雷德林 王敬夫 賈駿麒 劉義聞 孔亮 趙銥民 田磊
在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中,官兵的死亡率呈下降趨勢(shì),主要原因是戰(zhàn)地衛(wèi)生員救治技術(shù)和急救裝備水平的提高[1]。因此對(duì)軍隊(duì)衛(wèi)生人員和全體官兵進(jìn)行系統(tǒng)、扎實(shí)的戰(zhàn)創(chuàng)傷急救知識(shí)與技術(shù)的訓(xùn)練及其重要,此外在平時(shí),針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的院前急救培訓(xùn)對(duì)提高急診傷員的生存率也非常重要。近年來(lái),隨著模擬教學(xué)方式的改進(jìn),以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)逐步成為醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要形式,一些教學(xué)醫(yī)院也陸續(xù)展開(kāi)了利用智能化模擬人進(jìn)行急救技術(shù)訓(xùn)練的嘗試,取得了較好的效果[2-3]。但在戰(zhàn)場(chǎng)急救訓(xùn)練中,由于戰(zhàn)傷傷情和戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境的特殊性,目前還缺少相關(guān)教學(xué)訓(xùn)練實(shí)踐的報(bào)道。本研究采用自主研發(fā)的智能化仿真戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人進(jìn)行戰(zhàn)傷急救培訓(xùn),并與傳統(tǒng)訓(xùn)練方法比較,對(duì)處置結(jié)果與訓(xùn)練效果進(jìn)行客觀和主觀評(píng)估,探討新型戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人相較傳統(tǒng)訓(xùn)練方法的優(yōu)勢(shì),為戰(zhàn)創(chuàng)傷急救訓(xùn)練提供一種新方法。
納入60 名空軍軍醫(yī)大學(xué)第三學(xué)年的本科醫(yī)學(xué)生,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組,每組30人。實(shí)驗(yàn)組使用由空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室研發(fā)的“中國(guó)勇士”智能化仿真戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人和訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行綜合傷情急救操作培訓(xùn),對(duì)照組在進(jìn)行課堂理論授課后,依次進(jìn)行多個(gè)急診創(chuàng)傷傷情的單項(xiàng)模擬操作訓(xùn)練。
急救操作訓(xùn)練方法: ①對(duì)照組:進(jìn)行理論教學(xué),通過(guò)理論學(xué)習(xí)與觀看視頻的方法學(xué)習(xí)戰(zhàn)傷急救的基本原則與臨床操作要點(diǎn)、理論知識(shí)。再由指導(dǎo)教師示范操作,然后兩人一組配對(duì)進(jìn)行人工呼吸、 胸外按壓?jiǎn)雾?xiàng)訓(xùn)練,在傳統(tǒng)教具上進(jìn)行胸外電除顫及氣管插管、止血帶止血以及氣胸穿刺等單項(xiàng)訓(xùn)練,每個(gè)單項(xiàng)訓(xùn)練3 次, 1 次/周; ②實(shí)驗(yàn)組:利用智能化戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)理論教學(xué),通過(guò)模擬人的病例模擬功能,演示戰(zhàn)創(chuàng)傷傷情(采用下肢出血、氣胸、窒息、室顫模擬模塊),教員同時(shí)講授相應(yīng)傷情特點(diǎn),引導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)戰(zhàn)傷急救的基本原則與臨床操作要點(diǎn),并由教員在模擬人上進(jìn)行戰(zhàn)傷救治的示范教學(xué);然后每?jī)晌粚W(xué)員一組,在模擬人訓(xùn)練系統(tǒng)的客戶(hù)端中使用病例模式(包括下肢出血、血?dú)庑亍⑹翌?、室息相?duì)應(yīng)的病例),根據(jù)病例設(shè)置的發(fā)生情景、背景以及模擬人的生命體征與病理狀況,依照病例設(shè)計(jì)流程指導(dǎo)學(xué)員按流程逐步操作學(xué)習(xí)。首先啟動(dòng)模擬程序,將模擬設(shè)置進(jìn)入手動(dòng)模式,教員通過(guò)手動(dòng)控制模擬人不同生命體征安排學(xué)員進(jìn)行人工呼吸、胸外按壓、胸外電除顫、氣管插管、止血帶止血以及氣胸穿刺等急救單項(xiàng)訓(xùn)練(圖1~6),學(xué)員通過(guò)模擬人實(shí)時(shí)反饋學(xué)習(xí)各單項(xiàng)急救操作方法與要點(diǎn)。
圖1 人工呼吸單項(xiàng)訓(xùn)練 圖2 胸外按壓?jiǎn)雾?xiàng)訓(xùn)練 圖3 電除顫單項(xiàng)訓(xùn)練
Fig 1 Training of artificial respiration Fig 2 Training of chest compression Fig 3 Training of defibrillation
圖4 氣管插管單項(xiàng)訓(xùn)練 圖5 止血帶止血單項(xiàng)訓(xùn)練 圖6 氣胸穿刺單項(xiàng)訓(xùn)練
Fig 4 Training of trachea cannula Fig 5 Training of hemostasis with tourniquet Fig 6 Training of thoracentesis
實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的學(xué)員完成單項(xiàng)戰(zhàn)場(chǎng)急救項(xiàng)目培訓(xùn)后,每位學(xué)員隨機(jī)抽取戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人訓(xùn)練系統(tǒng)客戶(hù)端提供的戰(zhàn)場(chǎng)急救病例,根據(jù)其中設(shè)計(jì)的不同情景進(jìn)行綜合模擬救治(圖7),戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人會(huì)根據(jù)學(xué)員的每一步操作自動(dòng)進(jìn)行判別,調(diào)整自身病例狀態(tài)并進(jìn)行跳轉(zhuǎn),操作正確則逐步進(jìn)入自主循環(huán)恢復(fù)、 病情穩(wěn)定狀態(tài),直至模擬人救治成功;反之,操作不恰當(dāng)則模擬人進(jìn)入病理狀態(tài),當(dāng)學(xué)員操作嚴(yán)重偏離病例流程時(shí),則發(fā)生救治失敗,模擬人生命體征消失,進(jìn)入死亡狀態(tài)。在綜合急救訓(xùn)練過(guò)程中教員不干預(yù),直到救治流程結(jié)束。各項(xiàng)急救操作均由戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人訓(xùn)練系統(tǒng)客戶(hù)端軟件進(jìn)行測(cè)試,由教員使用模擬人訓(xùn)練系統(tǒng)手動(dòng)模式針對(duì)每位學(xué)員的單項(xiàng)搶救能力進(jìn)行評(píng)判與記分,以此作為客觀指標(biāo)來(lái)評(píng)估兩組學(xué)員急救技術(shù)訓(xùn)練效果。
圖7 戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人急救系統(tǒng)中的內(nèi)置病例
測(cè)試結(jié)束后,由學(xué)員填寫(xiě)戰(zhàn)創(chuàng)傷救治訓(xùn)練效果主觀調(diào)查問(wèn)卷(表1),調(diào)查問(wèn)卷設(shè)置提高救治技術(shù)、應(yīng)急處置能力、完善配合能力、救治效果預(yù)期、激發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性與加強(qiáng)學(xué)習(xí)專(zhuān)注度方面六項(xiàng),每一項(xiàng)由學(xué)員根據(jù)訓(xùn)練活動(dòng)的主觀感受進(jìn)行匿名打分,最低為1 分,最高為10 分,根據(jù)分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
實(shí)驗(yàn)組參訓(xùn)學(xué)員使用戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練與考核后,填寫(xiě)智能化仿真戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人訓(xùn)練滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷(表2)。
訓(xùn)練滿(mǎn)意度數(shù)據(jù)是計(jì)算勾選“滿(mǎn)意”的學(xué)員人數(shù)所占參加調(diào)查人數(shù)百分比。
2 組胸單項(xiàng)操作成績(jī)中,胸外按壓、人工呼吸、氣管插管單項(xiàng)成績(jī)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組單項(xiàng)操作成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3);但在胸外電除顫、止血帶止血與氣胸穿刺單項(xiàng)成績(jī)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組存在顯著差異(P<0.05)。
對(duì)2 組學(xué)生反饋意見(jiàn)調(diào)查表進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組在提高救治技術(shù)、應(yīng)急處置能力、完善配合能力、救治效果預(yù)期、激發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性與加強(qiáng)學(xué)習(xí)專(zhuān)注度方面均比傳統(tǒng)組有顯著性提高(P<0.05)(表4)。
通過(guò)對(duì)30 名使用戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練與測(cè)試的學(xué)員滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷分析可知,勾選“滿(mǎn)意”有28 人,占參訓(xùn)人員93.3%,勾選“一般”有2 人,占參訓(xùn)人員6.7%,勾選“不滿(mǎn)意”有0 人。通過(guò)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果可知,參訓(xùn)學(xué)員對(duì)新型交互式戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人訓(xùn)練系統(tǒng)滿(mǎn)意率較高。
表3 2 組單項(xiàng)急救技術(shù)操作成績(jī)比較 (n=30)
Tab 3 Comparison of the first aid operation between the 2 groups (n=30)
注: 組間比較, ①P<0.05
表4 2 組訓(xùn)練效果主觀評(píng)價(jià)結(jié)果 (n=30)
Tab 4 Comparison of customer feelings between the 2 groups (n=30)
注: 組間比較, ①P<0.05
現(xiàn)代高技術(shù)戰(zhàn)爭(zhēng)條件下,戰(zhàn)場(chǎng)的廣度和深度都大大增加,導(dǎo)致當(dāng)代戰(zhàn)創(chuàng)傷呈現(xiàn)出致傷因素復(fù)雜、傷情危重、群體傷增多等特點(diǎn)。戰(zhàn)時(shí)傷員死亡率與救治時(shí)間直接相關(guān),戰(zhàn)傷傷員在傷后1 h內(nèi)得到救治,可使死亡率降低2/3[4-5],因此有效迅速的戰(zhàn)場(chǎng)互救與自救至關(guān)重要,這就要求軍隊(duì)官兵與醫(yī)護(hù)人員都必須掌握戰(zhàn)場(chǎng)急救技能。統(tǒng)計(jì)顯示,近20 年來(lái),美軍的戰(zhàn)場(chǎng)死亡率均呈下降趨勢(shì)[6],其中,戰(zhàn)地衛(wèi)生員救治技術(shù)的提高起到了巨大的作用。美軍在戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),依據(jù)戰(zhàn)斗傷亡救治(Tactical Combat Casualty Care,TCCC)理念,組建了戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治體系,建設(shè)了美軍的戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練基地,進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)化的戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治技術(shù)培訓(xùn)[7]。北約及多個(gè)盟國(guó)的衛(wèi)勤部隊(duì)也開(kāi)始廣泛學(xué)習(xí)推廣,成為多國(guó)軍隊(duì)醫(yī)務(wù)部門(mén)的規(guī)范化訓(xùn)練教程。根據(jù)TCCC需要,美國(guó)研發(fā)了系列仿真智能化戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人系統(tǒng),并在其救治培訓(xùn)過(guò)程中大量應(yīng)用,進(jìn)行急救、互救和自救訓(xùn)練,使受訓(xùn)者在高度逼真的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中演練戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治過(guò)程,反復(fù)加強(qiáng)技能訓(xùn)練,可以說(shuō)戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬救治訓(xùn)練是支撐美軍戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治體系有效運(yùn)轉(zhuǎn)的基石,也一直受到美軍的高度重視和大力資助[8]。
遺憾的是,由于我軍已經(jīng)30 多年沒(méi)有進(jìn)行過(guò)戰(zhàn)爭(zhēng),缺乏實(shí)戰(zhàn)條件下戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷的救治經(jīng)驗(yàn),戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)水平與其它軍事強(qiáng)國(guó)相比存在很大差距。因此,積極引進(jìn)和學(xué)習(xí)先進(jìn)的戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治理念、技術(shù)和方法,研制適應(yīng)現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)的衛(wèi)勤訓(xùn)練裝備,特別是采用基地化培訓(xùn)、實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練模式來(lái)提升全軍醫(yī)務(wù)人員的戰(zhàn)場(chǎng)救治能力,是我軍衛(wèi)勤能力建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急,同時(shí)也是提高我國(guó)急救醫(yī)學(xué)和災(zāi)害救治水平的重要途徑。我軍近年來(lái)在部分軍隊(duì)醫(yī)院建立了模擬訓(xùn)練中心,利用醫(yī)療模擬人開(kāi)展了急救訓(xùn)練,培訓(xùn)模塊也包括了止血、心肺復(fù)蘇、氣管切開(kāi)等多個(gè)系統(tǒng)的急癥治療系統(tǒng)。但這類(lèi)訓(xùn)練和培訓(xùn)設(shè)備并非專(zhuān)門(mén)針對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷的戰(zhàn)場(chǎng)急救治療設(shè)計(jì),仍大多是被放置在教室內(nèi)按照設(shè)定好的場(chǎng)景進(jìn)行,對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)搶救的模擬程度不夠[9]。為解決這一問(wèn)題,第四軍醫(yī)大學(xué)軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室研發(fā)了具有完全知識(shí)產(chǎn)權(quán)的生理驅(qū)動(dòng)型仿真智能戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人“中國(guó)勇士”,填補(bǔ)了我國(guó)在此類(lèi)產(chǎn)品上的空白。智能化戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人及急救訓(xùn)練系統(tǒng)包括多個(gè)戰(zhàn)創(chuàng)傷訓(xùn)練模塊和數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng),具備實(shí)時(shí)反映生命體征、高度模擬組織器官、醫(yī)療設(shè)備通用性好、可實(shí)時(shí)記錄和建立操作檔案、全程監(jiān)視救治程序、考核與評(píng)估治療結(jié)果、制定個(gè)性化訓(xùn)練計(jì)劃等功能優(yōu)勢(shì),并且能夠滿(mǎn)足野戰(zhàn)與惡劣環(huán)境下使用的要求,各項(xiàng)性能指標(biāo)均達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平,也是國(guó)際上首個(gè)具備核化生特殊傷情模擬的模擬人,成本上也遠(yuǎn)低于國(guó)外同類(lèi)產(chǎn)品。應(yīng)用該系統(tǒng)可以使我軍徹底擺脫戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練脫離實(shí)戰(zhàn)化的問(wèn)題,改進(jìn)戰(zhàn)場(chǎng)急救技術(shù)方法和裝備,更好地滿(mǎn)足實(shí)戰(zhàn)需求。同時(shí),該模擬人的研究成功也將使我國(guó)廣大醫(yī)療教學(xué)單位能夠獲得質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、升級(jí)維護(hù)方便的高端醫(yī)療模擬人,可促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療培訓(xùn)的水平,提高醫(yī)療規(guī)范化培訓(xùn)的效果。
利用新型智能仿真模擬人進(jìn)行戰(zhàn)傷急救訓(xùn)練,在我國(guó)剛剛起步,經(jīng)驗(yàn)較少,訓(xùn)練效果和效率還不明確,與之配套的訓(xùn)練大綱、訓(xùn)練方法與評(píng)價(jià)體系也未建立,因此急需進(jìn)行相關(guān)研究,這也是我們進(jìn)行本研究的重要目的。另外,對(duì)于急救培訓(xùn)內(nèi)容的優(yōu)化,也非常重要。在美軍歷次戰(zhàn)爭(zhēng)中,一線(xiàn)傷員有約15%~25%為可救治者[10],在可救治者中約15%為失血過(guò)多、氣道阻塞與張力性氣胸癥狀傷員,而這三種癥狀可通過(guò)戰(zhàn)地及時(shí)有效且相對(duì)簡(jiǎn)單的救治措施進(jìn)行干預(yù),從而挽救傷員的生命[11]。在1996年,美軍就已經(jīng)將止血、抗休克治療、保持呼吸道通暢以及解除張力性氣胸作為戰(zhàn)傷救治重點(diǎn)列入TCCC 指南,該指南已成為美、英、加、澳等多個(gè)國(guó)家國(guó)軍隊(duì)衛(wèi)生員戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)[12]。因此,我們?cè)谠O(shè)計(jì)急救內(nèi)容訓(xùn)練時(shí),主要以CPR、氣管插管、胸腔穿刺、止血帶止血、電除顫為主要培訓(xùn)內(nèi)容,并根據(jù)模擬人內(nèi)置的訓(xùn)練模塊進(jìn)行實(shí)景病例訓(xùn)練,獲得了良好的效果。
本研究以軍醫(yī)大學(xué)第三年本科學(xué)員為研究對(duì)象,主要考慮學(xué)員在第3 年時(shí)還未接觸臨床教學(xué),無(wú)任何臨床操作經(jīng)驗(yàn),且年齡均在20 歲左右,因此本研究中的教學(xué)過(guò)程可以模擬對(duì)基層部隊(duì)衛(wèi)生兵進(jìn)行的急救培訓(xùn),對(duì)在部隊(duì)推廣使用該智能仿真模擬人進(jìn)行戰(zhàn)場(chǎng)急救訓(xùn)練更有意義。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn),智能化仿真模擬人和配套的急救訓(xùn)練系統(tǒng)可以明顯提高各單項(xiàng)急救方法的訓(xùn)練效果,特別是在提高救治技術(shù)、應(yīng)急處置能力、完善配合能力、救治效果預(yù)期、激發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性與加強(qiáng)學(xué)習(xí)專(zhuān)注度方面,較之傳統(tǒng)的課堂授課、教員示教、學(xué)員實(shí)操的方法更有優(yōu)勢(shì)。分析其原因主要有以下3 點(diǎn):① 智能化仿真戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人為中等仿真訓(xùn)練工具,其設(shè)計(jì)以我國(guó)成年男性為基礎(chǔ),運(yùn)用了逆向工程,仿真度高,身體各部位活動(dòng)度好,并具備呼吸、心跳、脈搏、血壓、瞳孔反射、淺表動(dòng)脈搏動(dòng)等多種生理仿真功能,能體現(xiàn)出對(duì)醫(yī)療操作的各種生理反饋,使學(xué)員訓(xùn)練時(shí)的代入感更強(qiáng),更容易吸引學(xué)員注意力和實(shí)施操作的興趣,也能使學(xué)員在操作過(guò)程中根據(jù)反饋結(jié)果不斷調(diào)整操作細(xì)節(jié),因此更容易掌握正確的急救技術(shù)。② 本研究中應(yīng)用模擬人訓(xùn)練時(shí)采用了其配套訓(xùn)練軟件中的內(nèi)置訓(xùn)練模塊,這些模塊均是以臨床案例為基礎(chǔ)編制的,因此應(yīng)用模擬人進(jìn)行訓(xùn)練其本質(zhì)屬于PBL訓(xùn)練,是以解決問(wèn)題為導(dǎo)向進(jìn)行的訓(xùn)練活動(dòng)[13]。由于這些訓(xùn)練模塊被設(shè)計(jì)為分層交互式,因此需要學(xué)員在受訓(xùn)過(guò)程中需要邊做邊學(xué)習(xí),教員可以根據(jù)需要隨時(shí)修改戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練中的參數(shù),使學(xué)員可以對(duì)單項(xiàng)救治技術(shù)進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練,也可以對(duì)復(fù)合傷情進(jìn)行多項(xiàng)技術(shù)的結(jié)合式訓(xùn)練,學(xué)員更容易加深對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的印象,故訓(xùn)練效果會(huì)更好。③ 新型智能化仿真戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人造型逼真,具備發(fā)音、出血、胸廓起伏、瞳孔變化、皮膚黏膜顏色變化等動(dòng)態(tài)模擬功能,對(duì)參訓(xùn)學(xué)員的心理沖擊感較強(qiáng),更容易吸引年輕學(xué)員參與訓(xùn)練活動(dòng),也使學(xué)員們更容易記住訓(xùn)練內(nèi)容,因此在訓(xùn)練評(píng)價(jià)的主客觀指標(biāo)上均得分較高。
本研究顯示,使用戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人進(jìn)行戰(zhàn)傷急救訓(xùn)練,可增強(qiáng)訓(xùn)練的真實(shí)性、直觀性、與實(shí)用性,使理論知識(shí)學(xué)習(xí)與實(shí)踐操作能夠更有效的結(jié)合起來(lái),能夠使受訓(xùn)人員增強(qiáng)救治技術(shù)的同時(shí),提升對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)傷情的綜合分析、完善處置能力,對(duì)戰(zhàn)傷救治技術(shù)的提高起到了較好的推動(dòng)作用,是一種值得推薦的急救訓(xùn)練方法。未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步豐富智能化仿真戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬人的急救訓(xùn)練病例庫(kù),在不同地域的多兵種中進(jìn)行更大規(guī)模的試用,完善訓(xùn)練訓(xùn)練軟件的人機(jī)交互水平,并制定出符合我軍特點(diǎn)和現(xiàn)代戰(zhàn)場(chǎng)要求的我國(guó)TCCC指南和訓(xùn)練大綱,盡快實(shí)現(xiàn)我軍的戰(zhàn)場(chǎng)救治水平的大幅度提升。