血壓晝夜節(jié)律異常與老年高血壓病人心功能損害關(guān)系

[摘要]目的探討血壓晝夜節(jié)律異常與老年高血壓病人心功能損害的關(guān)系。方法選擇老年高血壓病人117例，其日間血壓均維持在較穩(wěn)定范圍內(nèi)，根據(jù)夜間血壓下降率分為勺型組、非勺型組和反勺型組。比較3組病人的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)及心臟結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)。結(jié)果勺型、非勺型、反勺型組病人夜間收縮壓依次遞增，夜間舒張壓依次遞減，3組病人夜間收縮壓和夜間舒張壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.060、6.755，P<0.05）。3組病人的心臟結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)比較，室間隔厚度、舒張期左心室后壁厚度、E峰減速時(shí)間和二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逅俣?二尖瓣舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰速度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.190～7.051，P<0.05）。結(jié)論血壓晝夜節(jié)律異?？蓪?dǎo)致老年高血壓病人心臟舒張功能損害，尤以反勺型損害最重，其次為非勺型。

[關(guān)鍵詞]高血壓;老年人;血壓;晝夜節(jié)律;心臟功能試驗(yàn)

[中圖分類號(hào)]R544.1[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號(hào)]2096-5532（2019）03-0346-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the association between abnormal circadian blood pressure pattern and cardiac dysfunction in elderly hypertensive patients. MethodsA total of 117 elderly hypertensive patients were enrolled and their daytime blood pressure was controlled within a relatively stable range. According to the rate of blood pressure drop at night， these patients were divided into dipper pattern group， non-dipper pattern group， and reverse dipper pattern group. The three groups were compared in terms of ambulatory blood pressure monitoring indices and cardiac structure and function parameters. ResultsThe dipper pattern group had the lowest nocturnal systolic blood pressure， followed by the non-dipper pattern group and the reverse dipper pattern group， and there were significant differences between the three groups in nocturnal systolic blood pressure and nocturnal diastolic blood pressure （F=6.060 and 6.755，Plt;0.05）. The comparison of cardiac structure and functional parameters between the three groups showed that there were significant differences between the three groups in interventricular septal thickness， diastolic left ventricular posterior wall thickness， E peak deceleration time， and the ratio of early diastolic transmitral velocity to early diastolic mitral annular velocity （F=4.190-7.051，Plt;0.05）. ConclusionAbnormal circadian blood pressure pattern can cause diastolic dysfunction in elderly hypertensive patients， and patients with a reverse dipper pattern have the highest degree of dysfunction， followed by those with a non-dipper pattern.

[KEY WORDS]hypertension; aged; blood pressure; circadian rhythm; heart function tests

高血壓作為一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，起病緩慢，若未行系統(tǒng)有效的治療，長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心、腦、腎等靶器官損害，增加高血壓病人的致殘率和致死率。高血壓一系列的病理生理改變主要發(fā)生于心臟和血管，是導(dǎo)致病人心臟收縮晚期及舒張期功能障礙的主要危險(xiǎn)因素之一[1]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，平均血壓是衡量病人血壓水平的金標(biāo)準(zhǔn)，然而人們發(fā)現(xiàn)，高血壓病人即使將診室平均血壓維持在較理想水平，其心功能損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與血壓控制不良的病人相比并無(wú)明顯改善。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）出現(xiàn)后人們才逐漸意識(shí)到，血壓在一天之中具有較規(guī)律的變化波動(dòng)，平均血壓并不能作為全面、準(zhǔn)確、客觀、系統(tǒng)衡量病人血壓水平、靶器官損害及心血管事件發(fā)生率的金標(biāo)準(zhǔn)，而血壓晝夜節(jié)律性可預(yù)測(cè)高血壓病人一系列不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究旨在探討不同類型血壓晝夜節(jié)律與老年高血壓病人心功能損害的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象及分組

2016年9月—2018年6月，選取我院門診及住院治療老年原發(fā)性高血壓病人117例，所有病人均行24 h ABPM。高血壓診斷符合2010年《中國(guó)高血壓防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓，嚴(yán)重腦、肺、肝、腎及甲狀腺功能異常，惡性腫瘤等。根據(jù)夜間血壓下降率將病人分為3組：勺型組（夜間收縮壓下降率10%～20%）24例，非勺型組（夜間收縮壓下降率<10%） 67例，反勺型組（收縮壓呈現(xiàn)晝低夜高） 26例。3 組病人一般資料相比較，除空腹血糖（F=3.671，P<0.05）外，年齡、病程以及相關(guān)的檢驗(yàn)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2研究方法

1.2.1基本資料采集采集入選病人的年齡、高血壓病程、相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)及坐位血壓（采用電子血壓計(jì)測(cè)量）等基本資料。

1.2.224 h ABPM將袖帶固定在病人左上肢肘關(guān)節(jié)上方約5 cm處，總記錄時(shí)間≥24 h。監(jiān)測(cè)期間病人可以進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但要避免重體力活動(dòng)以及較大的情緒波動(dòng)。日間血壓監(jiān)測(cè)從6：00至22：00，間隔30 min測(cè)量血壓1次;夜間血壓監(jiān)測(cè)從22：00至6：00，間隔60 min測(cè)量血壓1次。有效測(cè)量次數(shù)需達(dá)總測(cè)量次數(shù)的80%以上，否則需重新記錄。對(duì)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，讀取24 h平均收縮壓（24hSBP）、24 h平均舒張壓（24hDBP）、日間平均收縮壓（DSBP）、日間平均舒張壓（DDBP）、夜間平均收縮壓（NSBP）和夜間平均舒張壓（NDBP）。

1.2.3超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心臟功能測(cè)量基于2009年美國(guó)和歐洲左心室舒張超聲測(cè)量的建議。使用脈沖多普勒進(jìn)行二尖瓣血流頻譜檢測(cè)，將取樣容積置于心尖四腔二尖瓣的頂點(diǎn)水平，并且平行于二尖瓣血流方向，掃描速度為100 mm/s，在呼氣末或呼吸保持結(jié)束時(shí)測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逅俣龋‥）和二尖瓣舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰速度（Em），計(jì)算E/Em。測(cè)定E峰減速時(shí)間（DT），DT指二尖瓣血流速度曲線上的E波從峰值下降到切跡時(shí)所需時(shí)間。同時(shí)于胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面采集心臟結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)參數(shù)：左心室舒張期內(nèi)徑（LVIDD）、室間隔厚度（IVSD）、舒張期左心室后壁厚度（LVPWT）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所得計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異具有顯著性。

2結(jié)果

2.1各組ABPM指標(biāo)比較

勺型組、非勺型組、反勺型組病人NSBP依次遞增，NDBP依次遞減，3組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.060、6.755，P<0.05）;3組間24hSBP、24hDBP、DSBP、DDBP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2各組心臟結(jié)構(gòu)與功能參數(shù)比較

本文3組病人的心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)和功能參數(shù)比較，IVSD、LVPWT、DT和E/Em差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.190～7.051，P<0.05），LVIDD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

人體許多生命活動(dòng)，如睡眠、情緒、記憶等都受到機(jī)體生物鐘調(diào)控而呈現(xiàn)出晝夜節(jié)律性[3]。24 h ABPM這種監(jiān)測(cè)手段在診療中的應(yīng)用普及后，人們對(duì)血壓也有了更加全面、客觀、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，晝升夜降、晝高夜低而呈現(xiàn)出兩峰一谷的“長(zhǎng)柄勺形”的正常血壓晝夜節(jié)律性模式——勺型血壓（夜間收縮壓下降率10%～20%），對(duì)保證機(jī)體正常進(jìn)行多種生理活動(dòng)、保護(hù)重要臟器組織灌注及功能具有非常關(guān)鍵的作用。范曉涌等[4]研究表明，不同類型血壓晝夜節(jié)律的高血壓病人冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變的程度存在差異，反勺型組病人冠狀動(dòng)脈病變程度最重。另一項(xiàng)研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統(tǒng)的激活也有一定的晝夜節(jié)律變化，該晝夜節(jié)律出現(xiàn)異?？梢鹧獕簳円构?jié)律異常，進(jìn)而導(dǎo)致病人高血壓和腎損傷的發(fā)生[5]。PARK等[6]的研究表明，非勺型血壓病人左心房擴(kuò)張指數(shù)、左心房活動(dòng)排空量和左心房活動(dòng)排空率較正常血壓節(jié)律者均顯著增加，證實(shí)了血壓晝夜節(jié)律模式紊亂嚴(yán)重影響心、腦、腎等重要臟器的正常生理功能，對(duì)機(jī)體造成了極大的危害[7]。除勺型血壓外，血壓晝夜節(jié)律模式還包括非勺型、反勺型和超勺型（夜間收縮壓下降率>20%）3種異常血壓晝夜節(jié)律模式，此次研究未收集到超勺型病人。機(jī)體血壓調(diào)節(jié)具有晝夜節(jié)律性的具體機(jī)制還不明確，現(xiàn)有理論認(rèn)為可能與血管內(nèi)皮功能、RAS系統(tǒng)等體液因子的調(diào)控紊亂、中樞和自主神經(jīng)功能失調(diào)及人體生物鐘基因改變等相關(guān)[8-11];且日間血壓受外界環(huán)境、軀體活動(dòng)及情緒波動(dòng)的影響較大，而夜間血壓受外界環(huán)境干擾小，其異常節(jié)律變化可能更真實(shí)地反映病理生理狀況，如壓力反射功能障礙、動(dòng)脈僵硬、睡眠呼吸暫停等[12]。

本文結(jié)果顯示，3組病人年齡、病程及相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而超聲心動(dòng)圖檢查顯示非勺型及反勺型組病人心肌肥厚、左心舒張功能受損明顯重于勺型組。這可能是由于非勺型及反勺型高血壓病人血壓晝夜節(jié)律紊亂，心臟長(zhǎng)期過(guò)重負(fù)荷做功，致使心肌肥厚及心臟舒張功能受損。老年病人由于大小血管彈性差及內(nèi)皮功能障礙[13]等客觀因素存在，較青壯年病人更易出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律紊亂。老年病人身體各項(xiàng)功能減退，對(duì)心功能出現(xiàn)損害后的早期癥狀敏感性較差，服用降壓藥物后偶測(cè)血壓也多在正常范圍內(nèi)，往往忽視ABPM的重要性，從而加劇心功能損害程度。因此，早期行24 h ABPM，能在一定程度上預(yù)防晝夜節(jié)律紊亂的老年高血壓病人心功能損害的發(fā)生。多篇文獻(xiàn)報(bào)道，與勺型組高血壓病人相比，非勺型組、反勺型組高血壓病人以舒張功能為主的心功能損害加重[14-15]。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相一致[14-15]。也有研究指出，不僅高血壓病人，即便血壓維持在正常范圍內(nèi)的健康人，若長(zhǎng)期出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律紊亂也會(huì)導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[4，16-18]。降低夜間血壓、恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律，會(huì)使高血壓病人心血管事件發(fā)生率、全因死亡率顯著降低。由此可見(jiàn)，盡早發(fā)現(xiàn)病人血壓異常晝夜節(jié)律，對(duì)保護(hù)靶器官組織灌注及心腦血管事件的預(yù)防具有積極作用。相關(guān)研究證實(shí)，24 h ABPM相較平均血壓及其他檢查手段更能預(yù)測(cè)病人心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生[19-21]。盡管目前臨床上仍將平均血壓作為高血壓病人心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最直接的評(píng)估手段，但人們也逐漸認(rèn)識(shí)到，24 h ABPM能更全面、客觀、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地評(píng)估血壓相關(guān)心血管事件發(fā)生及靶器官損害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有助于及時(shí)評(píng)估病人血壓晝夜節(jié)律類型，并針對(duì)不同血壓晝夜節(jié)律類型選擇合理的降壓藥及服藥時(shí)間，嚴(yán)格利用降壓藥發(fā)揮藥效的時(shí)間，降低晨峰血壓，穩(wěn)定夜間血壓下降率在正常的范圍內(nèi)，從而使病人的血壓波動(dòng)盡量維持在較穩(wěn)定的生理性節(jié)律上（即時(shí)間療法）[22]，最終降低靶器官損害及心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高病人的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

綜上所述，不同類型血壓晝夜節(jié)律與老年高血壓病人心功能損害程度關(guān)系密切，血壓晝夜節(jié)律異?？蓪?dǎo)致老年高血壓病人心臟舒張功能損害，尤以反勺型損害最重，其次為非勺型。高血壓病人應(yīng)早期行24 h ABPM明確血壓晝夜節(jié)律類型，預(yù)測(cè)心功能損害程度，并針對(duì)性選擇合理的降壓治療方案，定期監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)變化，防止病人心功能損害進(jìn)一步加劇。

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（本文編輯 馬偉平）