口腔頜面部間隙感染的管理(八)
——麻醉管理策略

邱寶軍 王凌帆 任德龍 王鳳娟 荀澤敏 張浚睿 李云鵬 張惠 孔亮

口腔頜面部間隙感染(maxillofacial space infection, MSI)是頜面部最嚴重的炎癥之一， 其起病急、發(fā)展快[1]，常危及患者生命安全，是圍術期麻醉管理具有挑戰(zhàn)性的一類疾病。MSI一旦發(fā)生，若不及時給予干預處理，細菌、病毒等感染源將會沿著組織及血管進一步擴散，可能會導致氣道梗阻、膿毒癥、縱隔膿腫及感染性休克等嚴重并發(fā)癥[2-3]。為了探索更加合理的MSI患者圍術期麻醉管理方案，本文通過從術前麻醉訪視、麻醉誘導及氣道建立、術中及術后麻醉管理等方面進行綜合探討，期望能對MSI患者的麻醉管理提供最佳方案。

1 術前麻醉訪視

1.1 術前氣道評估

氣道評估是MSI患者術前評估中的重中之重。麻醉醫(yī)生術前訪視時，應對氣道的急迫性做出評估，如患者為困難氣道，則進一步分為緊急困難氣道和非緊急困難氣道。緊急困難氣道，一般可通過患者的臨床癥狀、體癥做出初步的判斷：患者主訴呼吸困難、喘不上氣、需要側躺或端坐體位維持呼吸；或觀察到三凹征、喘鳴、發(fā)音困難、吞咽困難等[4]；或頜面頸部的X線、超聲、CT提示氣道壓迫顯著時，均提示氣道壓迫程度比較嚴重，需要盡快實施膿腫切開引流手術或預防性清醒氣管插管或氣管切開。產氣莢膜桿菌引起的MSI，可在短的時間內引起氣道梗阻[5]，需格外警惕。CT檢查能夠直觀地觀測到咽后、會厭及頸部的腫脹情況，更準確地評估出氣道受壓、移位情況[1，4]，可作為MSI患者氣道評估的首選影像學氣道評估方法。

1.2 心腦血管系統(tǒng)評估

術前合并心腦血管疾病的患者，麻醉訪視時均應進行圍術期心血管事件風險評估。對于有心腦血管疾病或心腦血管疾病危險因素的MSI患者，首先應評估手術的急迫性。若病情緊急，明確圍術期麻醉管理的危險因素，在合理的監(jiān)測下實施手術。若病情允許進一步完善術前檢查，應完善心臟超聲檢查。不穩(wěn)定冠脈綜合征、心力衰竭失代償期、嚴重心律失常、嚴重瓣膜疾病等會明顯影響心臟事件的發(fā)生率，代謝當量<4是圍術期心血管事件的重要危險因素。

1.3 呼吸系統(tǒng)評估

MSI本身存在壓迫、阻塞呼吸道，導致通氣功能障礙、出現(xiàn)低氧血癥的可能性，甚至有部分患者合并心血管一呼吸功能障礙、酸堿平衡紊亂等癥[7]。對于合并呼吸系統(tǒng)疾病的MSI患者，術前應行動脈血氣分析檢查。動脈血氣分析可以提供患者通氣、氧合組織灌注及酸堿平衡狀態(tài)的信息，幫助評估患者通氣、攜氧狀態(tài)和肺內分流情況[8]。當患者存在嚴重的酸中毒、堿中毒或呼吸衰竭時，應在術前開始糾正。

1.4 內分泌系統(tǒng)評估

糖尿病是MSI患者常見內分泌系統(tǒng)并存疾病[9]。糖尿病患者機體免疫能力降低，更容易并發(fā)頜面部間隙感染。麻醉醫(yī)生應意識到外科手術刺激可能會使血糖進一步升高[7]，發(fā)生術中難以控制的高血糖。對于血糖過高的MSI患者，圍術期還應警惕糖尿病酮癥酸中毒及昏迷的發(fā)生。并存高血糖的MSI患者，短時間內將血糖控制在正常范圍內不甚合理，將目標血糖值控制在7.8～10.0 mmol/L相對比較合適[7]。此外，血糖控制不佳的患者，術前評估時還應綜合考慮感染性休克、低鉀血癥和酮癥酸中毒對患者的威脅，上述提及的并存癥狀的潛在風險往往大于間隙感染本身[7，10]。

除了上述系統(tǒng)評估外，膿毒癥是頜面部間隙感染患者評估的重中之重。膿毒癥患者早期往往缺乏特異性臨床指征和診斷指標，留給麻醉醫(yī)生術前評估和準備的時間窗較窄。術前應對感染來源、呼吸與氧合、循環(huán)和組織灌注狀態(tài)、是否存在肺損傷以及腎臟、肝臟等重要器官是否受損等進行快速評估[6]。一旦患者被診斷或高度懷疑為膿毒癥，應積極地進行干預治療，包括液體治療、抗生素使用、循環(huán)和組織灌注監(jiān)測及血管活性藥物的準備和應用[6]。

2 麻醉誘導及術中管理

2.1 麻醉方式的選擇

MSI的麻醉方式主要包括3 種：局麻、全麻常規(guī)誘導后的氣管插管及清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉氣管插管。感染侵犯范圍較大，累及多間隙或感染灶位于頜下、口底及咽喉處而無法實施局麻手術時，應選擇全身麻醉下的外科手術。氣道正常者，選擇全麻常規(guī)誘導后的氣管插管。當評估患者有困難插管或麻醉誘導后存在面罩通氣困難的患者，應選擇清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下的氣管插管或氣管切開控制氣道方案。

2.2 全麻誘導及氣道建立

①正常氣道的麻醉誘導及氣道建立。氣道評估正?；颊撸ㄗh選擇全麻常規(guī)誘導后的氣管插管方案。對于循環(huán)脆弱的老年人或已經存在休克癥狀的患者，麻醉誘導應選擇對循環(huán)抑制較輕的鎮(zhèn)靜藥物，如依托咪酯[11]。針對肝腎功能脆弱的患者，肌松劑應選擇不經過肝腎代謝的藥物，如順式阿曲庫銨。如果給予丙泊酚，應小劑量、緩慢、多次靜脈推注，以睫毛反射消失或麻醉深度監(jiān)測指標達到插管鎮(zhèn)靜深度做為誘導的較合理劑量；給藥過程中，任何時刻循環(huán)發(fā)生急劇變化，應暫停給予丙泊酚，經過補液、給予血管活性藥物，待循環(huán)穩(wěn)定后再繼續(xù)給予直至達到滿意插管條件；應慎用即刻實施氣管插管以刺激循環(huán)的做法[11]。

②已預料困難氣道的麻醉誘導及氣道建立。已評估為困難氣管插管或預計麻醉誘導后可能出現(xiàn)困難通氣的患者，建議選擇清醒鎮(zhèn)靜下纖維支氣管鏡或者可視軟性喉鏡插管?？晒﹨⒖挤桨笧椋红o脈注射咪達唑侖1～2 mg，復合芬太尼0.05～0.1 mg，然后行口腔及鼻咽喉部的丁卡因或利多卡因表面麻醉(2%利多卡因60 mg)，再給予環(huán)甲膜穿刺表面麻醉(2%利多卡因20～40 mg)[12]，約5～10 min后即可實施可視插管設備引導下的清醒氣管插管技術，我院推薦使用便攜性、操作性更好的可視軟性喉鏡進行經鼻清醒氣管插管。此外，臨床實踐證明：患者術前20～30 min給予霧化吸入表面麻醉(利多卡因100 mg+地塞米松10 mg)，及入室后給予10～15 min的右美托咪定負荷劑量(1 μg/kg)，可以達到更好的清醒插管條件[12]。

③未預料困難氣道的麻醉管理。若常規(guī)誘導后出現(xiàn)未預料氣管插管困難，推薦直接采用可視喉鏡與纖維支氣管鏡或可視軟性喉鏡的聯(lián)合氣管插管方案。臨床實踐證明：聯(lián)合氣管插管方案，往往能夠成功地解決非常棘手的困難氣管插管[13]。需要注意的是：對可視喉鏡和可視軟性喉鏡使用不熟練的醫(yī)生，建議繼續(xù)維持面罩通氣，待患者自主呼吸恢復再行清醒氣管插管或請外科醫(yī)生盡快建立外科氣道，如氣管切開。

④麻醉誘導及氣道管理注意事項：MSI患者無論是清醒氣管插管還是全麻常規(guī)誘導后氣管插管，麻醉前均應給予充分的預充氧合。預充氧合可以使安全無呼吸時間(SpO2≥90%的呼吸暫停時間)延長至8 min[14]。若面罩通氣或氣管插管過程中，出現(xiàn)無法通氣的緊急情況時，應立即進行緊急無創(chuàng)的工具及方法嘗試通氣，若仍無法解決通氣問題時，應果斷的選擇緊急有創(chuàng)工具與方法[14]。

⑤術前存在低血容量休克或感染性休克或血流動力學不穩(wěn)定的患者，在保障氣道安全的前提下，應先補充適量的血容量或待血流動力學穩(wěn)定后再行麻醉誘導。臨床搶救實踐告誡我們：當患者出現(xiàn)無法通氣或無法氣管插管、氣管切開的氣道危象時，使用注射器進行膿腫穿刺抽吸減壓或局麻下行局部膿腫切開引流減壓，可以在很大程度上減輕氣道梗阻嚴重程度，為后續(xù)搶救處理贏得寶貴時間。

2.3 麻醉監(jiān)測

MSI患者在麻醉期間，通氣、氧合、循環(huán)狀態(tài)等均應得到實時、連續(xù)的監(jiān)測。應常規(guī)進行心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、體溫、呼氣末二氧化碳等5 項監(jiān)測。術前合并心臟疾病而血流動力學不穩(wěn)定或存在休克的患者，應進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，以利于麻醉醫(yī)生對病情變化的判斷及臨床治療方案的選擇。

血氣分析能夠提供患者的氧合、酸堿平衡及組織灌注的信息，幫助麻醉醫(yī)生評估患者的通氣、攜氧狀態(tài)及肺內分流情況，評估休克對治療的反應和目標導向液體治療的效果[8]。當血氣分析結果異常時，應對氣道管理、液體治療或其他相關治療方案做出及時相應地調整。

由于外科手術會使患者發(fā)生應激性血糖升高，對于術前血糖控制不佳的糖尿病的患者，建議術中每30 min監(jiān)測1 次血糖變化。

MSI手術操作主要在頜骨、頜下、口底、咽旁及頸部進行，而這些手術探查部位有著廣泛的迷走神經、三叉神經或其發(fā)出的神經末梢分布[12，15]。對間隙感染患者進行氣管插管及手術探查時，麻醉醫(yī)生應密切關注患者生命體征的變化，謹防三叉神經-心臟反射及迷走神經反射的發(fā)生。

3 術后麻醉管理

3.1 術后氣道管理

術后氣道管理主要有：拔管、留置氣管導管或氣管切開。術前存在困難氣道、術中氣道惡化、合并呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定等拔管危險因素，拔管后常需再次插管且再次氣管插管困難時[16]，應留置氣管導管。待咽喉部腫脹消失后擇期拔管，拔管時建議使用氣道交換導管拔管技術。對于已行氣管切開的患者，蘇醒后留置氣管切開套管返回病房。

3.2 術后鎮(zhèn)痛管理

鎮(zhèn)痛方案的選擇，應疼痛評估后選擇個體化的多模式鎮(zhèn)痛方案。推薦局麻聯(lián)合非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，如氟比洛芬酯、特耐等。單次鎮(zhèn)痛作用欠佳時，可增加使用術后鎮(zhèn)痛泵。術后惡心、嘔吐的防治，可單用或聯(lián)合使用不同作用機制的防治惡心、嘔吐藥物。

3.3 術后監(jiān)測及關注點

MSI患者恢復期，應重點監(jiān)測或關注：①意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反應；②氣道是否通暢、通氣量、呼吸頻率、給氧情況及脈搏血氧飽和度；③血壓、心率及心電圖是否正常；④動態(tài)監(jiān)測和評估患者容量狀態(tài)，進行個體化液體治療；⑤并存糖尿病、酸堿失衡及電解質紊亂的患者，應增加血糖、離子及血氣分析的監(jiān)測；⑥合并嚴重系統(tǒng)性疾病的患者，必要時應請相關科室專家進行會診。

4 總 結

MSI患者圍術期管理的關鍵在于充分的術前評估和準備、完善而靈活的方案以及麻醉醫(yī)生、口腔頜面外科醫(yī)生、手術室護理人員三方之間的密切合作。目前，尚沒有一種適用所有MSI患者的完美麻醉管理方案，麻醉醫(yī)生應依據(jù)患者具體的氣道、血流動力學、并存疾病情況及醫(yī)護團隊的技術和經驗，選擇合適的麻醉管理方案(圖1)，最大限度減少圍術期并發(fā)癥及死亡率的發(fā)生。

圖1 MSI患者麻醉管理要點及建議