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    替諾福韋在經(jīng)治患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

    2019-04-10 07:35:10張輝艷張緒清陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科
    肝博士 2019年3期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)治雙盲病毒學(xué)

    文·張輝艷 張緒清(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科)

    目前全球各大指南一線推薦的抗病毒藥物只有兩種:替諾福韋(TDF)和恩替卡韋(ETV)。明確不推薦拉米夫定(LAM)、替比夫定(L T D)、阿德福韋(ADV)。那么,對(duì)于服用LAM、LDT、ETV出現(xiàn)應(yīng)答不佳或耐藥,又該如何治療呢?

    首先,應(yīng)先明確什么是應(yīng)答不佳和耐藥。

    何謂應(yīng)答不佳?2015年中國(guó)指南:核苷(酸)類(lèi)抗病毒治療中依從性良好的患者,治療24周時(shí)HBV D N A較基線下降幅度>2log10IU/ml,但仍然可以檢測(cè)到。2017年EASL指南:應(yīng)答不佳即是在依從性良好的患者中,治療至少12個(gè)月時(shí)HBV DNA較基線下降幅度>1log10 IU/ml,但仍然可以檢測(cè)到。

    何謂耐藥?耐藥包括基因型耐藥、表型耐藥等?;蛐湍退帲簷z測(cè)到和核苷類(lèi)相關(guān)的HBV耐藥基因突變。表型耐藥:體外實(shí)驗(yàn)顯示,抗病毒藥物敏感性降低,并和基因耐藥相關(guān)。

    應(yīng)答不佳和耐藥可引起嚴(yán)重的危害和風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)答不佳繼續(xù)原方案治療,可導(dǎo)致累計(jì)病毒學(xué)應(yīng)答率低,耐藥率高,肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。耐藥會(huì)導(dǎo)致已取得的治療效果(如組織學(xué)改善)喪失,導(dǎo)致肝臟病變急劇惡化,使疾病加速進(jìn)展為肝衰竭,增加肝移植率、肝癌發(fā)生率和病死率,交叉耐藥、多藥耐藥等使后續(xù)治療方案變得更為復(fù)雜和困難。由此可見(jiàn),應(yīng)答不佳和耐藥會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的危害和風(fēng)險(xiǎn)。

    那么對(duì)于核苷類(lèi)經(jīng)治患者就需要及早調(diào)整治療方案。

    1、LAM/LDT應(yīng)答不佳或耐藥換用ETV

    研究顯示LAM/LDT應(yīng)答不佳或耐藥患者換用ETV,病毒應(yīng)答率不理想,且耐藥率高。而且在各個(gè)權(quán)威指南中也不再推薦ETV 1.0mg治療LAM/LDT應(yīng)答不佳/耐藥。

    2、LAM/LDT應(yīng)答不佳加用ADV

    兩個(gè)重要研究顯示,LAM/LDT應(yīng)答不佳加用ADV聯(lián)合治療,雖然耐藥率較低,但病毒學(xué)應(yīng)答率不理想,仍然有很大一部分患者不能達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答。

    3、LAM應(yīng)答不佳/耐藥換用TDF

    一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心研究結(jié)果顯示LAM耐藥患者換用TDF病毒學(xué)應(yīng)答率高,且0耐藥,腎臟安全性高,療效和FTC/TDF 相當(dāng),但價(jià)格更經(jīng)濟(jì),提高患者依從性。

    4、ADV應(yīng)答不佳換用TDF

    一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究結(jié)果:對(duì)于ADV應(yīng)答不佳/耐藥,以及LAM + ADV耐藥患者,換用TDF,病毒學(xué)應(yīng)答率高,0耐藥。

    5、ETV應(yīng)答不佳/耐藥換用TDF

    對(duì)于ETV應(yīng)答不佳/耐藥患者,及早換用TDF治療,能有效的達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答,療效和TDF/ETV聯(lián)合相當(dāng),且未檢測(cè)到TDF相關(guān)耐藥。

    通過(guò)以上幾種核苷類(lèi)藥物應(yīng)答不佳/耐藥的不同的治療方案,可以看出,各種應(yīng)答不佳/耐藥直接換用TDF治療,都能達(dá)到理想的病毒學(xué)應(yīng)答,且無(wú)TDF相關(guān)耐藥。既滿(mǎn)足了患者病毒學(xué)陰轉(zhuǎn)的訴求,又不會(huì)耐藥,對(duì)患者后期管理和臨床預(yù)后都有很好的評(píng)估。

    慢乙肝核苷類(lèi)藥物經(jīng)治患者,更需要強(qiáng)效低耐藥的治療方案,TDF在經(jīng)治患者中病毒應(yīng)答率高,療效卓越,優(yōu)于其他治療方案,耐藥極低,耐受性良好。在各大指南中,對(duì)于經(jīng)治患者均推薦換用TDF進(jìn)行治療。

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