骶尾部骨巨細胞瘤和脊索瘤影像學(xué)鑒別診斷

[摘要]目的 比較骶尾部骨巨細胞瘤和脊索瘤影像學(xué)表現(xiàn)差異，提高對這兩種腫瘤的鑒別診斷水平。方法"收集經(jīng)手術(shù)病理證實的骶尾部骨巨細胞瘤11例和脊索瘤18例，其中10例骨巨細胞瘤和15例脊索瘤病人行CT檢查，9例骨巨細胞瘤和13例脊索瘤病人行MRI檢查。對兩種腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)進行回顧性分析。結(jié)果 骨巨細胞瘤病人的年齡低于脊索瘤病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.923，Plt;0.05）。骨巨細胞瘤位于S1～S3者10例、位于S3以下者1例，脊索瘤全部位于S3以下，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.976，Plt;0.05）。骨巨細胞瘤10例呈膨脹性骨質(zhì)破壞、1例呈溶骨性骨質(zhì)破壞，脊索瘤均呈溶骨性骨質(zhì)破壞，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.976，Plt;0.05）。骨巨細胞瘤6例在椎管外形成軟組織包塊，脊索瘤全部在椎管外形成軟組織包塊，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.886，Plt;0.05）。骨巨細胞瘤9例累及單椎體、2例累及多椎體，脊索瘤全部累及多椎體，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.355，Plt;0.05）。骨巨細胞瘤8例累及椎間隙，脊索瘤5例累及椎間隙，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.578，Plt;0.05）。行CT檢查的10例骨巨細胞瘤中1例骨性包殼不完整，15例脊索瘤骨性包殼均不完整，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.094，Plt;0.05）。結(jié)論 骶尾部骨巨細胞瘤和脊索瘤在發(fā)病年齡、發(fā)病部位、腫瘤的生長方式、椎旁有無軟組織包塊、病變累及椎體、病變是否累及椎間隙、骨殼的完整性方面存在差異，這有助于兩者的鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞]骨巨細胞瘤;脊索瘤;骶尾部;體層攝影術(shù)，X線計算機;磁共振成像;診斷，鑒別

[中圖分類號]R445;R738.1

[文獻標志碼]A

[文章編號] 2096-5532（2019）05-0518-05

doi：10.11712/jms201905004

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標識碼（OSID）]

骨巨細胞瘤和脊索瘤均是常見的骶尾部腫瘤。而且這兩種腫瘤具有許多相似的特征，如好發(fā)于成年人、通常在脊柱的前部出現(xiàn)、生長緩慢、跨椎體生長等[1-7]。目前，國內(nèi)很少有研究對骨巨細胞瘤和脊索瘤單獨進行影像學(xué)鑒別診斷。為了提高對這兩種腫瘤診斷的準確率，本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的骶尾部骨巨細胞瘤和脊索瘤的影像學(xué)表現(xiàn)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010年6月—2017年6月，收集青島大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的骶尾部骨巨細胞瘤和脊索瘤病人的影像學(xué)資料。骨巨細胞瘤病人11例，男4例，女7例;年齡22～51歲，中位年齡34歲;8例因腰背部不適就診，3例因其他原因就診;術(shù)前10例接受CT平掃檢查，9例接受MRI檢查。脊索瘤病人18例，男10例，女8例;年齡37～76歲，中位年齡59歲;15例因腰骶部隱痛就診，3例因下肢不適就診;術(shù)前15例接受CT平掃檢查，13例接受MRI檢查。本研究獲我院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 CT檢查 采用GE Light Speed 16、GE Bright Speed 16和Siemens Sensation Cardiac 64層MSCT機檢查。先進行常規(guī)軸位平掃，管電流250 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm，層間距2 mm，選取骨窗和軟組織窗觀察，再進行冠狀位和矢狀位重建。

1.2.2 MRI檢查 采用GE 3.0 T磁共振成像系統(tǒng)及脊柱專用線圈進行MRI掃描，矩陣256×256。掃描序列及其參數(shù)如下。矢狀位：FSE T1WI（TR 820、TE 9.369、NEX 4、FOV 40 cm、層厚5 mm、層間距1 mm），F(xiàn)SE T2WI（TR 2 940、TE 85.816、NEX 4、FOV 40 cm、層厚5 mm、層間距1 mm），STIR（TR 3 800、TE 38.920、NEX 4、FOV 40 cm、層厚5 mm、層間距1 mm）;冠狀位：STIR（TR3 600、TE 36.256、NEX 4、FOV 40 cm、層厚5 mm、層間距1 mm）;橫軸位：STIR （TR 3 200、TE 34.352、NEX 4、FOV 20 cm、層厚5 mm、層間距1 mm）。

1.3 圖像分析

由兩位放射科高年資肌骨專業(yè)醫(yī)師在PACS系統(tǒng)中對影像進行評價，分別對病人的性別、年齡、發(fā)病部位、腫瘤生長方式、病變累及部位、有無椎旁軟組織包塊、是否累及椎間隙、T2壓脂信號特點、是否有骨性結(jié)構(gòu)、有無囊性改變、腫瘤內(nèi)部有無鈣化或殘留骨、是否有不完整骨殼等12項指標進行統(tǒng)計和分析。兩位醫(yī)師意見不同時，經(jīng)協(xié)商取得一致意見。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的比較采用四格表卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

行CT檢查的10例骨巨細胞瘤中7例有鈣化或殘留骨，15例脊索瘤中12例有鈣化或殘留骨，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;行CT檢查的10例骨巨細胞瘤中1例骨性包殼不完整， 15例脊索瘤骨性包殼全都不完整，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.094，Plt;0.05）。

2.2 MRI表現(xiàn)

骨巨細胞瘤和脊索瘤T2壓脂像均呈不均勻高信號，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。行MRI檢查的9例骨巨細胞瘤中6例有低信號骨性間隔，13例脊索瘤中9例有低信號骨性間隔，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;9例骨巨細胞瘤中6例有囊性改變，13例脊索瘤中4例有囊性改變，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.3 兩種腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)比較

骨巨細胞瘤和脊索瘤相比較，發(fā)病年齡、發(fā)病部位、腫瘤生長方式、椎旁有無軟組織包塊、病變累及部位、病變是否累及椎間隙等指標比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.578～24.976，Plt;0.05），而病人性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。典型征象及典型病例分別見圖1、2。

3 討論

骨巨細胞瘤是具有局部侵襲性的良性腫瘤，其治療目標是手術(shù)盡可能徹底切除腫瘤。然而，手術(shù)切除后腫瘤復(fù)發(fā)率很高，在某些情況下，手術(shù)徹底切除腫瘤是不可能的。近年來，在新輔助治療方面的一些進展為骨巨細胞瘤的治療帶來一些新的策略，如立體定向放射治療、選擇性動脈栓塞術(shù)、狄諾塞麥治療法等[8]。脊索瘤是罕見的低到中度惡性骨腫瘤，它起源于胚胎時期殘余的脊索組織。整體切除包塊及周圍廣泛的邊緣是治療的關(guān)鍵，因為這與脊索瘤復(fù)發(fā)的高風(fēng)險和長期生存率的降低有關(guān)[9]。近年來的研究結(jié)果顯示，碳離子和質(zhì)子束放射治療可以使腫瘤及其并發(fā)癥得到有效控制[10-11]。

骨巨細胞瘤和脊索瘤均需由病理確診，但在活檢之前可通過影像學(xué)檢查縮小診斷范圍。區(qū)分骶尾部骨巨細胞瘤和脊索瘤的一個重要特征是病人的年齡，有文獻報道骨巨細胞瘤好發(fā)年齡為20～40歲，脊索瘤好發(fā)年齡為40～60歲[12-14]。本研究中，骨巨細胞瘤病人的發(fā)病年齡低于脊索瘤病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻報道相符。因此，年齡是兩者鑒別診斷的重要參數(shù)。骶尾部是脊索瘤和骨巨細胞瘤發(fā)病的常見部位，最常見的骶尾部好發(fā)腫瘤是脊索瘤，其次是骨巨細胞瘤。本研究中，骨巨細胞瘤大都位于S3以上部位，而脊索瘤全位于S3以下，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與SI等[15]報道的結(jié)果相一致。脊索瘤的這種發(fā)病部位分布與脊索組織的發(fā)生學(xué)密切相關(guān)。此外，腫瘤的生長方式（膨脹性/溶骨性）及椎旁有無軟組織包塊也是鑒別這兩種腫瘤的重要參數(shù)。本研究中，骨巨細胞瘤大都呈膨脹性生長，極少數(shù)有溶骨性骨質(zhì)破壞，而脊索瘤全部有溶骨性骨質(zhì)破壞，這可能與兩者發(fā)病的部位和惡性程度不同有關(guān)。骨巨細胞瘤少數(shù)在椎管外形成軟組織包塊，而脊索瘤易在椎管外形成軟組織包塊。這與腫瘤的惡性程度有關(guān)，脊索瘤的侵襲程度較骨巨細胞瘤高，容易造成骨質(zhì)破壞，腫瘤易突破骨殼向外生長，故易在椎管外形成軟組織包塊。骨巨細胞瘤以累及單椎體多見，椎間隙易受累，而脊索瘤更為多見的是累及多椎體且椎間隙不易受累，這很可能與腫瘤的生長方式有關(guān)。在CT表現(xiàn)中，觀察骨殼的完整性對骨巨細胞瘤來說是重要的，因為骨巨細胞瘤偏良性，并且A～D：骨巨細胞瘤病人，女，34歲，因腰背部不適就診。CT平掃檢查：S1～S3椎體呈膨脹性骨質(zhì)破壞，骨殼相對完整，包塊內(nèi)密度欠均勻，其內(nèi)見散在碎骨片（A）;MRI平掃檢查：包塊呈長T1、稍短T2信號影，其內(nèi)信號不均（B、C），見斑片狀長T2信號影（C），周圍環(huán)繞短T2信號線樣信號影（D），包塊局部向后突入椎管（C）。E～I：脊索瘤病人，女，52歲，因腰骶部隱痛就診。CT平掃檢查：S4～S5椎體呈溶骨性骨質(zhì)破壞，骨殼不完整，其內(nèi)密度不均（E）;MRI平掃檢查：包塊呈長T1、長T2信號影（F、G），T2壓脂像呈高信號（H），S4～S5椎間隙受累，病變在椎旁形成軟組織包塊（I），包塊局部向后突入椎管。

生長緩慢，故骨殼多完整。相比之下，完整的骨殼在脊索瘤中并不常見，因為脊索瘤屬于惡性骨腫瘤，容易破壞骨皮質(zhì)生長到椎管外。當脊索瘤發(fā)生在S3以下，椎管外腫瘤容易變大，因為腫瘤在盆腔內(nèi)生長沒有癥狀。MRI平掃表現(xiàn)中，兩者沒有明顯可鑒別的征象。有文獻報道，T2壓脂像短T2信號間隔是鑒別兩種腫瘤的一個關(guān)鍵[16]，但本研究未發(fā)現(xiàn)兩者該征象有統(tǒng)計學(xué)差異，可能與收集病例的差異性有關(guān)。有文獻報道，鈣化/殘留骨也是鑒別骨巨細胞瘤和脊索瘤的一個征象[16]，本研究亦未發(fā)現(xiàn)這個征象有統(tǒng)計學(xué)差異，可能與病例數(shù)少有關(guān)。

總之，本研究結(jié)果表明，骶尾部骨巨細胞瘤和脊索瘤在病人年齡、發(fā)病部位、腫瘤的生長方式、椎旁有無軟組織包塊、病變累及部位、病變是否累及椎間隙、骨殼的完整性等方面存在差異，這有助于兩種腫瘤的鑒別診斷。當然本研究也有一定局限性：①樣本量較小;②病例資料不是特別完善，所選病人只做了CT和MRI平掃檢查，沒有行CT和MRI增強檢查。故需要在今后的研究中增加樣本量，收集更加完善的資料，以提供更多有價值的信息。

[參考文獻]

[1]BORIANI S， BANDIERA S， CASADEI R， et al. Giant cell tumor of the mobile spine a review of 49 cases[J]. Spine， 2012，37（1）：E37-E45.

[2]SAMSON I R， SPRINGFIELD D S， SUIT H D， et al. Operative treatment of sacrococcygeal chordoma. A review of twenty-one cases[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery （American Volume）， 1993，75（10）：1476-1484.

[3]BORIANI S， CHEVALLEY F， WEINSTEIN J N， et al. Chordoma of the spine above the sacrum. Treatment and outcome in 21 cases[J]. Spine， 1996，21（13）：1569-1577.

[4]DAHLIN D C. Caldwell lecture. Giant cell tumor of bone：highlights of 407 cases[J]. American Journal of Roentgenology， 1985，144（5）：955-960.

[5]CAMPANACCI M， BALDINI N， BORIANIS， et al. Giant-cell tumor of bone[J]. Journal of Bone amp; Joint Surgery， 1986，5（1）：183-200.

[6]RICH T A， SCHILLER A， SUIT H D， et al. Clinical and pathologic review of 48 cases of chordoma[J]. Cancer， 1985，56（1）：182-187.

[7]SI Mingjue， WANG Chengsheng， DING Xiaoyi， et al. Diffe-rentiation of primary chordoma， giant cell tumor and schwannoma of the sacrum by CT and MRI[J]. European Journal of Radiology， 2013，82（12）：2309-2315.

[8]LUKSANAPRUKSA P， BUCHOWSKI J M， SINGHATA-NADGIGE W， et al. Management of spinal giant cell tumors[J]. Spine Journal， 2016，16（2）：259-269.

[9]RADAELLI S， STACCHIOTTI S， RUGGIERI P A， et al. Sacral chordoma：long-term outcome of a large series of patients surgically treated at two reference centers[J]. Spine， 2016，41（12）：1049-1057.

[10]UHL M， WELZEL T， JENSEN A， et al. Carbon ion beam treatment in patients with primary and recurrent sacrococcygeal chordoma[J]. Strahlentherapie Und Onkologie， 2015，191（7）：597-603.

[11]ROTONDO R L， FOLKERT W， LIEBSCH N J， et al. High-dose proton-based radiation therapy in the management of spine chordomas：outcomes and clinicopathological prognostic factors[J]. Journal of Neurosurgery-Spine， 2015，23（6）：788-797.

[12]田愛民，李威，馬國林. 脊索瘤的影像學(xué)診斷和鑒別診斷[J]. 實用醫(yī)學(xué)影像雜志， 2013，14（1）：38-40.

[13]KWON J W， CHUNG H W， CHO E Y， et al. MRI findings of giant cell tumors of the spine[J]. American Journal of Roentgenology， 2007，189（1）：246-250.

[14]GERBER S， OLLIVIER L， LECLRE J， et al. Imaging of sacral tumours[J]. Skeletal Radiology， 2008，37（4）：277-289.

[15]SI Mingjue， WANG Chenguang， WANG Chengsheng， et al. Giant cell tumours of the mobile spine：characteristic imaging features and differential diagnosis[J]. Radiologia Medica， 2014，119（9）：681-693.

[16]TSUJI T， CHIBA K， WATANABE K， et al. Differentiation of spinal giant cell tumors from chordomas by using a scoring system[J]. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology Orthopedie Traumatologie， 2016，26（7）：779-784.

（本文編輯 馬偉平）