腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的效果比較

楊和驗(yàn) 黃進(jìn)團(tuán)

[摘要]目的 比較腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）與經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）治療成人腹股溝疝患者的效果。方法 選取本院2016年1月～2017年5月收治的126例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為TEP組（64例）和TAPP組（62例）。TEP組患者采用TEP治療，TAPP組患者采用TAPP治療。觀察比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、復(fù)發(fā)狀況。結(jié)果 TEP組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均長于TAPP組，失血量多于TAPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;TEP組患者的創(chuàng)口直徑、術(shù)后止痛藥使用次數(shù)、疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分及治療費(fèi)用均低于TAPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 TEP與TAPP對(duì)成人腹股溝疝均有較好的治療效果，且安全、有效，臨床上可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方式。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù);經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù);成人;腹股溝疝;手術(shù)指標(biāo);復(fù)發(fā)狀況

[中圖分類號(hào)] R656.2+1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（c）-0068-04

[Abstract] Objective To compare the effect of laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy （TEP） and transperitoneal preperitoneal herniorrhaphy （TAPP） in the treatment of adult patients with inguinal hernia. Methods A total of 126 cases of patients with inguinal hernia in our hospital from January 2016 to May 2017 were selected as the study objects， and they were divided into the TEP group （64 cases） and the TAPP group （62 cases） according to different operative methods. The TEP group was treated with TEP， and the TAPP group was treated with TAPP. The operation indexes and recurrence status of the two groups were observed and compared. Results The operation time and hospitalization time in the TEP group were longer than those in the TAPP group， the blood loss in the TEP group was more than that in the TAPP group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The wound diameter， the times of painkillers used， pain score， sleep quality score and treatment cost in the TAPP group were lower than those in the TAPP group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence rate of complications between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion TEP and TAPP both have good therapeutic effect on adults with inguinal hernia， which are safe and effective. The appropriate treatment can be chosen according to the situation of patients in clinic.

[Key words] Laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy; Transperitoneal preperitoneal herniorrhaphy; Adults; Inguinal hernia; Operative index; Recurrence

腹股溝疝是臨床普外科的常見疾病，主要發(fā)病群體為男性，其發(fā)病率與年齡有關(guān)，隨年齡增長而升高。由于我國老齡化人口不斷增加，腹股溝疝發(fā)病率也呈逐年遞增趨勢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等特點(diǎn)，在臨床上獲得廣大醫(yī)患的認(rèn)可。完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）與經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal herniorrhaphy，TAPP）是腹腔鏡手術(shù)的兩個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在臨床中被廣泛應(yīng)用于腹股溝疝的治療[3-4]。但由于患者個(gè)體情況及外科醫(yī)師手術(shù)操作熟練度等存在一定差異，選擇合適術(shù)式具有重要意義。本研究選取本院普外科收治的126例成人腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，旨在探討TEP和TAPP對(duì)成人腹股溝疝患者手術(shù)指標(biāo)、復(fù)發(fā)狀況的影響，以期為廣大外科醫(yī)師臨床術(shù)式的選擇提供參考資料。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年5月本院普外科收治的126例成人腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為TEP組（64例）和TAPP組（62例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②年齡>18歲;③所有受試者及家屬對(duì)本研究目的、方法了解，并自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者;②腹腔鏡手術(shù)禁忌者;③合并其他惡性腫瘤者;④合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎等臟器功能障礙者;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥精神疾病和認(rèn)知功能障礙者;⑦依從性差者。TEP組中，男42例，女22例;年齡21～75歲，平均（45.35±7.25）歲;單疝48例，雙疝16例;疝類型：左直疝7例，右直疝10例，左斜疝21例，右斜疝26例;分型：Ⅰ型25例，Ⅱ型20例，Ⅲ型12例，Ⅳ型7例。TAPP組中，男38例，女24例;年齡20～78歲，平均（44.17±8.15）歲;單疝44例，雙疝18例;疝類型：左直疝6例，右直疝8例，左斜疝20例，右斜疝28例;分型：Ⅰ型23例，Ⅱ型21例，Ⅲ型13例，Ⅳ型5例。兩組患者的性別、年齡、疝類型及分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2治療方法

所有受試者術(shù)前均接受血常規(guī)、心電圖等常規(guī)檢查，確認(rèn)體征正常后采用連續(xù)硬膜外麻醉。TEP組患者采用TEP治療，患者呈仰臥頭低足高位，在臍下做1個(gè)弧形切口，直徑約10 mm，依次分離組織直至腹直肌前鞘，沿后鞘注入CO2建立主操作孔，導(dǎo)入腹腔鏡，腹腔鏡下分離鉗鈍性分離腹膜外間隙，暴露腹下血管、疝囊、精索或子宮圓韌帶壁化，小疝囊直徑游離剝離，較大疝囊橫斷結(jié)扎疝囊頸，將10 cm/15 cm疝補(bǔ)片置入腹膜外間隙，充分展開疝補(bǔ)片覆蓋疝內(nèi)環(huán)口和腹股溝三角區(qū)，術(shù)畢排出CO2，縫合創(chuàng)口。TAPP組患者采用TAPP治療，在臍下做小切口，在離疝環(huán)約5 mm處置入腹腔鏡鏡頭鞘卡，沿髂前上棘弧形穿刺腹膜至腹腔，建立CO2氣腹，使用腹腔鏡操作鞘卡分離腹膜前間隙，內(nèi)環(huán)口橫向切斷全部或部分疝囊，可視鏡下直視出恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶，將精索或子宮圓韌帶壁化，放置入補(bǔ)片，覆蓋疝內(nèi)環(huán)口和直疝三角區(qū)，用疝釘固定補(bǔ)片，再用可吸收線縫合腹膜，撤離腹腔鏡，縫合創(chuàng)口。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、失血量、創(chuàng)口直徑、術(shù)后止痛藥使用次數(shù)、疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分、總住院時(shí)間及治療費(fèi)用等。疼痛評(píng)分根據(jù)數(shù)字疼痛分級(jí)法分成四級(jí)，具體如下。1級(jí)：無痛，0分;2級(jí)：輕度疼痛，1～3分;3級(jí)：中度疼痛，4～6分;4級(jí)：重度疼痛，7～10分[6]。睡眠質(zhì)量評(píng)分依據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，共21分，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差[7]。比較兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括傷口感染、肺部感染、陰囊血腫、尿潴留及腸道損傷等。記錄兩組患者的術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

TEP組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間長于TAPP組，失血量多于TAPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;TEP組患者的創(chuàng)口直徑、術(shù)后止痛藥使用次數(shù)、疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分及治療費(fèi)用均低于TAPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)狀況的比較

術(shù)后隨訪1年，兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

腹股溝疝俗稱“疝氣”，常發(fā)生于幼年或老年男性，臨床上治療其的有效方法為手術(shù)修復(fù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷革新及發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在臨床應(yīng)用中被廣泛認(rèn)可，相較于傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)，其減輕了患者張力疼痛，縮短了恢復(fù)時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率[8]。TEP和TAPP為常用的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，本研究通過比較TEP和TAPP對(duì)成人腹股溝疝患者手術(shù)指標(biāo)、復(fù)發(fā)狀況的影響，以期為外科醫(yī)師對(duì)成人腹股溝疝患者選擇合適術(shù)式提供參考資料。

TEP是一種腹膜前修復(fù)技術(shù)，不進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔內(nèi)臟器無干擾，但TEP手術(shù)操作空間小，難度高，要求醫(yī)師要有熟練操作技能，不然易失敗[9-10]。TAPP較易操作，操作空間大，常被用來作為初學(xué)者訓(xùn)練教程，但需經(jīng)腹腔進(jìn)入腹膜前間隙[11-12]。本研究結(jié)果顯示，TEP組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間長于TAPP組，失血量多于TAPP組，而創(chuàng)口直徑、術(shù)后止痛藥使用次數(shù)、疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分及治療費(fèi)用均低于TAPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與馬超等[13-14]的研究結(jié)果基本相一致，提示TEP治療腹股溝疝患者的手術(shù)時(shí)間長，失血量大且住院時(shí)間長，而TAPP手術(shù)創(chuàng)口大，疼痛嚴(yán)重及住院花費(fèi)高，因此，臨床術(shù)式選擇時(shí)對(duì)于有貧血、手術(shù)時(shí)間耐受性差的患者采用TAPP治療，而對(duì)于傷口不易愈合、疼痛耐受性低及家庭經(jīng)濟(jì)條件差的患者選擇TEP治療。本研究結(jié)果還顯示，TEP組患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染1例，陰囊血腫3例，尿潴留2例，腸道損傷1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.94%;TAPP組患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染2例，陰囊血腫2例，肺部感染1例，尿潴留1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與汪磊等[15]的研究結(jié)果基本相似，提示TEP和TAPP治療成人腹股溝疝術(shù)后均會(huì)引發(fā)一定程度的并發(fā)癥發(fā)生。TEP治療可以降低腹腔內(nèi)臟器官損傷發(fā)生率，且無需關(guān)閉腹膜，能夠降低由于手術(shù)時(shí)間過長導(dǎo)致的并發(fā)癥增多，但TEP操作空間小，對(duì)術(shù)中患者解剖層次不易辨別，特別是對(duì)一些側(cè)隱匿疝漏診率高;而TAPP可直接觀察到清晰的解剖層次，能夠降低側(cè)隱匿疝漏診率，但TAPP需關(guān)閉腹膜，耗時(shí)長，會(huì)增加術(shù)后出血、腸管損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。本研究結(jié)果還顯示，TEP組患者無復(fù)發(fā)，TAPP組患者復(fù)發(fā)率為1.61%，兩組患者術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與羅樂[18]的研究結(jié)果基本相似，提示TEP和TAPP治療成人腹股溝疝術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率均較低，治療效果佳，臨床外科醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方法。

綜上所述，TEP與TAPP對(duì)成人腹股溝疝均有較好的治療效果，并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低，且安全、有效，臨床上可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方式。但應(yīng)加大醫(yī)師手術(shù)操作熟練度，以降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Lfgren J，Nordin P，Ibingira C，et al.A randomized trial of low-cost mesh in groin hernia repair[J].New Engl J Med，2016， 374（2）：146-153.

[2]張禮.老年腹股溝斜疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)臨床治療分析[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（35）：167-168.

[3]Wakasugi M，Tei M，Anno K，et al.Single-incision totally extraperitoneal inguinal hernia repair as a teaching procedure：one center′s experience of more than 300 procedures[J].Surg Today，2015，46（9）：1-6.

[4]包漢康，李英儒.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在廣東基層醫(yī)院應(yīng)用體會(huì)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2015，15（4）：436-439.

[5]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì).成人腹股溝疝診療指南（2014年版）[J].中華外科雜志，2014， 52（7）：484-486.

[6]嚴(yán)廣斌.視覺模擬評(píng)分法[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2014，15（2）：34.

[7]Smyth C.The pittsburgh sleep quality index（PSQI）[J].Medsurg Nurs，2003，12（4）：261-262.

[8]盧仲燁，趙正東.腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝效果比較[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（4）：46-47.

[9]Gao D，Wei S，Zhai C，et al.Clinical research of preperitoneal drainage after endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair[J].Hernia，2015，19（5）：789-794.

[10]管華琴.腹腔鏡下全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（16）：205-206.

[11]Mitura K，Garnysz K，Wyrzykowska D，et al.The change in groin pain perception after transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair with glue fixation：a prospective trial of a single surgeon′s experience[J].Surg Endosc，2018，32（10）：4284-4289.

[12]周華友，楊超，龍雪艷，等.TAPP與開放式腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的臨床效果比較[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016， 22（15）：3087-3089.

[13]馬超.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)療效比較[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2018，34（21）：33-34.

[14]夏聯(lián)山，羅靖，古少東，等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)療效的對(duì)比[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2017，11（2）：137-139.

[15]汪磊，李宏.全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的療效比較[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2016，28（2）：183-184.

[16]Chen LS，Chen WC，Kang YN，et al.Effects of transabdominal preperitoneal and totally extraperitoneal inguinal hernia repair：an update systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Surg Endosc，2018，16（9）：1-11.

[17]任士貴.經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)與全腹膜外修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝療效比較[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015， 32（1）：73-74.

[18]羅樂.經(jīng)腹腔膜前修補(bǔ)術(shù)和完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效對(duì)比[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（33）：75-76.

（收稿日期：2018-10-08? 本文編輯：祁海文）