基于內(nèi)口高壓原理先實后虛掛線法在高位肛瘺治療的應(yīng)用研究

王興寶，鄭雪平

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院 全國肛腸中心，南京 210001）

高位肛瘺是指瘺管管道位于肛管直腸環(huán)平面以上的肛瘺，約占全部肛瘺的5%～10%[1]。其臨床特點是反復(fù)發(fā)作的肛周感染、破潰流膿、疼痛瘙癢、經(jīng)久不愈，且有越來越復(fù)雜化和癌變可能[2]。目前，手術(shù)是治愈高位肛瘺的唯一方法[3]。在手術(shù)治療中，因徹底根治肛瘺和肛門功能的保護一直是相互制約的矛盾，使得在有效治愈高位肛瘺的前提下，最大限度保護肛門括約功能成為全世界肛腸外科學(xué)界面臨的共同難題[4]。對此，雖然出現(xiàn)了一些括約肌保留術(shù)式，如AEM、AFP填塞術(shù)、視頻輔助肛瘺治療技術(shù)（VA-AFT）及括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）等，但最終治療效果仍不夠理想[5]。國內(nèi)目前治療高位肛瘺的主流術(shù)式仍然是掛線療法，但尚存在以下問題：傳統(tǒng)的實掛線雖然療效確切，但創(chuàng)面較大，愈合時間較長，且全程切割后可能出現(xiàn)肛門畸形、不完全肛門失禁等并發(fā)癥，同時術(shù)后多次緊線過程給患者帶來了難以忍受的痛苦，與當(dāng)今提倡的人文關(guān)懷理念不符。因此，臨床上缺乏一種在治愈高位肛瘺的前提下，進一步保護肛門括約功能的改良掛線術(shù)。

針對這些問題，本研究首次應(yīng)用基于內(nèi)口高壓原理針對傳統(tǒng)掛線法的缺陷而進一步改良的治療方法，采用先實后虛掛線法。此法非全程掛線，先期實掛線，待實掛內(nèi)口部分下移出齒線高壓區(qū)停止緊線，虛掛線引流，待膿性分泌物干凈時抽除虛掛線。比較基于內(nèi)口高壓原理先實后虛掛線法和傳統(tǒng)切開掛線法對高位肛瘺患者的臨床療效和術(shù)后ARP、AMCP、HPZ的影響情況，取得了滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院全國肛腸中心2017年5月－2018年4月住院收治的72例高位肛瘺患者，按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，各36例。觀察組，采用基于內(nèi)口高壓原理先實后虛掛線法；對照組，采用傳統(tǒng)切開掛線術(shù)。觀察組，男24例，女12例，平均年齡（45.65±10.89）歲，平均病程（3.61±2.17）年；對照組，男26例，女10例，平均年齡（46.79±10.28）歲，平均病程（3.48±2.25）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高位肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照國家中醫(yī)藥管理局2004年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“中醫(yī)肛腸病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”中的高位肛瘺診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高位單純性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在18～65歲之間；經(jīng)腔內(nèi)B超檢查證實內(nèi)口在肛隱窩，主瘺管位于肛管直腸環(huán)以上；之前未行肛瘺手術(shù)治療；無心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；知情同意，能完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核或放線菌感染等所致的特異性肛瘺；妊娠期婦女；合并有精神疾病患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.5 治療方法

1.5.1 圍手術(shù)期處理 2組接受術(shù)前常規(guī)檢查及研究專項檢查，包括直腸腔內(nèi)B超、肛管壓力測定等。術(shù)前6 h禁食禁水，常規(guī)清潔灌腸，側(cè)臥位，鞍麻。術(shù)后均不使用止痛泵，常規(guī)使用廣譜抗生素3 d，定期隨訪復(fù)查。

1.5.2 對照組 右側(cè)臥位，鞍麻成功后，常規(guī)消毒，以探針從外口探入，沿經(jīng)外括約肌深部的瘺道從齒線處內(nèi)口探出，提起探針，以電刀垂直切開表面皮膚、皮下組織、外括約肌皮下部、外括約肌淺部，保護內(nèi)括約肌及外括約肌深部，在探針尾部系上橡皮筋，抽出探針以橡皮筋勒住被掛組織，收緊約0.5 cm，修理創(chuàng)面使引流通暢，包扎創(chuàng)面而術(shù)畢。術(shù)后觀察掛線松弛時即可緊線，直至掉線[6]。

1.5.3 觀察組 右側(cè)臥位，鞍麻成功后，常規(guī)消毒，以探針從外口探入，沿經(jīng)外括約肌深部的瘺道從齒線處內(nèi)口探出，提起探針，以電刀垂直切開表面皮膚、皮下組織、外括約肌皮下部、外括約肌淺部，保護內(nèi)括約肌及外括約肌深部，在探針尾部系上橡皮筋，抽出探針以橡皮筋勒住被掛組織，收緊約0.5 cm，在被掛組織下方和橡皮筋之間墊以棉墊，以減輕向上切割力，加速向下切割力，使被掛組織內(nèi)口部分盡早移出齒線高壓處。若術(shù)中切除組織較深，瘺管空腔較大，術(shù)中可暫不予緊線，等到術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織生長到與掛線平齊的時候再予以緊線，收緊約0.5 cm。因肛管上方組織（內(nèi)胚層）較下方組織（外胚層）疏松，上方勒割速度較快，慢性勒割會使所掛組織內(nèi)口部分下移出齒線。術(shù)后觀察橡皮筋所掛組織內(nèi)口部分向下移出齒線高壓處即停止緊線，待局部膿性分泌物干凈時即可抽線。

1.6 觀察指標(biāo) 創(chuàng)面愈合時間：手術(shù)當(dāng)天至創(chuàng)面完全愈合時間。疼痛指數(shù)：術(shù)后第7天及再次緊線后的同一時間點采用視覺模擬評估法（visual analogue score，VAS）評分。住院天數(shù)：住院天數(shù)能部分反映全程緊線與首程緊線對創(chuàng)面愈合及康復(fù)出院的影響。復(fù)發(fā)率：在術(shù)后半年隨訪，應(yīng)用彩色三維腔內(nèi)B超檢查為判斷依據(jù)。統(tǒng)計各組復(fù)發(fā)率。肛管壓力測定指標(biāo)：肛腸動力分析儀由加拿大Mississauga Ontario公司生產(chǎn)提供，選取肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（AMCP）及肛管功能長度（HPZ）這3個最具臨床意義的肛門括約功能指標(biāo)，術(shù)前及出院前檢測。

1.7 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“中醫(yī)肛腸病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為痊愈、顯效、有效、無效4級。按通用尼莫地平法進行。痊愈：高位肛瘺術(shù)后創(chuàng)面正常愈合，癥狀評分改善率≥95%，隨訪半年以上彩色三維腔內(nèi)B超檢查未見異常。顯效：高位肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合較慢（超過2月以上），癥狀評分改善率≥70%，隨訪半年以上彩色三維腔內(nèi)B超檢查無內(nèi)口，尚有暗區(qū)。有效：高位肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合較慢（超過3月以上），癥狀評分改善率≥30%，隨訪半年以上彩色三維腔內(nèi)B超檢查無內(nèi)口，尚有暗區(qū)。無效：高位肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合較慢（超過4月以上），癥狀評分改善率＜30%，隨訪半年以上彩色三維腔內(nèi)B超檢查有內(nèi)口，有液性暗區(qū)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計量資料用（±s ）表示，符合正態(tài)分布，用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n=36） 例

2.2 2組一般療效比較 見表2。

表2 2組一般療效比較（±s ，n=36） d

表2 2組一般療效比較（±s ，n=36） d

注：與對照組比較，# P＜0.05

組 別 創(chuàng)面愈合時間 住院天數(shù) 復(fù)發(fā)率/%觀察組 23.5±1.9# 11.5±1.3# 2.78對照組 39.3±2.1 18.8±1.9 5.56

2.3 2組VAS評分比較 見表3。

表3 2組VAS評分比較（±s ，n=36） 分

表3 2組VAS評分比較（±s ，n=36） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組 別 術(shù)后第7日 再次緊線觀察組 2.9±1.3# 1.8±1.5#對照組 7.3±1.5 6.8±2.7

2.4 2組手術(shù)前后ARP、AMCP、HPZ比較 見表4。

表4 2組手術(shù)前后ARP、AMCP、HPZ比較

3 討論

掛線療法源于明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[7]，該書記載：“上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛錘懸，取速效。藥線日下，腸肌隨長，僻處既補，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消”。從原文看出該法的治療要點在于：1）利用重力原理向下慢性勒割所掛組織；2）掛線的引流作用；3）通過掛線正確處理內(nèi)口，肛門皮膚未切開（古代無手術(shù)刀），過段時間拆除掛線。正確處理內(nèi)口是治愈高位肛瘺的關(guān)鍵[8]，這一觀點已屬公認。滿足上述條件的掛線方法即可治愈高位肛瘺。目前國內(nèi)治療高位肛瘺主流術(shù)式切開掛線法（實掛線）是依靠彈性橡皮筋結(jié)扎括約肌，利用其緩慢勒割瘺管及括約肌，通常需要多次緊線，患者難以忍受疼痛[9-11]。且全程切割可能出現(xiàn)肛門畸形、不完全肛門失禁等并發(fā)癥，多表現(xiàn)為患者術(shù)后對稀便、腸液等控制能力下降[12]。

肛腸動力學(xué)研究[13]結(jié)果表明，肛管是個高壓區(qū)，肛管靜息壓為3.3～16.0 kPa，而直腸靜息壓僅為0.7 kPa左右，肛管壓力明顯高于直腸，更遠高于肛外空氣壓力。肛管靜息壓最高點在距離肛緣2 cm的齒線附近，自此向上或向下遞減，其與直腸靜息壓構(gòu)成一個向心型的漸降梯度。由于肛瘺內(nèi)口多位于肛管靜息壓最高點的齒線處，高壓經(jīng)內(nèi)口不斷將腸腔中的糞便、腸液和細菌等感染源物質(zhì)壓入瘺道，而外口壓力遠低于內(nèi)口、瘺道彎曲等因素使瘺管常處于引流不暢狀態(tài)，感染物質(zhì)難以排出，滯留于瘺管內(nèi)，形成長期慢性炎癥和反復(fù)感染[14-15]。在長期的臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)有些高位肛瘺術(shù)后患者所掛橡皮筋因再次緊線等原因自行斷開，屆時所掛內(nèi)口部分因前期緊線之故已逾過齒線高壓區(qū)，最后高位肛瘺均可治愈。筆者認為高位肛瘺之所以難以愈合是因為內(nèi)口處于齒線高壓區(qū)，糞液等感染源經(jīng)內(nèi)口吸入瘺道，致使肛瘺經(jīng)久難愈[16]。

基于以上內(nèi)口高壓原理，我們設(shè)計了治療高位肛瘺先實后虛掛線法。該法先期實掛線，因肛管上方組織（內(nèi)胚層）較下方組織（外胚層）疏松，因此緊線過程中向下的切割速度較向上的快，導(dǎo)致所掛內(nèi)口部分向下移出齒線高壓區(qū)，待實掛組織內(nèi)口部分移出齒線（高壓區(qū)）即停止緊線，待膿性分泌物干凈時即抽除虛掛線，此時所掛組織內(nèi)口部分已移出齒線高壓區(qū)，肛瘺容易愈合。此法具有以下優(yōu)點：1）非全程勒割肛管直腸環(huán)，不僅通過掛線對感染內(nèi)口進行處理，同時又避免了全程切割后可能出現(xiàn)的肛門“鎖眼樣畸形”、不完全肛門失禁等并發(fā)癥，在傳統(tǒng)掛線療法基礎(chǔ)上更大程度保護肛門括約功能；2）此法只術(shù)中緊線，術(shù)后觀察若所掛內(nèi)口部分向下移出齒線高壓區(qū)，后無須繼續(xù)緊線，可省去傳統(tǒng)切開掛線法術(shù)后多次緊線給患者帶來的痛苦；3）非完全勒斷肛直環(huán)，較傳統(tǒng)掛線法縮小了術(shù)后創(chuàng)面，加快愈合，減少患者住院天數(shù)，從而進一步加快公立醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)；4）部分勒斷肛直環(huán)，此“微創(chuàng)化”的治療理念為肛腸外科醫(yī)生提供了臨床新思維；5）經(jīng)本研究論證可使治療高位肛瘺內(nèi)口避開齒線高壓區(qū)理論作為新理論可指導(dǎo)高位肛瘺臨床實踐，同時基于此產(chǎn)生治療高位肛瘺系列化新技術(shù)和新方法。本研究結(jié)果也表明觀察組在治愈率、復(fù)發(fā)率方面與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示了基于內(nèi)口高壓原理先實后虛掛線法治療高位肛瘺療效確切；因觀察組較對照組未全程勒割肛直環(huán)，且無需術(shù)后多次緊線，因此觀察組在創(chuàng)面愈合時間、住院天數(shù)、術(shù)后視覺模擬疼痛評分（VAS）以及肛門功能指標(biāo)檢測方面優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，基于內(nèi)口高壓原理先實后虛掛線法治療高位肛瘺與傳統(tǒng)切開掛線法相比優(yōu)勢明顯，避免了術(shù)后可能出現(xiàn)的肛門“鎖眼樣”畸形，療效確切，更大程度上保護肛門括約功能，而且能減少患者術(shù)后痛苦，加快創(chuàng)面愈合，縮短住院時間。