老年慢性病患者延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)模式的構(gòu)建及效果評價

吳新春 殷實 陳尹 徐婷娟 姜曉東 胡世蓮

(1中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所，安徽 合肥 230000；2腫瘤免疫與營養(yǎng)治療安徽省重點實驗室；中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院 3老年醫(yī)學(xué)科；4腫瘤化療科)

延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)模式是近年研究的熱點，也是近年醫(yī)院服務(wù)輻射網(wǎng)絡(luò)化的基本模式。中國老齡化加劇，給社會帶來了嚴(yán)峻的考驗，2017年十九大報告中再次強調(diào)加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建，并提出精準(zhǔn)、高效、高質(zhì)量老年服務(wù)的要求〔1〕。近年，各級醫(yī)療機構(gòu)逐漸把醫(yī)療服務(wù)延伸到居家醫(yī)療，但主要以社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為多，而社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療水平參差不齊，且從業(yè)人員缺乏，已經(jīng)不能滿足當(dāng)今人口老齡化快速的發(fā)展〔2〕。大型綜合醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)科在對老年病防治方面有著專業(yè)的技能，完善的治療方案，有能力與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立合作，為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)支撐，提高社區(qū)的服務(wù)能力，彌補社區(qū)醫(yī)療的不足，為老年人提供了“住院-居家”真正有效的延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)就近年安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科與社區(qū)建立的醫(yī)療服務(wù)模式的研究進展及總體評價匯報如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 2015～2016年在安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院患者200例，納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥70歲；②診斷有一種及以上慢性非傳染性疾病，入選患者最近一次是由安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科救治；③所有患者在最后一次住院時間上無明顯差別，出院時病情綜合評估無明顯差別；④預(yù)期生存時間>3年；⑤預(yù)期在所生活的社區(qū)居住3年以上，且每年不少于8個月；⑥均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神心理疾病和或認(rèn)知功能損害不能配合本研究者；②既往職業(yè)為醫(yī)務(wù)工作者；③預(yù)期生存時間<3年；④預(yù)期在所生活的社區(qū)居住3年以下，或每年少于8個月；⑤正在參加其他研究者；⑥傳染病者。年齡70～85歲，平均(76.50±3.72)歲，隨機分為觀察組和對照組各100例。兩組臨床資料及所患慢性病比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 見表1。

表1 兩組臨床資料比較(n,n=100)

1.2研究方法 出院后評價：在課題研究前最后1次入住安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科后,對納入研究對象進行出院后老年綜合評估(CGA)〔3〕，在常規(guī)體檢、輔助檢查的基礎(chǔ)上加用CGA常用量表〔4〕。本研究評估工具如下：功能獨立性(FIM)評定量表、跌倒墜床評估、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、老年抑郁量表(GDS)、冠心病風(fēng)險評估(CVD)、簡易營養(yǎng)評估(MNA)。以上各項由醫(yī)院醫(yī)護人員經(jīng)培訓(xùn)后開展評價。出院后患者病情評估評分。

1.3延續(xù)性服務(wù)模式 根據(jù)患者出院時個體綜合評估情況，對觀察組患者實施跟蹤健康指導(dǎo)、用藥咨詢、保健等服務(wù)，建立高齡老人的家庭-社區(qū)-醫(yī)院應(yīng)急綠色通道，為老年人健康提供專屬的救治服務(wù)平臺，健全的醫(yī)療服務(wù)模式為老年人的健康提供了保障，提升了老年人的生活品質(zhì)。

1.3.1建立管理服務(wù)模塊 主要負(fù)責(zé)統(tǒng)籌該體系的運行管理、協(xié)調(diào)來自醫(yī)院的醫(yī)師和社區(qū)的醫(yī)療力量，由固定的老年科醫(yī)師與社區(qū)固定的醫(yī)師建立直線聯(lián)系，并要求社區(qū)醫(yī)師定期匯報、隨時上報，定期安排患者檢查、隨訪和醫(yī)務(wù)人員家訪，定期并可隨時反饋患者的健康狀態(tài)，周期性對患者醫(yī)療費用進行收集整理、采集社區(qū)老人醫(yī)療訴求、健康信息，建立健康檔案，并組建數(shù)據(jù)庫，定期更新內(nèi)容并統(tǒng)計。

1.3.2慢病管理模塊 主要職責(zé)是依據(jù)醫(yī)院制定的各種慢病的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)流程，對全科醫(yī)生、護士及看護者進行相關(guān)培訓(xùn)，并派駐醫(yī)生與患者社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心合作，患者及患者照料者生活中常見突發(fā)狀況的急救培訓(xùn)管理。根據(jù)高齡老人的個體情況，指導(dǎo)其合理用藥，制定個性化醫(yī)療方案，功能康復(fù)方案、營養(yǎng)方案及護理方案。

1.3.3康復(fù)干預(yù)模塊 多學(xué)科醫(yī)師開展CGA，則根據(jù)老年綜合評估結(jié)果，制定個性化醫(yī)療方案，功能康復(fù)方案、營養(yǎng)方案及護理方案，建立高齡老人的家庭-社區(qū)-醫(yī)院應(yīng)急綠色通道。

1.4療效評價 比較兩組患者1年內(nèi)再次住院的次數(shù)(2017年度住院的次數(shù)，所有患者再次住院單位為安徽省立醫(yī)院)，平均住院時間(平均每次住院的天數(shù))，2017年度人均年衛(wèi)生支出費用(指個人在1年內(nèi)所有用于醫(yī)療相關(guān)的費用，包括報銷的部分)及患者生活能力(Barthel指數(shù)評定表)〔5〕、家庭及患者對患者自身狀況滿意度，并對再次住院疾病發(fā)作情況(2017年度入院診斷疾病)進行總結(jié)分析。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗，秩和檢驗(Mann-Whitney)。

2 結(jié) 果

2.1兩組出院時綜合評估比較 所有患者在出院時進行綜合評估,兩組患者在生活獨立能力、跌倒墜床危險程度、精神抑郁狀況、老年癡呆、冠心病風(fēng)險(Z=-3.14，P=0.754)及營養(yǎng)狀況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 兩組出院時病情評估比較分)

表3 兩組患者CVD風(fēng)險比較(n,n=100)

2.2兩組再住院情況及醫(yī)療衛(wèi)生消費比較 兩組患者再次住院次數(shù)、平均住院時間、人均年衛(wèi)生支出費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.3兩組再次住院突發(fā)疾病情況分析 觀察組再次入院的概率明顯低于對照組(P<0.05，P<0.01)，見表5。在經(jīng)過延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)后，觀察組患者能夠有效降低這幾種常見疾病的急性發(fā)作次數(shù)，減少再次住院的概率。

表4 兩組再次住院次數(shù)、人均年衛(wèi)生支出費用比較

表5 兩組再次住院疾病譜分析(n,n=100)

2.4兩組Barthel指數(shù)、對項目延續(xù)性健康服務(wù)的滿意度比較 兩組出院時Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，1年后評價，觀察組明顯好于對照組、患者及其家屬對患者病情及自身健康狀況滿意度也明顯較高(P<0.05,P<0.01)，見表6。

表6 兩組Barthel指數(shù)、患者及家屬滿意度比較

3 討 論

目前我國的養(yǎng)老模式仍以居家養(yǎng)老為主，在當(dāng)今醫(yī)療資源短缺的狀況下，如何提高醫(yī)療資源的利用價值，并能夠使老年人享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，提高生活質(zhì)量，已成為當(dāng)前亟待解決的問題〔6〕。使老年人可以在家中接受全面的初級保健服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到有效的治療多種慢性病的發(fā)展給老年人的健康帶來一定的指導(dǎo)意義〔7〕，但老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的利用率較低，特別是對老年慢性病患者管理方面利用率低〔8〕，主要是因為老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)資源不認(rèn)可，認(rèn)為水平要比上級醫(yī)院要低，對醫(yī)療服務(wù)有抵觸心理，難以配合。

老年人常多種疾病共存、多種老年綜合征與慢性疾病疊加，并服用多種藥物治療〔9〕。因此，要對老人采取綜合評估、綜合管理，系統(tǒng)有效的綜合評估老年人的健康〔10〕，全面的老年風(fēng)險評估有可能減少不良藥物治療結(jié)果及降低不適當(dāng)處方相關(guān)的成本〔11〕。采取有效的治療及管理措施。三級醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)科在對老年慢病管理上有著完善的體系,能夠為社區(qū)醫(yī)療提供醫(yī)療服務(wù)技術(shù)支撐，彌補社區(qū)醫(yī)療的不足、為居家養(yǎng)老的老人提供醫(yī)療保障。高齡老年患者常合并有多種慢性疾病，反復(fù)住院治療，而反復(fù)住院治療的原因多是慢病的急性發(fā)作或者出現(xiàn)新的并發(fā)癥〔12〕。

慢病管理已經(jīng)不是傳統(tǒng)的慢病的診治，而是政府、醫(yī)療機構(gòu)及其他相關(guān)機構(gòu)對慢病患者、慢病高危人群和全社會其他人群提供慢病預(yù)防、診斷、治療和控制等一系列主動、有效和連續(xù)的慢病服務(wù)〔13〕，是降低慢病發(fā)病率的一種重要的手段。本研究結(jié)果顯示，在老年康復(fù)轉(zhuǎn)診之前進行老年病評估是至關(guān)重要的，因為它可以確定需要醫(yī)院護理的病人，而這些病人無法在養(yǎng)老院或者社區(qū)提供。此外，評估結(jié)果為老年病康復(fù)機構(gòu)的老年保健醫(yī)生提供了重要建議，進行有效的延續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，為老年人提供有效的醫(yī)療保障〔14，15〕。在對慢病管理模式上，本研究中的老年醫(yī)學(xué)科的參與也提示了為了更全面的做好防控工作，是需要利用多學(xué)科的合作，在研究中，老年患者疾病的復(fù)雜性需要多學(xué)科團隊的參與及固定的團隊人員才能更好地做好慢病防控工作〔16〕，引導(dǎo)老年人融入延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)模式管理中來，以降低慢病的急性發(fā)作，降低再入院率、縮短住院時間，提高老年人的生活質(zhì)量。