藥物性肝損傷臨床診斷方法研究進(jìn)展

馬百靈，盧沕，田蔣為，余伯陽

(中國藥科大學(xué)江蘇省中藥評價(jià)與轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 211198)

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury,DILI)已逐漸成為一個(gè)全球不容忽視的公共醫(yī)藥問題，亦是藥物在使用過程中最重要的不良反應(yīng)之一[1-3]。然而，缺乏客觀的診斷測試，使DILI成為實(shí)踐肝腸病學(xué)家的重大挑戰(zhàn)，吸引了越來越多的醫(yī)藥工作者不斷深入研究[4-6]。藥物性肝損傷是指人體在藥物使用過程中，由于藥物或其活性代謝物引起的直接毒性作用或人體對藥物及其代謝物的特異質(zhì)反應(yīng)所導(dǎo)致的肝臟功能損害或異常[7-9]?；颊咴诜贸^適當(dāng)劑量范圍內(nèi)藥物來預(yù)防或治療疾病時(shí)，可能發(fā)生DILI并引起肝臟生化標(biāo)志物的改變[10-12]。在DILI發(fā)生后，早期輕者及時(shí)停藥后即可自行恢復(fù)，然而錯(cuò)過最佳診療時(shí)機(jī)，將極大地增加發(fā)生不可逆嚴(yán)重肝損傷的可能性，預(yù)后情況則不佳，重者可能危及生命。DILI的早期精準(zhǔn)診斷是治療DILI的關(guān)鍵，因此本文將對臨床上目前常用于檢查DILI的技術(shù)手段現(xiàn)狀進(jìn)行簡要總結(jié)，以期為防治DILI提供參考依據(jù)。

藥物性肝損傷的診斷缺乏特異性標(biāo)準(zhǔn)，屬于排他性診斷，因而多采用生化檢查、影像學(xué)檢查，活體組織學(xué)檢測等診斷方法，結(jié)合病史、用藥史進(jìn)行判斷。

1 實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢查方法

臨床上針對肝功能的檢查主要還是依賴于相關(guān)血清學(xué)生化指標(biāo)檢測作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，這也是目前檢測DILI最有力的方法[13]。肝臟損傷帶來血清中肝臟酶學(xué)改變水平及活性的改變，并附帶著生物合成及降解功能障礙。其中，谷丙轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)等常規(guī)生化指標(biāo)早已被普遍應(yīng)用于臨床DILI檢測，近年來，又增加了透明質(zhì)酸(HA)，鐵蛋白等項(xiàng)目[14-15]。國際上將DILI損傷類型根據(jù)生化指標(biāo)比值R分型，DILI主要分為以下三類，即第一類肝細(xì)胞損傷類型：血清中ALT水平明顯上升，ALT>2倍正常值上限或ALT/ALP > 5；第二類膽汁瘀積型：血清中ALP水平明顯上升，ALT>2倍正常值上限或ALT/ALP<2；第三類混合損傷型：血清中ALT和ALP水平明顯同時(shí)都有上升，ALT>2倍正常值上限或ALT/ALP比值在2到5之間。在一定程度上，這些指標(biāo)是DILI的預(yù)后判斷和疾病治療效果評價(jià)的重要依據(jù)。雖然這些相關(guān)酶學(xué)檢測項(xiàng)目對于DILI診斷方面擁有重要意義，但是在診斷DILI特異性方面具有一定的局限性。由于ALT主要分布在肝細(xì)胞胞質(zhì)中，AST分布在肝細(xì)胞線粒體中，當(dāng)肝細(xì)胞出現(xiàn)損傷，質(zhì)膜通透性改變時(shí)，ALT、AST根據(jù)損傷程度不同被釋放到血液中，因此，ALT活性升高時(shí)，提示肝細(xì)胞質(zhì)膜的損傷；AST活性升高時(shí)，則可預(yù)示肝細(xì)胞線粒體的損傷或者肝細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p傷。血清ALP常用作診斷肝膽和骨骼系統(tǒng)疾病，當(dāng)膽管阻塞時(shí)膽小管的ALP合成增加，隨后轉(zhuǎn)移至肝血竇，使血清ALP水平升高，是反映肝損傷和肝外膽道梗阻的重要指標(biāo)[16-17]。乳酸脫氫酶(LDH)與ALT、AST的意義一致，當(dāng)肝臟發(fā)生損傷時(shí)可致LDH溢出，使血清中的LDH活性升高，但是LDH廣泛存在于人體各大器官中，本身具有的特異性不高[18]。從以上部分生化指標(biāo)的檢測原理可知，其根本原理還是在肝臟發(fā)生損傷一段時(shí)間后以肝細(xì)胞膜通透性來間接反映肝損傷，這些指標(biāo)對于早期隱匿性較強(qiáng)的DILI預(yù)測性具有一定的滯后性，此外，部分常規(guī)生化指標(biāo)在肝損傷診斷方面缺乏較高的靈敏性和特異性。生理狀態(tài)下，ALT在血清中活性水平較低。如ALT雖然在肝細(xì)胞中含量豐富，但是ALT活性的升高并不一定代表是肝細(xì)胞的損傷，在骨骼肌發(fā)生損傷時(shí)ALT同樣也會(huì)升高，這樣可能會(huì)導(dǎo)致誤診[19-21]。ALP在非肝臟病變的情況下也有可能出現(xiàn)升高，如脂肪膳食可導(dǎo)致ALP升高。同時(shí)，需要注意的是，年齡和人群也是導(dǎo)致ALP活性變化的重要因素，兒童和老年人的ALP水平會(huì)普遍升高，這是由骨骼中的ALP轉(zhuǎn)化而來[22]。此外，在妊娠期間的婦女也可能出現(xiàn)ALP水平升高。由此可以看出，目前臨床上單獨(dú)運(yùn)用肝損傷生化指標(biāo)針對DILI的評價(jià)在一定程度上值得肯定和參考，但是評價(jià)能力也是有限的。

2 影像學(xué)診斷方法

近十年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)影像學(xué)的融合和飛躍發(fā)展。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查作為DILI的檢測的重要手段之一，大大提高了診斷水平。其檢測方法主要包括X線檢查，超聲檢查，磁共振成像(MRI)檢查，X線計(jì)算機(jī)體層成像(CT)和正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(PET)。

超聲檢查具有簡便、安全的特點(diǎn)，被作為檢測和評估DILI的影像學(xué)檢查的常規(guī)手段[23-25]。隨著超聲檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)，超聲診斷DILI不僅能在肝臟組織形態(tài)上進(jìn)行全面而細(xì)微地定性或定量診斷，還能從血流動(dòng)力學(xué)方面對DILI進(jìn)行功能性評估，超聲檢查將在DILI診斷中占據(jù)重要的地位。尤其是近年發(fā)展的彈性成像與超聲造影，可以進(jìn)行定量診斷，豐富了傳統(tǒng)超聲的內(nèi)容。但是超聲檢查具有一定局限性，超聲檢查的結(jié)果對操作者有一定技術(shù)依賴性性，很難保持每次結(jié)果一致性[26]。超聲檢查對于輕度的DILI不敏感，且超聲檢查對DILI的特異性不高，其他部位病變時(shí)也可能會(huì)導(dǎo)致誤診[27]。CT掃描雖然該在臨床上DILI的診斷最為常用，此技術(shù)檢查便捷，密度分辨力高[28-29]。雖然CT檢查對肝臟損傷部位具有一定的靈敏度，但是由于DILI進(jìn)程中不同時(shí)期的CT表現(xiàn)具有較大的差異，尤其是早期DILI，不易識(shí)別肝臟其他疾病，仍難有準(zhǔn)確的診斷[30-31]。且其檢查價(jià)格昂貴，具有輻射性，造影劑對身體也可能會(huì)造成一定的傷害[32]。而MRI在DILI檢測的價(jià)格十分昂貴，一般在疾病早期不會(huì)輕易考慮，不適合早期DILI檢查，對于疾病的預(yù)測效果較低[33]。PET較前幾種影像學(xué)方法中發(fā)展較晚，屬于先進(jìn)的核醫(yī)學(xué)診斷方法，以用于多種疾病診斷和檢查以及器官功能檢查，和新藥研發(fā)等。PET是一種將生命體內(nèi)代謝的物質(zhì)標(biāo)記上放射性核素，注入體內(nèi)，該物質(zhì)會(huì)在體內(nèi)發(fā)生代謝，不同的病灶部位物質(zhì)的代謝情況不一樣，以此來反映生命代謝活動(dòng)的情況，從而達(dá)到對病灶部位診斷的目的。目前，最常用的標(biāo)記代謝物質(zhì)為氟代脫氧葡萄糖(8F-FDG)。已將PET與CT聯(lián)用已是常態(tài)，PET影像結(jié)果可以顯示器官的生化代謝信息，CT可以對病灶部位精準(zhǔn)定位。良好聯(lián)用可以實(shí)現(xiàn)疾病的高效診斷，具有靈敏度高，影像全，特異性良好等優(yōu)勢。但是由于體內(nèi)注射核素標(biāo)記的物質(zhì)，對身體始終具有一定的潛在危害。此外，目前，PET-CT的檢查費(fèi)用昂貴，這是由于一般醫(yī)院引進(jìn)設(shè)備需要花費(fèi)巨資，儀器的維護(hù)保養(yǎng)等費(fèi)用高，注射的標(biāo)記物也很昂貴。因此，PET-CT在一定程度上可減少患者誤診漏診的情況，但是對于大部分患者來說具有一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對PET-CT的廣泛推廣和應(yīng)用帶來了一定的阻礙。

3 病理組織學(xué)檢查方法

活體組織學(xué)(Biopsy)檢查簡稱“活檢”，是指從患者體內(nèi)切取、鉗取或穿刺等取出小部分病變組織，進(jìn)行病理學(xué)分析的技術(shù)[34-36]。通過識(shí)別、分析病變組織及細(xì)胞形態(tài)，再結(jié)合肉眼觀察及臨床相關(guān)資料，做出對疾病的診斷。絕大多肝穿刺活檢臨床上是一種用于各類肝病包括DILI的診斷過程和鑒別診斷，臨床和病理的診斷分型，病情演變和病理特征的關(guān)系，以及判斷預(yù)后等的檢查方法。肝活檢方法經(jīng)過不斷地改進(jìn)與發(fā)展，該方法被視為是一種具有臨床實(shí)用意義的檢查方法。

肝穿刺活檢是一種有創(chuàng)性方法，且易受到專業(yè)操作人員素質(zhì)和診療條件的限制，需要專業(yè)人員準(zhǔn)確判斷，也會(huì)給患者帶來一定的痛苦[37]。即使對于非常熟練的操作者，肝活檢仍具有其潛在的風(fēng)險(xiǎn)，盡管這種風(fēng)險(xiǎn)的可能性較小，因此盡可能的確定肝活檢帶來重要性時(shí)，以及超過肝活檢所承受的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，肝活檢才是有必要進(jìn)行的。此外，活檢后疼痛可能是最常見的并發(fā)癥對于患者來說具有一定的生理和心理負(fù)擔(dān)。研究表明，肝活檢后續(xù)并發(fā)癥發(fā)生的概率可高達(dá)30%以上，其中，中等度和嚴(yán)重疼痛分別占3%和1.5%，并常伴有低血壓和迷走神經(jīng)反射，部分迷走神經(jīng)反射有時(shí)需用阿托品處理。對于藥物引發(fā)DILI的機(jī)制較為復(fù)雜，目前其機(jī)制也并未完全揭示，病理表象過程也比較復(fù)雜，并且當(dāng)藥物對肝臟造成明顯的肝功能異常時(shí)，才會(huì)觀察到顯著的病理特征差異，所以，活檢具有非常明顯的滯后性。此外，不同肝病之間可能具有相似的病理特征，這也造成肝活檢具有一定的非特異性，因此，病理組織學(xué)特征對DILI診斷價(jià)值有限，肝活檢技術(shù)適用于DILI中后期病理特征較為明顯的時(shí)段，不適用于輕微DILI的診斷，所以，肝活檢不作為臨床檢查的常規(guī)方法。

4 因果關(guān)系評估法

由于對于實(shí)驗(yàn)室檢查及肝組織形態(tài)學(xué)的改變?nèi)狈μ禺愋缘谋碚?，DILI的診斷相對困難。因此，對于患者的用藥史，尤其是對肝臟會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響的藥物的使用情況的了解非常關(guān)鍵，對DILI的臨床診斷具有重要意義。DILI的臨床表現(xiàn)具有多樣性、隱匿性、不可預(yù)測性、非特異性、無固定的發(fā)病時(shí)間、個(gè)體差異。由于DILI的這些發(fā)病特點(diǎn)，使其很容易被其他疾病所掩蓋以及發(fā)生混淆，不容易被常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致漏診或誤診。且目前人們對DILI的認(rèn)識(shí)有限，因此，診斷DILI需依賴臨床綜合評估方法。

RUCAM(Roussel Uclaf causality assessment method)量表是目前國際上通過的評估DILI因果關(guān)系的主要方法[38-40]。RUCAM量表主要通過用藥史、病程及生化指標(biāo)R值、危險(xiǎn)因素、伴隨用藥、排除非藥物所致肝損傷的其他因素如懷孕等、藥物以往的肝毒性信息、藥物既往肝損傷的報(bào)告、再用藥等進(jìn)行計(jì)算，得到一個(gè)綜合評估結(jié)果，而其評分結(jié)果按照累計(jì)分?jǐn)?shù)分為極有可能(>8分)、很有可能(6～8分)、有可能(3～5分)、不太可能(1～2分)、可排除無關(guān)(≤0分)5個(gè)等級(jí)。其中這樣經(jīng)過系統(tǒng)綜合的排除其他因素及結(jié)合前三種臨床檢查手段的結(jié)果，極大地提高了DILI診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性[41-43]。因此，RUCAM也成為被廣泛認(rèn)同和應(yīng)用的量化評價(jià)系統(tǒng)。由于RUCAM計(jì)分是依賴于以上3種客觀的診斷技術(shù)方法，但由于不同的醫(yī)師對RUCAM量表中，關(guān)于如何理解個(gè)體評分值的某些描述會(huì)造成不同和差異，最后不同的醫(yī)師會(huì)有不同的評分結(jié)果，造成不同的判斷，為患者帶來非必要的憂慮和壓力。

5 結(jié)語與展望

DILI在早期是一個(gè)可逆可控的病理過程，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)治療DILI不僅能夠顯著其阻斷病情的惡化情況，同時(shí)也有助于改善DILI和預(yù)后。反之，一旦錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，將會(huì)演變?yōu)椴豢赡娴母喂δ芩ソ撸劳雎矢哌_(dá)90%。而對于晚期重癥DILI在臨床上普遍認(rèn)為除了肝移植之外并沒有更為有效地治療手段，這樣也加重了DILI患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生理負(fù)擔(dān)，且受到目前醫(yī)療條件和肝源短缺等的限制。最理想的狀態(tài)應(yīng)是在肝臟受到嚴(yán)重?fù)p害之前，就對藥物導(dǎo)致嚴(yán)重肝毒性提供早期診斷評估，有效地避開或停用造成DILI藥物。

目前，DILI的診斷評估主要依賴于臨床、生化和組織學(xué)信息的主觀總結(jié)及專家意見，且從以下四個(gè)方面評估將進(jìn)一步完善DILI診斷的精準(zhǔn)性：①時(shí)機(jī)(暴露或潛伏期；恢復(fù)或去激發(fā))；②肝生物化學(xué)的呈現(xiàn)模式；③可疑藥物的肝毒性概況；④排除競爭因素。明智地使用血液檢查和肝臟成像是必要的，且是臨床最廣泛應(yīng)用的方法，能相對全面地反映肝功能狀態(tài)，為DILI的診斷提供關(guān)鍵線索。肝活檢雖然有幫助，但非強(qiáng)制性。診斷評分系統(tǒng)的建立和使用，為DILI評估診斷過程提供了更客觀和統(tǒng)一的方法。但是，由于流程復(fù)雜且不符合中國醫(yī)師的習(xí)慣思維，它們在實(shí)踐中并未被廣泛使用。目前DILI的診斷方法已經(jīng)取得一定的進(jìn)展和客觀的成果，但是其結(jié)果難以驗(yàn)證及復(fù)制，因此亟待發(fā)展更為高效、靈敏、精準(zhǔn)及特異的診斷方法，從而為DILI的預(yù)防和治療提供有力的理論依據(jù)。