水平,試劑盒均購(gòu)自上海生工生物工程有限公司。④兩組并發(fā)癥發(fā)生率。
研究組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、住院時(shí)間少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組手術(shù)情況比較
經(jīng)秩和檢驗(yàn),研究組乳房美觀效果優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且研究組乳房美觀優(yōu)良率(93.94%)高于對(duì)照組(63.64%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.066,P<0.05)。見表2。
表2 兩組乳房美觀效果對(duì)比(例,%)
術(shù)前兩組血清MMP-9及CEA水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后兩組血清MMP-9及CEA水平較術(shù)前降低,且研究組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組手術(shù)前后血清MMP-9及CEA水平比較
研究組并發(fā)癥發(fā)生率(9.09%)低于對(duì)照組(33.33%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例,%)
乳腺癌為常見惡性腫瘤疾病,近些年,受諸多因素影響,乳腺癌發(fā)病率不斷增高。同時(shí),國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究指出,雖原位乳腺癌無(wú)致命性,但乳腺癌細(xì)胞喪失正常細(xì)胞特性,細(xì)胞間連接較松散,極易發(fā)生脫落,隨淋巴液或血液向全身播散,進(jìn)而引發(fā)轉(zhuǎn)移,對(duì)患者生命構(gòu)成極大威脅[8-9]。因此,乳腺癌發(fā)病后應(yīng)立即給予有效治療。
目前,早期乳腺癌首選治療措施仍為外科手術(shù),其中乳腺癌根治術(shù)及乳腺癌改良根治術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)均屬開放術(shù)式,雖可有效切除病灶,但創(chuàng)傷較大,術(shù)中失血量多,不利于術(shù)后機(jī)體功能及早康復(fù)。同時(shí),乳腺癌改良根治術(shù)中所作梭形切口較大,可造成術(shù)后乳房缺失,遺留巨大瘢痕,對(duì)乳房美觀產(chǎn)生嚴(yán)重影響,對(duì)患者造成極大心理陰影與創(chuàng)傷。隨著女性患者對(duì)術(shù)后乳房美觀效果要求不斷提高,保乳手術(shù)逐漸成為當(dāng)前早期乳腺癌主要治療術(shù)式,并且隨著醫(yī)療技術(shù)持續(xù)發(fā)展完善,乳腺腔鏡被引入早期乳腺癌臨床治療。韓素芬[10]研究證實(shí),于腔鏡輔助下實(shí)施保乳手術(shù)可有效切除病灶,保留患者乳房,不僅能滿足患者生理需求,且術(shù)后并發(fā)癥較少,安全性較高。而本研究于腋下行小切口實(shí)施乳腺腔鏡保乳手術(shù),切口位置較隱蔽,術(shù)后乳房上不會(huì)遺留切口瘢痕,可進(jìn)一步提高乳房美觀效果。腔鏡顯像系統(tǒng)具有放大功能,利于術(shù)者精準(zhǔn)實(shí)施解剖分離操作,保證手術(shù)切除效果,且止血更加徹底。此外,自胸前壁皮膚至腋窩處切口瘢痕也會(huì)對(duì)患者乳房美觀產(chǎn)生一定影響,且會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)正?;顒?dòng)產(chǎn)生不同程度損害,而乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)則可有效避免這一弊端。同時(shí),乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)僅需行1個(gè)長(zhǎng)度為3~5 cm的切口便可實(shí)施手術(shù),即使術(shù)中操作存在一定難度,但借助腔鏡器械則能便捷的同時(shí)進(jìn)行乳腺癌腫切除及腋窩淋巴結(jié)清掃。賀功建[11]研究結(jié)果表明,采用乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量較少,且美容效果高達(dá)92.5%,而本研究結(jié)果也表明,研究組手術(shù)情況、乳房美觀效果均優(yōu)于對(duì)照組,有力佐證乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)治療早期乳腺癌具有有效性,可明顯縮短手術(shù)用時(shí),減少術(shù)中出血量,改善術(shù)后乳房美觀效果。
CEA是1種具備人類胚胎特性決定簇的酸性糖蛋白物質(zhì),正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化為惡性細(xì)胞過(guò)程中,可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞基因調(diào)控發(fā)生一定損傷,引起胚胎細(xì)胞相關(guān)基因調(diào)節(jié)失調(diào),造成大量CEA生成與釋放。同時(shí),Lee J S[12]及劉平賢[13]研究顯示,乳腺癌患者血清CEA水平異常增高,且經(jīng)有效治療后其表達(dá)水平明顯降低,因此可將其用于乳腺癌臨床療效及預(yù)后效果評(píng)估與預(yù)測(cè)。而MMP-9為基質(zhì)金屬蛋白酶家族重要成員,國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明,MMP-9可降解基底膜中主要成分Ⅳ型膠原及細(xì)胞外基質(zhì),其在乳腺癌侵襲轉(zhuǎn)移過(guò)程中具有重要參與[14-15]。而本研究中,術(shù)后研究組血清MMP-9及CEA水平低于對(duì)照組,提示乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)在降低乳腺癌患者血清MMP-9及CEA水平、抑制癌灶侵襲轉(zhuǎn)移中更具顯著優(yōu)勢(shì)。此外,研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低,表明該術(shù)式不僅治療效果良好,且利于減少術(shù)后并發(fā)癥,具有較高安全性。
綜上所述,采用乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)治療早期乳腺癌效果顯著,可減少手術(shù)用時(shí)及失血量,降低血清MMP-9及CEA水平,提高乳房美觀效果,且并發(fā)癥發(fā)生率較低,但本研究未對(duì)患者進(jìn)行隨訪研究,因此該術(shù)式對(duì)早期乳腺癌患者預(yù)后效果的影響仍需臨床延長(zhǎng)隨訪觀察時(shí)間進(jìn)一步探究證實(shí)。