保留自主呼吸喉罩全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯在胸腔鏡肺手術(shù)中的應(yīng)用效果

楊 歡，賀 盛，胡嘯玲，楊馮睿

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖南 衡陽 421001)

胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸取代傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，可是對此類手術(shù)的麻醉仍是一個研究熱點，因手術(shù)需單肺通氣故基本采用雙腔氣管插管全身麻醉的方式，而雙腔插管和機械通氣均可影響患者心肺功能并發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。為了避免全身麻醉插管和機械通氣造成的不利影響，相繼有研究[1-4]報道采用胸段硬膜外麻醉或保留自主呼吸靜脈全身麻醉下行胸腔鏡手術(shù)，以減少雙腔氣管導(dǎo)管對患者的刺激及減少術(shù)中全身麻醉藥用量，達(dá)到減少術(shù)中應(yīng)激、快速康復(fù)的目的。南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科結(jié)合上述2種麻醉方式的優(yōu)勢，在胸腔鏡肺手術(shù)中采用胸段硬膜外阻滯聯(lián)合非插管喉罩全身麻醉，以大力推進(jìn)本院快速康復(fù)外科的發(fā)展，目前取得了較好的效果。本文對2017年1—12月在本院行胸腔鏡肺手術(shù)患者55例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在評價保留自主呼吸喉罩全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯在胸腔鏡肺手術(shù)中的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1—12月在本院行胸腔鏡肺手術(shù)患者共55例，其中1例因術(shù)中大出血改為氣管插管加封堵器故剔除，僅54例納入分析，其中男26例，女28例；年齡14～66歲，平均(38.3±18.5)歲；手術(shù)方式：肺大皰切除術(shù)50例，肺楔形切除術(shù)4例；手術(shù)患者均無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、凝血功能障礙、脊椎畸形、過度肥胖及明顯的困難氣道。按麻醉方式不同將54例患者分為2組：喉罩組22例采用保留自主呼吸喉罩全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯；插管組32例采用雙腔氣管插管全身麻醉。

1.2 麻醉方法

患者入室建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，靜脈注射鹽酸羥考酮0.1 mg·kg-1，局部麻醉下橈動脈穿刺置管術(shù)行動脈測壓。

喉罩組：常規(guī)準(zhǔn)備可視喉鏡、喉罩、氣管插管設(shè)備及纖支鏡，必要時可立即行氣管插管；行T6-7或T7-8節(jié)段硬膜外穿刺置管術(shù)，通過硬膜外導(dǎo)管注入試驗劑量1%利多卡因3 mL，觀察5 min無全脊麻或其他異常阻滯后再注入0.5%羅哌卡因5 mL，將平面控制在T1—T10，術(shù)中硬膜外間斷注射0.5%羅哌卡因維持硬膜外阻滯，手術(shù)結(jié)束前10 min硬膜外再給予嗎啡2 mg，手術(shù)結(jié)束拔除硬膜外導(dǎo)管；麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg·kg-1、異丙酚1.5 mg·kg-1、舒芬太尼5 μg和羅庫溴銨5 mg，置入喉罩后接麻醉機行同步間歇指令通氣(SIMV)，進(jìn)入胸腔后行迷走神經(jīng)阻滯(僅阻滯術(shù)側(cè)迷走神經(jīng))，右側(cè)迷走神經(jīng)阻滯點在氣管下部(奇靜脈弓上方3.0 cm處氣管表面)，左側(cè)在主動脈肺窗(動脈導(dǎo)管三角后界)，腔鏡直視下用0.5%羅哌卡因迷走神經(jīng)干進(jìn)行阻滯，術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注(BIS值控制在40～60)；術(shù)畢麻醉醫(yī)生根據(jù)患者情況拔除喉罩，待患者完全清醒后送回病房進(jìn)一步治療。

插管組：麻醉誘導(dǎo)給予靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg·kg-1、異丙酚1.5 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1和羅庫溴銨0.8 mg·kg-1后行雙腔支氣管內(nèi)插管，纖支鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后接麻醉機行機械通氣，采用容量控制模式，術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚+瑞芬太尼靶控輸注(BIS值控制在40～60)，肌松采用分次靜注羅庫溴銨。吸呼比(I:E)1:2，F(xiàn)iO2：100%，氧流量1～2 L·min-1，維持SPO290%以上，PETCO2：35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)畢拔除雙腔氣管導(dǎo)管換普通管進(jìn)一步復(fù)蘇治療。

2組患者均給予了靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛泵配方均為舒芬太尼2 μg·kg-1+諾揚0.15 mg·kg-1。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時間、復(fù)蘇時間(從手術(shù)結(jié)束至患者完全清醒，對答切題，對吞咽及抬頭指令能配合為復(fù)蘇時間)、術(shù)后飲食恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用、麻醉費用及術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。見表1。

2.2 術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

與插管組比較，喉罩組復(fù)蘇時間、術(shù)后飲食恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、麻醉費用及住院費用均顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組一般資料比較

組別n復(fù)蘇時間t/h手術(shù)時間t/h術(shù)后進(jìn)食時間t/h術(shù)后住院時間t/d麻醉費用/元住院費用/元插管組322.5±1.22.5±1.414±47±24254±102435 235±1248喉罩組220.4±0.3?2.4±1.67±2?5±2?2765±878?26 745±1342?

*P<0.05與插管組比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

插管組術(shù)中發(fā)生持續(xù)性低氧血癥3例，發(fā)生率為9%，其中2例為右側(cè)雙腔氣管插管患者，術(shù)中纖支鏡再次定位發(fā)現(xiàn)右上肺開口高于隆突，故置入右腔管后右上肺無法正常通氣；喉罩組術(shù)中發(fā)生持續(xù)性低氧血癥1例，發(fā)生率為5%。喉罩組術(shù)中持續(xù)性低氧血癥發(fā)生率顯著低于插管組(P<0.05)。插管組術(shù)后出現(xiàn)肺不張3例，肺部炎癥2例，咽喉部疼痛1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19%；喉罩組術(shù)后僅出現(xiàn)1例肺部炎癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%。喉罩組術(shù)中持續(xù)性低氧血癥發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于插管組(P<0.05)。

3 討論

單肺通氣胸腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快、安全性高、術(shù)野清晰等優(yōu)點已成為胸外科的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5-6]，但為滿足單肺通氣的要求，需在雙腔氣管插管全身麻醉和機械通氣下進(jìn)行，進(jìn)而產(chǎn)生一系列相關(guān)的并發(fā)癥，包括呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥等，嚴(yán)重時甚至可以導(dǎo)致死亡。因此如何更安全、更有效、更微創(chuàng)地進(jìn)行麻醉成為目前急需解決的關(guān)鍵問題。國外有文獻(xiàn)[7-8]研究報道，自主呼吸麻醉可以順利完成肺大皰切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)以及肺葉切除術(shù)等三種常見的胸腔鏡手術(shù)，并且患者術(shù)后疼痛感輕，恢復(fù)快，是一種很好的麻醉方式。故本研究僅納入了胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)的患者，但為了避免術(shù)中使用靜脈鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生呼吸抑制，本研究改良了麻醉方式，在保留自主呼吸喉罩全身麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合了胸段硬膜外阻滯；胸段硬膜外阻滯具有較好的鎮(zhèn)痛效果，能大量減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥的使用及減輕術(shù)后疼痛，達(dá)到快速康復(fù)的目的。

在本研究中，2組患者一般情況、手術(shù)時間無明顯差異，排除了因患者個體差異及手術(shù)時間長短導(dǎo)致的結(jié)果差異。本研究結(jié)果顯示，喉罩組復(fù)蘇時間、術(shù)后飲食恢復(fù)時間、住院時間較氣管插管組短，表明自主呼吸麻醉可以有效減少麻醉復(fù)蘇時間、加快患者術(shù)后恢復(fù)飲食，加快患者術(shù)后恢復(fù)，達(dá)到快速康復(fù)的目的；這是因為傳統(tǒng)氣管插管麻醉方式對于患者機體損傷較大，影響了全身植物神經(jīng)，而采用自主呼吸麻醉的方式只使用了微量的肌松藥及少量的鎮(zhèn)痛藥，維持了患者肌肉、神經(jīng)和心肺的生理狀態(tài)，有效地避免了手術(shù)及麻醉給患者帶來的損傷。患者術(shù)中并未打斷自主呼吸，能較快地從麻醉狀態(tài)恢復(fù)至清醒，在促進(jìn)患者早期復(fù)蘇具有重大意義，并減少了患者對呼吸機的使用有利于患者術(shù)后恢復(fù)；此外，患者能早期進(jìn)行充分的營養(yǎng)攝入，得到更好的營養(yǎng)支持，加速患者腸道蠕動，有利于患者早期進(jìn)食，減少長期禁食對患者身體機能的影響，提高機體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力，促進(jìn)傷口愈合，加速患者恢復(fù)過程。

本研究結(jié)果顯示，喉罩組麻醉費用顯著低于插管組，主要是因為喉罩價格顯著低于雙腔氣管導(dǎo)管，且插管組術(shù)畢后還需再次換成單腔氣管導(dǎo)管，其次是喉罩組提供了完善的硬膜外鎮(zhèn)痛，從而大大降低了靜脈鎮(zhèn)痛藥的使用，且節(jié)省了肌松藥的使用。喉罩組整體住院費用顯著低于插管組主要是因為喉罩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低、患者恢復(fù)快、住院時間短，節(jié)省了大量抗感染、補充能量及各種提高患者免疫力等藥物及術(shù)后相關(guān)檢查費用，從而大大降低了整體的住院費用，也提高了患者的滿意度。

本研究結(jié)果顯示，喉罩組術(shù)中持續(xù)性低氧血癥發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于插管組(P<0.05)，表明自主呼吸麻醉可以有效減少術(shù)中持續(xù)性低氧血癥及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有研究[7]報道氣管插管麻醉會導(dǎo)致患者肺部感染、支氣管痙攣、肺損傷，同時還會影響心血管循環(huán)系統(tǒng)，引發(fā)心肌功能損傷和心律失常，這可能與長時間氣管插管及機械通氣有關(guān)，而自主呼吸麻醉避免了聲門下通氣及機械通氣，得到了較好的心肺保護(hù)作用。而大劑量的麻醉藥物包括肌肉松弛劑的使用還會引起藥物殘留反應(yīng)，引起患者咽喉疼痛和刺激性的咳嗽，從而不利于患者的術(shù)后康復(fù)。但是采用自主呼吸麻醉則可以有效避免該類現(xiàn)象的發(fā)生，縮短肌力恢復(fù)時間，減少痰液在肺部的積累，保證肺部通氣能力。同時該麻醉方式還可以加快患者血液循環(huán)，降低微循環(huán)栓塞的風(fēng)險，減少胸腔內(nèi)液體的滲出，縮短留置胸管時間[9-10]。因此會促進(jìn)術(shù)后各臟器功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，保留自主呼吸喉罩全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯應(yīng)用于胸腔鏡肺手術(shù)是安全、可行的，可以減少患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，降低患者住院費用，值得在臨床進(jìn)行推廣和應(yīng)用。