新版美國(guó)眼科臨床指南(PPP)對(duì)間歇性外斜視診治的指導(dǎo)及解讀

劉艷 趙晨

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

間歇性外斜視是臨床最常見(jiàn)的外斜視類型，不同種族間外斜視的發(fā)生率有明顯差異。我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，間歇性外斜視的發(fā)病率為3.42%～3.9%[1-2]。間歇性外斜視常在3歲前發(fā)病，但是早期表現(xiàn)為間歇性，并且兒童檢查欠配合而不易被察覺(jué)，所以發(fā)現(xiàn)時(shí)間可有早晚。當(dāng)患兒疲勞、注意力不集中或生病時(shí)，融合代償功能減弱，就容易出現(xiàn)斜視。

間歇性外斜視患兒在發(fā)病初期表現(xiàn)為視遠(yuǎn)時(shí)出現(xiàn)外斜，而視近時(shí)仍可維持正常眼位和雙眼單視功能。如果不及時(shí)治療，可發(fā)展為恒定性外斜視，最終完全喪失雙眼單視功能。另外，若不治療斜視，會(huì)影響患兒日常的社交，長(zhǎng)期將影響其心理發(fā)育。新版眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern ，PPP；下文均特指PPP《內(nèi)斜視和外斜視》分冊(cè)2017年版)增加了外斜視對(duì)兒童身心健康的影響，強(qiáng)調(diào)手術(shù)干預(yù)可改善兒童生活質(zhì)量及雙眼視功能。本文從病史、斜視?？茩z查、分型、治療4個(gè)方面闡述新版指南中對(duì)間歇性外斜視的指導(dǎo)及解讀。

1 病史

間歇性外斜視的病史應(yīng)包括清醒時(shí)眼位偏斜的頻率，是否可以控制眼位的偏斜，眼位偏斜發(fā)生的時(shí)間(如勞累、生病或觀看遠(yuǎn)距離物體的時(shí)候)，左、右眼交替注視和主斜眼。根據(jù)外斜視的控制情況，可進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)價(jià)。外斜視進(jìn)展的指標(biāo)包括控制情況變差、立體視覺(jué)下降和(或)發(fā)生抑制。

Haggerty等[3]提出了間歇性外斜視的紐卡斯眼位控制能力評(píng)分(Newcastle Control Score，NCS，表1)標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上制定了修訂版NCS(revised NCS，RNCS，表2)標(biāo)準(zhǔn)[4]，為患者日常和就診時(shí)的眼位控制能力進(jìn)行評(píng)分，對(duì)間歇性外斜視患者的病情評(píng)估和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇具有重要意義，是臨床常用的評(píng)價(jià)方法。

2 斜視專科檢查

視力和斜視角檢查時(shí)，遮蓋單眼會(huì)引起雙眼分視，導(dǎo)致立體視銳度的下降，并影響外斜視控制情況的評(píng)估。因此，知覺(jué)試驗(yàn)(如立體視覺(jué)檢查)和融合控制的評(píng)估應(yīng)在視力和斜視檢查之前進(jìn)行。

間歇性外斜視的特點(diǎn)是，斜視度隨著融合控制力的變化而改變。當(dāng)融合功能強(qiáng)時(shí)，眼位可以正位；而當(dāng)注意力不集中、疲勞、強(qiáng)光下注視、視遠(yuǎn)距離物體時(shí)，融合控制減弱，出現(xiàn)顯性外斜視或斜視度明顯增大，增加了準(zhǔn)確測(cè)量斜視度的困難。因此，間歇性外斜視的患者應(yīng)在不同時(shí)間重復(fù)檢查斜視度。

表1 NCS標(biāo)準(zhǔn)

表2 RNCS標(biāo)準(zhǔn)

間歇性外斜視術(shù)后欠矯發(fā)生率高，有學(xué)者認(rèn)為與術(shù)前沒(méi)有充分暴露潛在的斜視度有關(guān)。術(shù)前檢查時(shí)應(yīng)充分暴露最大的斜視度，手術(shù)量應(yīng)按照最大斜視度進(jìn)行設(shè)計(jì)，以減少術(shù)后欠矯的發(fā)生。

常規(guī)的棱鏡片(又稱三棱鏡)加交替遮蓋檢查時(shí)，快速的雙眼交替遮蓋暫時(shí)性破壞融合，不能充分暴露潛在的最大斜視度。診斷性遮蓋試驗(yàn)在遮蓋患者單眼30～60 min后使用三棱鏡加交替遮蓋的方法測(cè)量斜視度，可以更好地暴露斜視度。對(duì)于間歇性外斜視患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。

3 分型

外斜視的分型對(duì)其病因和治療方法的選擇有一定的指導(dǎo)意義。根據(jù)視遠(yuǎn)、視近度數(shù)的不同分為4型[5]，①基本型：視遠(yuǎn)、視近的斜視度基本相等；②分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型：視遠(yuǎn)斜視度明顯大于視近(≥15△)；③假性分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型：視遠(yuǎn)斜視度明顯大于視近，但是遮蓋單眼1 h或雙眼戴+3 D球鏡后，視遠(yuǎn)和視近的斜視度基本相等；④集合不足型：視近時(shí)斜視度明顯大于視遠(yuǎn)(≥15△)。

4 治療

所有的間歇性外斜視患者均應(yīng)定期隨訪，其中部分患者需要治療。融合控制能力良好的年幼患兒可以暫不手術(shù)。如果眼位偏斜時(shí)間長(zhǎng)，則需要治療。但是治療外斜視的理想方法、早期手術(shù)矯正的益處以及哪種手術(shù)方式更好尚無(wú)定論。

4.1 屈光不正的矯正 患者如果伴有近視、高度遠(yuǎn)視、散光和明顯的屈光參差，應(yīng)首先進(jìn)行屈光矯正，增加視網(wǎng)膜影像的清晰度常常有利于控制外斜視。而輕、中度遠(yuǎn)視則不提倡矯正，因?yàn)闀?huì)減少調(diào)節(jié)性集合，可能會(huì)加重外斜視的程度。遠(yuǎn)視矯正給予的矯正量應(yīng)當(dāng)是既能獲得良好視力，又能刺激調(diào)節(jié)性集合的最小度數(shù)。

4.2 刺激調(diào)節(jié)性集合 如果屈光矯正后間歇性外斜視的融合控制仍然不理想，可以在近視患者中增加近視的矯正，在遠(yuǎn)視患者中減少遠(yuǎn)視的矯正，或者在其他屈光不正患者中給予近視矯正。研究表明，負(fù)鏡片過(guò)矯療法可以刺激調(diào)節(jié)。一項(xiàng)多中心研究[6]顯示，隨機(jī)給予負(fù)鏡過(guò)矯的患者，戴鏡8周后控制力明顯改善，但是長(zhǎng)期效果仍不確切。但是一些患者尤其是年長(zhǎng)患者，由于視物不適或視力下降，不能耐受這種治療。

4.3 遮蓋療法 在一些患者中，尤其是3～10歲患兒，部分遮蓋(例如每天遮蓋2～6 h)可改善融合控制和(或)減少斜視度數(shù)，遮蓋治療不會(huì)引起外斜的進(jìn)展。

一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察部分遮蓋治療對(duì)1～3歲間歇性外斜視的療效，患兒隨機(jī)分成觀察組(6個(gè)月無(wú)治療)和治療組(前5個(gè)月遮蓋每天3 h，第6個(gè)月無(wú)遮蓋)。結(jié)果顯示觀察組4.6%的患兒和治療組2.2%的患兒出現(xiàn)病情進(jìn)展，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)于1～3歲間歇性外斜視患兒，無(wú)論是否遮蓋治療，病情惡化均不常見(jiàn)，并無(wú)證據(jù)建議給這個(gè)年齡段的間歇性外斜視患兒進(jìn)行部分遮蓋治療[7]。對(duì)于3～11歲間歇性外斜視患兒，觀察組6.1%和遮蓋組0.6%的患兒病情惡化，提示部分遮蓋可以輕度降低這個(gè)年齡段間歇性外斜視患兒病情進(jìn)展的比例[8]。

4.4 弱視治療 間歇性外斜視患者較少伴有弱視，如果有弱視需盡早治療。對(duì)于外斜視患兒，治療弱視可以改善融合控制，提高斜視手術(shù)的成功率。因?yàn)殚g歇性外斜視較少引起弱視，因此如果沒(méi)有屈光參差，應(yīng)當(dāng)警惕是否合并其他器質(zhì)性病變，如輕微的視神經(jīng)或視網(wǎng)膜異常。

4.5 三棱鏡治療 間歇性外斜視患者一般不會(huì)出現(xiàn)復(fù)視，因此不需使用三棱鏡治療。但當(dāng)間歇性外斜視伴有集合不足時(shí)，可以在集合訓(xùn)練時(shí)使用基底向外的三棱鏡。對(duì)訓(xùn)練無(wú)效、有癥狀的集合不足型外斜視患者，可以將基底向內(nèi)的三棱鏡置于眼鏡片內(nèi)以提高閱讀的舒適性，但是也有研究發(fā)現(xiàn)這一治療對(duì)患兒和安慰劑相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

4.6 集合訓(xùn)練 視軸矯正訓(xùn)練可以改善集合不足外斜視和小度數(shù)外斜視患者(≤20△)的融合控制，來(lái)達(dá)到加強(qiáng)融合性集合幅度的目標(biāo)，適用于集合不足型外斜視和看近時(shí)有視疲勞癥狀的兒童和成人。如果集合近點(diǎn)較遠(yuǎn)，可在調(diào)節(jié)目標(biāo)上施行集合近點(diǎn)訓(xùn)練，集合近點(diǎn)得以改善后，給予基底向外的三棱鏡集合訓(xùn)練。當(dāng)癥狀減輕后可逐漸減少治療，如果再次出現(xiàn)癥狀可重復(fù)治療。

4.7 手術(shù)治療

4.7.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 當(dāng)患兒或者其家長(zhǎng)覺(jué)察眼位偏斜過(guò)于頻繁或者角度過(guò)大，保守治療無(wú)效時(shí)，可以手術(shù)矯正。評(píng)估間歇性外斜視的手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，可參考病史部分的評(píng)分。斜視度大小也影響手術(shù)決策，一般外斜視原在位的斜視度超過(guò)20△，或者因?yàn)楣δ茉蛐枰中g(shù)，斜視度數(shù)至少為看近或看遠(yuǎn)15△可以考慮手術(shù)矯正。

4.7.2 最佳手術(shù)年齡 有融合功能的患兒適當(dāng)推遲手術(shù)，避免術(shù)后內(nèi)斜視相關(guān)的并發(fā)癥，如抑制、弱視和喪失雙眼視。但是，早期接受手術(shù)的患兒可獲得良好的立體視。

4.7.3 手術(shù)方式 手術(shù)方式包括雙眼外直肌后徙術(shù)，或者單眼外直肌后徙和內(nèi)直肌截除術(shù)。對(duì)于分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型外斜視，一些術(shù)者傾向行雙眼外直肌后徙術(shù)，對(duì)集合不足型則采用單眼外直肌后徙和內(nèi)直肌截除術(shù)。如果單眼視力很差，一般在該眼行單眼手術(shù)。當(dāng)A或V征伴有或不伴有明顯的斜肌功能亢進(jìn)時(shí)，傾向于行雙眼手術(shù)。雙眼外直肌向上移位可改善V征，向下移位可改善A征。

新版指南中增加了2017年兒童眼病研究小組(Pediatric Eye Disease Investigator Group，PEDIG)的研究報(bào)道成果。他們對(duì)197例3～11歲基本型間歇性外斜患兒隨機(jī)施行雙眼外直肌后徙術(shù)或單側(cè)后徙-截除術(shù)，術(shù)后6個(gè)月和3年時(shí)手術(shù)結(jié)果欠滿意的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.7.4 術(shù)后過(guò)矯、欠矯的處理 術(shù)后馬上發(fā)生的內(nèi)斜視會(huì)引起復(fù)視。一些研究報(bào)道這種過(guò)矯常是暫時(shí)的，遠(yuǎn)期可能獲得滿意的眼位。當(dāng)連續(xù)性內(nèi)斜視持續(xù)幾周時(shí)，可以配戴逐漸降低度數(shù)的壓貼三棱鏡。如果眼位仍不能恢復(fù)，常需手術(shù)治療連續(xù)性內(nèi)斜視。

另外，雖然大約80%的患兒可在雙眼外直肌后徙術(shù)后6個(gè)月獲得很好的眼位，但是隨著時(shí)間延長(zhǎng)常會(huì)復(fù)發(fā)。因此對(duì)兒童外斜視，手術(shù)治療聯(lián)合非手術(shù)(視軸矯正/遮蓋)治療可能會(huì)提高矯正的效果。

4.8 肉毒素注射 一條或多條眼外肌注射肉毒桿菌毒素可用于起始、后續(xù)和輔助治療，但是并不推薦應(yīng)用肉毒素治療外斜視。