小兒先天性巨結(jié)腸圍手術(shù)期護理方法及心得探析

朱坤

[摘要] 目的 觀察不同護理方法在小兒先天性巨結(jié)腸圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果，總結(jié)方法與心得。方法 方便選擇于2016年12月—2018年5月在該院接受手術(shù)治療的小兒先天性巨結(jié)腸患兒50例，按照信封法分為甲、乙兩組，每組25例，圍術(shù)期分別予以常規(guī)護理與整體護理，對比兩組患兒根治率、并發(fā)癥發(fā)生率及護理滿意情況。結(jié)果 乙組患者根治率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為96.0%、8.0%，甲組依次為72.0%、24.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.261、4.027，P=0.031、0.037<0.05）;乙組患兒家屬對護士滿意度評分更高于甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 小兒先天性巨結(jié)腸圍手術(shù)期予以整體護理干預(yù)，有益于提升根治率，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，優(yōu)化臨床護理服務(wù)質(zhì)量，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 先天性巨結(jié)腸;圍手術(shù)期護理;整體護理;效果觀察

[中圖分類號] R473.72? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（c）-0157-03

Analysis of Perioperative Nursing Methods and Experience in Children with Congenital Megacolon

ZHU Kun

Department of Pediatric Surgery， Women and Children's Hospital， Xiamen University/Xiamen Surgery， Xiamen Maternal and Child Health Hospital， Xiamen， Fujian Province， 361000 China

[Abstract] Objective To observe the effect of different nursing methods in the perioperative period of congenital megacolon in children， and summarize the methods and experiences. Methods A total of 50 children with congenital megacolon who underwent surgery in our hospital from 2016.12 to 2018.5 were convenient divided into two groups according to the envelope method. Each group consisted of 25 patients. The perioperative period was treated with routine nursing and holistic nursing. The mortality rate， complication rate and nursing satisfaction of the two groups were compared. Results The cure rate and complication rate of group B were 96.0% and 8.0%， respectively. The group A was 72.0% and 24.0%， respectively， and the difference was significant （χ2=4.261， 4.027， P=0.031， 0.037<0.05）. The scores of nurses' satisfaction with the family members of group B were higher than those of group A， which was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The overall nursing intervention for children with congenital megacolon is beneficial to improve the cure rate， reduce the risk of complications， and optimize the quality of clinical care services. It is worth promoting.

[Key words] Congenital megacolon; Perioperative nursing; Overall care; Effect observation

先天性巨結(jié)腸是小兒外科中常見的一種消化道畸形，占嬰幼兒消化道畸形中的第2位[1]。發(fā)病原因主要是直腸缺乏神經(jīng)節(jié)細胞，腸管卻在長時間內(nèi)痙攣 、狹窄，腸內(nèi)容物難以通行，最后誘發(fā)功能性腸梗阻。針對該病，臨床治療以外科手術(shù)為主，且手術(shù)時間越提前患兒預(yù)后越好。經(jīng)肛門Soave術(shù)是當(dāng)下臨床治療小兒先天性巨結(jié)腸的常用術(shù)式，具有手術(shù)操作時間短暫、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、腹部無疤痕等優(yōu)勢[2]。而在圍術(shù)期予以適宜的護理干預(yù)，能進一步優(yōu)化小兒臨床治療效果。該文采集2016年12月—2018年5月期間收治的50例接受手術(shù)治療的先天性巨結(jié)腸患兒，對比圍術(shù)期不同護理方法的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便抽取該院小兒外科接受的50例先天性巨結(jié)腸患兒為研究對象，所有病例均通過X線鋇灌腸、腹部平片、術(shù)中取病理活檢等方法進行診斷，均確診為小兒先天性巨結(jié)腸[3]，所有患兒家屬均簽署《知情同意書》，該次研究通過醫(yī)院道德倫理委員會審批通過，排除重要臟器器質(zhì)性病變、嚴重精神類疾病及活動性出血患兒。分為兩組，甲組男19例，女6例;年齡3.5～6歲，平均（19.5±2.0）個月;體重7.6～17.5 ㎏，平均（11.8±1.3）㎏;疾病分型：普通型12例，長段型9例，短短型4例。乙組男20例，女5例;年齡3.8～6歲，平均（20.1±2.2）個月;體重7.5～17.9 ㎏，平均（12.0±1.5）㎏;疾病分型：普通型11例，長段型8例，短短型6例。兩組患兒以上資料經(jīng)比較分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

手術(shù)方法：使用2個小拉鉤張開肛管與直腸，于和后壁齒狀線相距0.5 cm，前壁為1.5 cm 位置圍繞直腸黏膜環(huán)進行環(huán)狀縫合，朝下方牽拉縫線，最大限度裸露直腸黏膜，在直視下縫線，在上緣黏膜下注射適量 1/1 000腎上腺素鹽水，分離黏膜和肌層，順沿縫線上界環(huán)形切斷黏膜層同時朝著下方做鈍性分離處理，抵達盆腔處，在盆底處環(huán)形切斷殘余的直腸漿肌層后進入腹腔，把乙狀結(jié)腸牽拉出肛門外部以處理其系膜，結(jié)合術(shù)中具體情況酌情處理降結(jié)腸系膜，切除肉眼清晰可見的擴張肥厚的結(jié)腸，遠端結(jié)腸經(jīng)由直腸鞘拖出。間斷式縫合結(jié)腸漿肌層和直腸肌鞘下部，結(jié)腸近側(cè)切緣和直腸遠側(cè)黏膜切口。

護理方法：甲組給予常規(guī)護理，包括術(shù)前準備、術(shù)中配合與術(shù)后生命體征監(jiān)護等。乙組實施整體護理干預(yù)，具體內(nèi)容有如下以方面。

1.2.1? 術(shù)前護理? 首先，要保證患兒病區(qū)環(huán)境空氣清新，通風(fēng)良好，溫度適宜，盡量營造一個溫馨、舒適的治療環(huán)境。

其次，計價器飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)家屬為患兒盡量提供高熱量、富含維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)高且容易消化吸收的少渣食物，常見的有雞蛋糕、粥、牛奶等。

再者，護士巧妙利用查房機會，多和患兒接觸，因為患兒年齡偏低，機體對手術(shù)的耐受性普遍偏低，因此家長心理負擔(dān)較沉重。護士應(yīng)多站在家長的角度考慮問題，耐心講述經(jīng)肛門Soave術(shù)[4]治療本病的安全性、有效性等，獲得家長的信任，建立良好的護患關(guān)系。

最后，在術(shù)前5～7 d，為使患兒腸管水腫炎癥盡快消退，護士需遵照醫(yī)囑每日用水溫為30℃～40℃的溫鹽水為患兒清潔洗腸1～2次，在以上操作前，護士應(yīng)為患兒做鋇劑X線平片，繼而結(jié)合掃查結(jié)果確定患兒腸管病變的具體位置，比如狹窄長度等，術(shù)前3 d讓患兒口服抗生素，并做好手術(shù)器械及用品的準備，以小兒常規(guī)器械、1/1 000腎上腺素鹽水100～200 mL保暖水波褥、可調(diào)節(jié)電溫箱、消毒水溫計、體溫計、柔軟棉墊等。

1.2.2? 術(shù)中護理? 首先，術(shù)中協(xié)助患兒取膀胱結(jié)石為，將小沙袋安置在骶部。

其次，巡回護士做好術(shù)中配合：①做好患兒的保暖工作，維持體溫的恒定性，將手術(shù)室內(nèi)溫度調(diào)整至25℃左右。②待患兒入室后，使用24～26G靜脈留置針進行靜脈穿刺，建設(shè)靜脈通路，并維持其暢通性。③預(yù)防副損傷及并發(fā)癥，嚴格依照說明書粘貼電極板與調(diào)節(jié)電凝器功率，患兒皮膚嬌嫩，故而建議消毒時使用無刺激性的消毒液，患兒蘇醒過程中要做好安全管理，以防肢體躁動，出現(xiàn)墜床和套管針拔出等不良情況。④術(shù)中嚴格觀察患兒病情變化，每隔30 min用體溫計測量腋溫1次。

最后，術(shù)中一定要嚴格落實無菌操作規(guī)程，同時明確手術(shù)操作步驟，認真觀察手術(shù)進程，傳遞器械時力爭做到迅速到位、精確無誤，以減縮手術(shù)操作時間、降低術(shù)中出血量。

1.2.3? 術(shù)后護理? 常規(guī)監(jiān)測：術(shù)中患兒需進行人造氣腹，因為大量CO2氣體填充至腹腔，可能會引起高碳酸血癥。術(shù)后常規(guī)吸氧 6～10 h，氧流量2～4 L/min，維持血氧飽度>95%。每天測量體溫≥4次直至其正常，3 d后調(diào)整為每天測量1次[5]。

生命體征觀察：新生兒年齡小，手術(shù)風(fēng)險大，故而術(shù)后應(yīng)加強體溫、心率 、血壓及尿量等指標。

飲食指導(dǎo)：因為患兒自身疾病導(dǎo)致其營養(yǎng)狀況欠佳，外加術(shù)前禁食、術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷等，因此術(shù)后應(yīng)加強營養(yǎng)干預(yù)，嚴格遵醫(yī)囑輸注氨基酸 、果糖 、脂肪乳等 。術(shù)后24～48 h腸蠕動恢復(fù)以后可以攝入適量流質(zhì)飲食，首次次可試喂糖水3O～50 mL，72 h后可進半流質(zhì)飲食，患兒飲食以高熱量、高蛋白、高維生素及易消化等為主，以增強患兒術(shù)后機體抵抗能力。

并發(fā)癥護理：術(shù)后注意觀察患兒是否出現(xiàn)腹瀉癥狀，若患兒每天排數(shù)十次水樣便，持續(xù)10 d左右或更長，則應(yīng)告知家長不要緊張、恐慌。引導(dǎo)患兒及其家屬維持肛周清潔度與干燥性，采用氧化鋅軟膏涂擦維護?？诜篂a藥物，并觀察是否出現(xiàn)腸瘺等情況[6]。

1.2.4? 出院指導(dǎo)? 護士協(xié)助患兒養(yǎng)成定時排便的良好習(xí)慣，教會家長掌握擴肛的方法與技巧，1次/d，每次持續(xù)10 min，堅持進行半年。出院后1個月內(nèi)不要進行劇烈活動，且遵照科學(xué)的飲食原則。同時教會家長小兒會陰部的護理方法，維持肛周皮膚衛(wèi)生，預(yù)防肛周炎癥。定期前往醫(yī)院專科門診復(fù)查，了解擴肛及是否出現(xiàn)直腸吻合口狹窄情況等。

1.3? 觀察指標

觀察兩組患者根治率、并發(fā)癥發(fā)生率。

采用問卷方法調(diào)查患兒家屬對護理服務(wù)滿意情況，包括儀表得體性、操作嫻熟性、教育全面性及態(tài)度溫和性，各維度評分均為0～25分，得分越高提示護理滿意度越好。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，其中計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 根治與并發(fā)癥發(fā)生情況

甲組根治18例，出現(xiàn)并發(fā)癥6例;乙組根治24例，并發(fā)癥2例。乙組患兒根治率高于甲組，并發(fā)癥發(fā)生率低于甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 護理滿意度評分

乙組儀表得體性、操作嫻熟性、教育全面性及態(tài)度溫和性評分均高于甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

先天性巨結(jié)腸是小兒外科中常見疾病，通常會在小兒期接受根治手術(shù)治療，外科手術(shù)是當(dāng)下臨床治療該病的常用方法[7]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)操作時間漫長、流程繁雜、對機體形成的創(chuàng)傷相對較大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，故而在該病臨床治療中推廣受限。而經(jīng)肛門Soave手術(shù)減輕患兒治療期間的疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進術(shù)后機體恢復(fù)進程，故而成為治療先天性巨結(jié)腸的常規(guī)術(shù)式之一。而護理干預(yù)是疾病臨床治療中重要一項內(nèi)容，有效的護理配合有益于提升患者參與醫(yī)療活動的依從性，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，促進疾病轉(zhuǎn)歸進程。乙組患者根治率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為96.0%、8.0%，甲組依次為72.0%、24.0%，差異有較統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這提示整體護理干預(yù)能提升先天性巨結(jié)腸患兒手術(shù)根治率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，對促進患兒病情轉(zhuǎn)歸具有很大現(xiàn)實意義，驗證了以上結(jié)論。

在該次研究中，乙組患者在圍術(shù)期常規(guī)護理基礎(chǔ)上，進行了整體護理干預(yù)，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院指導(dǎo)均進行全面護理，保證疾病圍術(shù)期治療時護理干預(yù)的無縫隙性，真正為治愈患兒疾病著想，樹立患兒臨床治療期間的主體地位，全面貫徹了“人本化”的現(xiàn)代服務(wù)理念[8]。也有益于提升患兒家屬對護士的滿意度，乙組儀表得體性、操作嫻熟性、教育全面性及態(tài)度溫和性評分依次為（23.6±1.9）分、（24.1±1.4）分、（23.8±1.7）分、（23.5±2.0），均高于甲組的（19.4±1.6）分、（20.1±0.9）分、（19.1±1.5）分、（29.0±1.4）分，這表明整體護理對臨床護理服務(wù)質(zhì)量提升有促進作用。

馬慧[9]在研究中對12例先天性巨結(jié)腸患兒實施術(shù)前腸道準備、心理護理、術(shù)后切口護理及出院指導(dǎo)等整體護理干預(yù)后，所有患兒均痊愈出院，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，并發(fā)癥為0，該文研究中乙組僅有2例出現(xiàn)并發(fā)癥。馬慧[9]認為圍術(shù)期實施有效的護理敢于規(guī)避患兒切口感染，協(xié)助患兒順利度過圍術(shù)期。該文研究結(jié)論與其不謀而合。

通過該次實踐研究，獲得的護理體會有加強心理護理：通過健康教育與嫻熟、專業(yè)化的實踐操作獲得患兒家屬的信任與配合;重視生命體征護理：小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，外加體表面積較大、皮下脂肪含量少、術(shù)前禁食與腸道準備等，更應(yīng)做好保暖工作，術(shù)中所用液體均需加溫處理，使患兒體溫始終維持在36～37℃，減少低溫相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[10];做好安全護理：比如認真落實查對制度，減少錯差事故發(fā)生率，在擺放手術(shù)體位時，應(yīng)將麻醉架固定在患兒髖關(guān)節(jié)水平的床沿，使用無菌巾包裹患兒膝關(guān)節(jié)以下部位;巡回護士應(yīng)加大對手術(shù)器械等的管理力度。

綜上所述，小兒先天性巨結(jié)腸圍手術(shù)期予以整體護理干預(yù)，有益于提升根治率，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，優(yōu)化臨床護理服務(wù)質(zhì)量，值得推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-09-20）