基于sEMG評價子午流注巨刺法對卒中后肌痙攣的干預(yù)效應(yīng)

樊留博,田瑛,李小軍,劉寶華

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基于sEMG評價子午流注巨刺法對卒中后肌痙攣的干預(yù)效應(yīng)

樊留博1,田瑛1,李小軍1,劉寶華2

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院,臺州 317000;2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,溫州 325035)

觀察應(yīng)用表面肌電圖(surface electromyography, sEMG)評價子午流注納甲法配合巨刺療法對卒中后痙攣性偏癱患者療效的影響。將64例卒中后痙攣性偏癱患者隨機分為治療組和對照組,每組32例。兩組患者均采取常規(guī)康復(fù)治療,在此基礎(chǔ)上對照組采用傳統(tǒng)的循經(jīng)取穴針刺治療,治療組采用子午流注納甲法配合巨刺療法針刺治療。兩組患者分別于治療前與治療4周后采用改良Ashworth分級、臨床痙攣指數(shù)(CSI)、臨床神經(jīng)功能缺損程度(NDS)、Barthel指數(shù)(BI)及表面電極引導(dǎo)和記錄肌電信號并對所測得H波、M波最大波幅及H波/M波最大波幅比值(Hmax/Mmax)的變化情況進行分析。兩組下肢改良Ashworth分級、CSI評分及NDS評分均較治療前明顯下降(＜0.01),治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。兩組患者BI評分均較治療前明顯提高(＜0.01),治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。兩組患者治療后Hmax/ Mmax均降低(＜0.05),且治療組Hmax/Mmax低于對照組(＜0.05)。子午流注納甲法配合巨刺療法可以降低偏癱肢體肌張力,改善肢體運動功能,提高日常生活活動能力。

針刺療法;子午流注納甲法;巨刺;康復(fù);肌電描記術(shù);偏癱;肌痙攣;中風(fēng)后遺癥;Ashworth分級;臨床痙攣指數(shù);臨床神經(jīng)功能缺損程度;Barthel指數(shù)

卒中是臨床常見病、多發(fā)病,其發(fā)病率和致殘率都很高[1-2],在卒中幸存者中有3/4留有殘疾,預(yù)防殘疾的形成并減輕其影響是卒中康復(fù)治療的中心內(nèi)容[3-5]。痙攣性癱瘓是卒中后嚴(yán)重的后遺癥,尤其是出現(xiàn)痙攣狀態(tài)后使患者肢體疼痛加重,分離運動難以引出,進一步造成關(guān)節(jié)攣縮,嚴(yán)重影響患者日常生活能力的恢復(fù)[6-8],肢體痙攣狀態(tài)成為后遺癥中最棘手的問題,是卒中康復(fù)的核心和難點[9-11]。能否有效地抑制痙攣,進而誘發(fā)部分分離運動,是提高康復(fù)效果的關(guān)鍵[12-13]。所以早期客觀評價痙攣的存在和嚴(yán)重程度,給予積極的治療對患者的功能康復(fù)至關(guān)重要。近年來臨床研究已經(jīng)證實在痙攣性偏癱患者治療方法中針灸表現(xiàn)出了獨特的優(yōu)勢[14],但是針灸效應(yīng)不可避免要受到機體的生理節(jié)律和病理節(jié)律的影響和制約,時間因素確實是影響針灸效應(yīng)的一個重要因素[15],因此有必要在針刺的時間及方法學(xué)方面進一步探討針灸治療痙攣性偏癱患者的臨床效應(yīng),筆者通過表面肌電圖(surface electromyography, sEMG)評價子午流注巨刺法治療卒中后痙攣性偏癱患者的療效,并與傳統(tǒng)的循經(jīng)取穴針刺治療相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年12月在浙江省臺州醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院的卒中偏癱患者64例,依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組32例。兩組患者性別、年齡、病變性質(zhì)、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。本研究取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[16]中診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診;②經(jīng)改良Ashworth評定均存在不同程度下肢肌張力增高;③病情穩(wěn)定,不伴有意識障礙、癡呆和失語癥;④簽署知情同意書或委托家屬代簽知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、失語及伴有嚴(yán)重心肺疾病等患者。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)康復(fù)運動治療,主要包括坐站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重及日常生活活動能力的康復(fù)訓(xùn)練等。

2.1 治療組

在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上采取子午流注納甲法配合巨刺法針刺。

先以十二經(jīng)脈肘膝以下的六十六個特定經(jīng)穴為基礎(chǔ),以時間變化為依據(jù),根據(jù)氣血流注、盛衰開闔的道理,運用陰陽、五行變化,天干、地支所司,臟腑、經(jīng)脈所主,逐日按時開穴,時間以當(dāng)?shù)貢r間為準(zhǔn),然后再循經(jīng)選取健側(cè)穴位。采用以獨取陽明經(jīng)穴為主,輔以太陽、少陽之法,取肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、髀關(guān)、伏兔、足三里、懸鐘、解溪、申脈穴。

于每日辰時或巳時納甲法取穴,采用蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的0.35 mm×40 mm華佗牌無菌針灸針。進針用迎隨補瀉,行針用提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉法,雙側(cè)肢體均刺,開穴針刺后不起針。再采用獨取陽明經(jīng)穴為主之循經(jīng)選健側(cè)穴位針刺,針刺穴位后行提插捻轉(zhuǎn)手法,針用瀉法,頻率與強度以患者能耐受為主。留針30 min,其間如法行針2次。

2.2 對照組

在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上采取傳統(tǒng)的循經(jīng)取穴針刺,單純采用上述獨取陽明經(jīng)穴為主之循經(jīng)取穴法,取患側(cè)穴位,選穴與治療組循經(jīng)取穴相同。只針刺患側(cè)經(jīng)穴,均用瀉法。

兩組均每日治療1次,15次為1個療程,療程之間休息2 d,連續(xù)治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 改良Ashworth評分

采用臨床最常用的改良Ashworth評分法[17]來評定痙攣程度。

0級:無肌張力增高,0分。

1級:肌張力稍有增高,受累部位在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)被動屈曲或伸展時出現(xiàn)“卡住”后“突然釋放感”,或在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)為最后出現(xiàn)最小的阻力,計1分。

1﹢級:肌張力稍有增高,表現(xiàn)為輕微的卡住感,并且在剩余的關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)(1/2 ROM)一直伴有最小阻力,計2分。

2級:在大部分關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)肌張力明顯增高,但受累部位被動活動容易,計3分。

3級:肌張力嚴(yán)重增高,被動活動困難,計4分。

4級:受累部位僵直于屈曲或伸展位,計5分。

3.1.2 臨床痙攣指數(shù)(clinic spasticity index, CSI)[17]

腱反射:無反射為0分;反射減弱為1分;反射正常為2分;反射活躍為3分;反射亢進為4分。

肌張力:無阻力(軟癱)為0分;阻力下降(低張力)為2分;正常阻力為4分;阻力輕到中度增高為6分;阻力重度增高為8分。

陣攣:無陣攣為1分;陣攣1～2次為2分;陣攣＞2次為3分;陣攣持續(xù)＞3次以上為4分。

結(jié)果判斷:0～9分為輕度痙攣;10～12分中度痙攣;13～16分為重度痙攣。

3.1.3 臨床神經(jīng)功能缺損程度的測定[17]

用NDS評價法來評定患者神經(jīng)功能缺損程度,治療前和治療結(jié)束后各評定1次。輕型為0～15分,中型為16～30分,重型為31～45分。

3.1.4 日常生活活動能力的評定(ADL)[17]

采用Barthel指數(shù)分級法來評定日常生活能力,量表包括10項指標(biāo)(大便、小便、吃飯、修飾、用廁、穿衣、轉(zhuǎn)移、活動或步行、上下樓、洗澡),Barthel指數(shù)記分法將ADL能力分為3級,＞60分者為良;60～41分為中,有功能障礙,稍依賴;＜40分者為差,依賴明顯或完全依賴。

3.1.5 表面肌電圖信號采集與分析

本研究采用的肌電記錄儀器為芬蘭產(chǎn)的型號為ME3000P8的表面肌電分析系統(tǒng),于治療前和治療后分別測定患者偏癱側(cè)下肢H波和M波?；颊呷「┡P位,踝部以軟墊支托使膝關(guān)節(jié)屈曲120°,將直徑1 cm,相距2.5 cm的兩個不銹鋼的圓盤表面電極放置于比目魚肌肌腹部記錄電位幅度,肌電信號導(dǎo)出時間常數(shù)為0.01 s,高頻阻斷1 kHz、濾波寬度5 kHz。刺激裝置采用日本光電公司產(chǎn)3F-46刺激器,刺激電極陰極置于腘窩褶線中部以興奮脛神經(jīng),陽極置于遠端,采用直流方波,波寬為1 ms。導(dǎo)出的肌電信號經(jīng)生物電放大器(美國,Bio Amp ML132)增幅后,輸入A/D轉(zhuǎn)換器(美國,MacLab/8s A/D Instruments)進行信號轉(zhuǎn)換,采樣并記錄H波和M波。使用Chart-V4.2波形數(shù)據(jù)處理軟件,測定H波最大波幅(Hmax)和M波最大波幅(Mmax),并計算Hmax與Mmax的比值(以下簡稱Hmax/ Mmax)。為消除個體差異對研究結(jié)果的影響,本研究將患者治療前患側(cè)下肢Hmax/Mmax設(shè)定為100%,而治療后其Hmax/Mmax的變化值,是相對于治療前百分比的相對值。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對檢驗,組間比較用單因素方差檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后各項評分比較

兩組治療后下肢改良Ashworth分級、CSI評分及NDS評分均較治療前明顯下降(＜0.01),治療組治療后下肢改良Ashworth分級、CSI評分及NDS評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。兩組患者治療后BI評分均較治療前明顯提高(＜0.01),治療組治療后BI評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。詳見表2、表3。

3.3.2 兩組治療前后Hmax/Mmax的比較

兩組治療前各個指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異(＞0.05);兩組治療后Hmax/Mmax均有降低(＜0.05),且治療組Hmax/Mmax低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。詳見表4。

表2 兩組治療前后改良Ashworth分級比較 (例)

表3 兩組治療前后NDS、CSI、BI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.05

表4 兩組治療前后Hmax/Mmax的比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

子午流注納甲法是一種注重時機條件,運用天時配合臟腑按時開取五腧穴,進行疾病治療的古典時間針法[18-19],被國際上譽為“中國的生物鐘”。其強調(diào)時間因素對針灸效應(yīng)的影響,認(rèn)為人體經(jīng)脈的氣血流注隨著時間的不同而有著盛衰開闔的變化,把握時間,按時取穴,從而協(xié)調(diào)人體與自然之節(jié)律,維持氣血陰陽之平衡,實現(xiàn)通經(jīng)愈病之目的[20-21]。臨床觀察和研究證實了缺血性腦血管病發(fā)病時間存在晝夜分布差異,這為子午流注取穴提供了理論支持,因此擇時進行針刺,更有利于激發(fā)經(jīng)氣,起到更好的療效[22-24]。巨刺是九刺的一種刺法,是一種左病取右,右病取左,左右交叉取穴施治的方法[25]。經(jīng)脈在人體大都有左右交匯的腧穴,所以脈氣能左右交貫,脊髓、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦非特異性投射系統(tǒng)及大腦皮層是巨刺效應(yīng)產(chǎn)生的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),巨刺偏癱患者健側(cè)肢體,是刺激了旺盛的健側(cè)經(jīng)絡(luò)腧穴,同時也激發(fā)了患側(cè)經(jīng)絡(luò)的功能,通過經(jīng)絡(luò)的這種全身整體的調(diào)節(jié)作用,達到行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的作用,再配合擇時針刺,更為有效地激發(fā)經(jīng)氣,使得氣至病所,達到最佳治療目的。但目前中風(fēng)后痙攣性偏癱的子午流注巨刺法治療方面的研究較少,并且在一些臨床報道中,出現(xiàn)了實驗結(jié)果相互否定的現(xiàn)象,關(guān)于其作用機理的研究未見相關(guān)報道。尤其是療效評價標(biāo)準(zhǔn)方面尚存在不足之處,沒有從臨床神經(jīng)生理學(xué)方面對其臨床療效進行客觀判定,需要得到進一步完善才能廣泛地被人理解,也才能更好地服務(wù)于臨床。經(jīng)過我們課題組前期研究發(fā)現(xiàn),腦性偏癱患者肢體痙攣程度的增加與Hmax/Mmax的升高,存在明顯的正相關(guān)關(guān)系[26-27],而且國內(nèi)外一些研究也證實了卒中偏癱肢體的痙攣程度與Hmax/Mmax比值變化存在明顯的相關(guān)性[28-29],因此,筆者應(yīng)用sEMG評價子午流注納甲法配合巨刺法對卒中后痙攣性偏癱患者療效的影響,研究結(jié)果顯示兩組下肢改良Ashworth分級、CSI評分及NDS評分均較治療前明顯下降,治療組下降更顯著。兩組患者BI評分均較治療前明顯提高,治療組提高更顯著,兩組患者治療后Hmax/Mmax均降低,且治療組低于對照組,進一步表明子午流注納甲法配合巨刺法可以使處于異?；顒訝顟B(tài)下的脊髓a運動神經(jīng)元活動受到抑制,減弱了脊髓中樞對骨骼肌的下行性促通作用,從而起到降低肌緊張、緩解肢體痙攣的作用,大大改善痙攣性偏癱患者肢體運動功能,提高日常生活活動能力。

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SEMG-based Evaluation of the Effect ofplus Contralateral Needling on Post-stroke Myospasm

-1,1,-1,-2.

1.,317000,; 2.,325035,

To evaluate the efficacy of(midnight-noon ebb-flow method) plus contralateral needling in treating post-stroke hemiplegia patients based on surface electromyography (sEMG).Sixty-four patients with post-stroke hemiplegia were randomized into a treatment group and a control group, with 32 cases in each group. The two groups both received rehabilitation. In addition, the control group was given conventional acupuncture treatment by selecting acupoints along meridians, while the treatment group was givenplus contralateral needling. Before and after four-week treatment, the two groups were estimated by the modified Ashworth scale (MAS), clinical spasticity index (CSI), clinical neurologic deficit scale (NDS), Barthel index (BI) and sEMG. Changes in the maximum amplitudes of H wave (Hmax) and M wave (Mmax) as well as the Hmax/Mmax were analyzed.The lower-limb MAS, CSI and NDS scores declined significantly after the treatment in both groups (＜0.01), and there was a significant difference between the two groups (＜0.05). The BI score increased markedly after the treatment in both groups (＜0.01), and the treatment group was significantly different from the control group (＜0.05). After the intervention, the Hmax/Mmax dropped in both groups(＜0.05), and the Hmax/Mmax was lower in the treatment group than in the control group (＜0.05).plus contralateral needling can lower the muscle tension in hemiplegia, and improve the motor function and activities of daily living.

Acupuncture therapy;method; Contralateral needling; Rehabilitation; Electromyography; Hemiplegia;Muscle spasticity; Poststroke syndrome; Ashworth scale; Clinical spasticity index; Clinical neurologic deficit scale; Barthel index

1005-0957(2019)04-0399-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.04.0399

2018-08-20

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目(2017KY707,2014KYA224);浙江省臺州市科技計劃項目(14SF03);溫州醫(yī)科大學(xué)高等教育教學(xué)改革項目(YBJG201621)

樊留博(1975—),男,副主任醫(yī)師,碩士,Email:flb0072002@163.com

劉寶華(1976—),男,副主任醫(yī)師,博士,Email:bhbh369@sina.com