老年慢性心力衰竭患者心電圖碎裂QRS波群與主要心血管不良事件的關系

潘美芳 向江 陳雯艾

近些年我國人口老齡化速度加快，心力衰竭的發(fā)病率逐年增高。心力衰竭預后較差，病死率較高，如何評估此類患者預后情況一直是臨床醫(yī)師迫切關注的問題[1]。近些年，心臟MRI、心室造影、心肺運動試驗等輔助技術逐漸在診治及評估此類患者病情嚴重程度和預后中開展，然而此類檢查費用較高，專業(yè)性強，對于基層醫(yī)院來說，操作性不強[2-4]。尋找一種簡便有效的預后評估手段，從而及早發(fā)現(xiàn)高?；颊?，對于指導臨床十分必要。碎裂QRS波群（fQRS）是近些年臨床無創(chuàng)心電學領域研究的熱點之一，其檢測簡單價廉易于辨認、快速且具有可重復性，已經獲得諸多醫(yī)師的青睞。相關研究顯示，fQRS在評價心律失常、心肌梗死具有較好的臨床價值，目前被認為是心臟性猝死的獨立預測指標[5-6]。本研究觀察了心電圖fQRS與老年慢性心力衰竭患者發(fā)生主要心血管不良事件（MACE）的相關性，為評價患者預后提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年9月至2016年9月義烏復元醫(yī)院收治的老年慢性心力衰竭患者190例。按照入院時心電圖是否合并fQRS分為fQRS組及非fQRS組。fQRS組60例，男35例，女25例，年齡60～78（67.10±7.10）歲；非 fQRS 組 130 例，男 75例，女 55 例，年齡 60～79（65.73±5.23）歲。納入標準：慢性心力衰竭診斷符合中華醫(yī)學會心血管分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]相關標準，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅱ級～Ⅳ級。排除標準：嚴重的肝腎功能障礙，惡性腫瘤，急性心肌梗死引起的室壁瘤，急性腦血管疾病，急性肺栓塞，肺源性心臟病，嚴重感染性疾病，自身免疫系統(tǒng)和造血系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙，精神障礙和認知功能障礙，納入前電解質紊亂、預激綜合征、植入永久人工心臟起搏器或心臟轉復除顫器?；颊吆炇鹬橥鈺⒔涍^醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集 收集兩組患者的BMI、收縮壓、舒張壓、合并基礎疾?。ㄑ惓?、糖尿病、高血壓、冠心病）、NYHA分級；心臟超聲檢查指標：左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDd）、左心室舒張末期內徑（LVESd）；治療藥物[β-受體阻滯劑、利尿劑、地高辛、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）] ；生化指標包括血清白蛋白（ALB）、空腹血糖（PFG）、血清 B 型腦鈉肽（BNP）、血尿酸（UA）、血肌酐（Cr）、血紅蛋白、血清鈉；

1.2.2 心電圖檢查 采用美國GE公司生產的MARQUTTE 5000型心電圖儀測量患者入院后24h內的心電圖。fQRS診斷標準參考文獻[5-6，8] 實施：至少2個連續(xù)導聯(lián)新近出現(xiàn)或已經存在的QRS波群的三相波（典型者為RSR′型）或者多相波（如S波或R波出現(xiàn)多個頓挫或切跡），且QRS波群寬度＜120ms，并排除不完全性或完全性束支傳導阻滯、室內阻滯。

1.2.3 隨訪 出院后隨訪12個月，分別在出院后3、6、9、12個月。主要采用電話隨訪或門診隨訪，記錄隨訪期間MACE的發(fā)生情況，包括心力衰竭惡化再入院、惡性心律失常（需要處理的影響血流動力學的心律失常）、心源性死亡。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier進行生存分析，生存曲線比較采用Log Rank檢驗；采用Cox回歸模型（逐步分析法）分析影響MACE發(fā)生的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 見表1。

由表1可見，兩組患者BMI、收縮壓、舒張壓、合并基礎疾病、治療藥物、LVEDd、LVESd、ALB、FPG、Cr、血清鈉、血紅蛋白比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；fQRS 組 NYHA 分級、BNP、UA、LVEF 與非fQRS組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者MACE發(fā)生類型和總發(fā)生率的比較見表2。

由表2可見，兩組MACE共發(fā)生58例（30.5%），其中心力衰竭惡化再入院39例（20.5%）、惡性心律失常 12例（6.3%），心源性死亡 7例（3.6%）；fQRS組MACE發(fā)生率高于非fQRS組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.132，P＜0.05）。

2.3 兩組患者發(fā)生MACE的Kaplan-Meier生存曲線 見圖1。

圖1 兩組患者發(fā)生MACE的Kaplan-Meier生存曲線

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者MACE發(fā)生類型和總發(fā)生率的比較[例（%）]

由圖1可見，以隨訪期間（出院至出院后12個月內）首次發(fā)生MACE為隨訪終點，Kaplan-Meier生存曲線顯示fQRS組生存時間顯著低于非fQRS組，提示fQRS組發(fā)生MACE的風險顯著高于非fQRS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.4 影響老年慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的多因素Cox比例風險模型分析 見表3。

表3 影響老年慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的多因素Cox比例風險模型分析

由表3可見，以是否發(fā)生MACE為因變量（賦值方法：1= 是，0= 否），以年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、合并基礎疾病、治療藥物、NYHA分級、LVEF、LVEDd、LVESd、ALB、FPG、Cr、UA、血清鈉、血紅蛋白、fQRS為自變量，經過多因素Cox回歸模型分析顯示：fQRS是老年慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的獨立預測因子。其余指標如高水平UA、BNP、NYHA分級亦是影響MACE發(fā)生的獨立預測因素，高水平ALB、LVEF是保護性因素。

3 討論

fQRS主要是指12導聯(lián)體表心電圖中QRS波群出現(xiàn)三相波或者多相波，當心肌發(fā)生缺血損傷、瘢痕修復或纖維化、心肌細胞除極不均一和心室肌傳導延遲時，體表心電圖便可出現(xiàn)fQRS[8]。近些年的研究顯示fQRS在急性心肌梗死患者中較為常見，且與患者發(fā)生心律失常、心肌梗死后心力衰竭、心源性死亡等不良心血管事件密切相關，被認為是心肌梗死預后不佳的獨立危險因子[9-10]。在一項臨床研究顯示，Cetin等[11]對88例非致密化心肌病患者進行隨訪（中位隨訪時間為42.4個月）后發(fā)現(xiàn)，fQRS患者中發(fā)生心律失常的風險值是非fQRS患者的3.850倍（HR=3.850，95%CI：1.062～9.947，P=0.002），而發(fā)生心源性死亡的風險值是非fQRS患者的2.719倍（HR=2.719，95%CI：1.4942～9.262，P=0.005）。相關心臟MRI研究表現(xiàn)，fQRS患者的心室肌常伴有不同程度的缺血和纖維化，心室舒縮不協(xié)調，且此類患者心功能較差，反映左心室重構的BNP水平較高，這表明fQRS與心肌缺血、心肌纖維化、心室重構引起的心肌細胞電生理改變密切相關[12-13]。目前，fQRS與心力衰竭預后的關系研究鮮有報道，近些年，國外Onoue等[14]檢測239例心室舒張功能障礙患者體表心電圖時發(fā)現(xiàn)，約有88例（36.8%）患者檢查出fQRS，且此類患者的心功能狀態(tài)顯著較非fQRS患者差。周亦秋等[15]報道的90例慢性心力衰竭伴窄QRS波群患者中，fQRS檢出率為35.56%；心室不同步組fQRS檢出率顯著高于心室同步組（74.20%vs15.25%），并認為fQRS的出現(xiàn)與心室不同步的發(fā)生密切相關。

本研究結果顯示，fQRS組NYHA分級、血清BNP高于非fQRS組，而LVEF低于非fQRS組；fQRS組MACE發(fā)生率高于非fQRS組。提示出現(xiàn)fQRS的心力衰竭患者心功能較差、心室重構程度較重，預后較差。通過Kaplan-Meier生存曲線亦顯示fQRS組生存時間顯著低于非fQRS組，提示fQRS組發(fā)生MACE的風險顯著高于非fQRS組。多因素Cox回歸模型矯正混雜因素后則進一步提示了fQRS是老年慢性心力衰竭患者發(fā)生MACE的獨立預測因子。fQRS與老年心力衰竭患者預后不良的相關性機制可能原因為：心力衰竭患者由于室壁壓力增大，心室順應性降低，房室舒縮不協(xié)調不均一，反映心室除極全過程的QRS波群出現(xiàn)異常變化（如出現(xiàn)fQRS），而fQRS的出現(xiàn)則標志著心功能障礙越嚴重[16]。此外，心力衰竭由于神經內分泌激活、血流動力學異常，加之年齡增大，且多合并高血壓、糖尿病、血脂異常等危險因素，常導致心室重構和心肌纖維化，引起心肌細胞電活動紊亂和fQRS出現(xiàn)，為心律失常、心功能惡化和預后不良創(chuàng)造了病理生理基礎[17-18]。

綜上所述，心電圖fQRS可能是老年慢性心力衰竭患者中發(fā)生MACE的高危預警信號，常預示著心血管事件的發(fā)生，應當引起臨床醫(yī)師的高度關注。同時fQRS檢測方便，通過體表心電圖亦可獲取，各級醫(yī)院均能夠實施。本研究存在一定局限性，如納入的樣本量較少，可能會造成一定程度的統(tǒng)計學偏倚，還需要擴大樣本量以驗證該研究的可靠性。