1例帕金森病伴失眠患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

王曉萌，潘禮壽，馬浩

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1例帕金森病伴失眠患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

王曉萌1，潘禮壽2，*馬浩3

（1．宜春學(xué)院化學(xué)與生物工程學(xué)院，江西，宜春 336000；2．宜春市人民醫(yī)院，江西，宜春 336000；3．宜春學(xué)院美容醫(yī)學(xué)院，江西，宜春 336000）

探討臨床藥師在帕金森失眠患者治療過(guò)程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)作用。臨床藥師根據(jù)患者疾病史、用藥史、個(gè)人具體情況、藥物相互作用以及藥物不良反應(yīng)等，對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供更為合理的用藥指導(dǎo)和相關(guān)治療建議，為醫(yī)師用藥提供參考。臨床藥師根據(jù)專(zhuān)業(yè)所長(zhǎng)參與患者治療方案的制定，并進(jìn)行用藥指導(dǎo)和出院教育，促進(jìn)合理用藥。臨床藥師可協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化用藥方案，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

帕金森?。皇?；臨床藥學(xué)；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

帕金森?。≒arkinson’s disease, PD）又名震顫麻痹，是臨床常見(jiàn)的一種以中老年人為主要患病人群的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，它給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)較重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。該疾病的確切病因尚不明確，遺傳、氧化應(yīng)激損傷、增齡等因素均可能參與其病變過(guò)程。病理檢測(cè)結(jié)果顯示PD患者中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine, DA）能使神經(jīng)元變性死亡，進(jìn)而導(dǎo)致紋狀體DA含量顯著減少[1]。目前臨床主要以外源性補(bǔ)充左旋多巴（L-Dopa）為該疾病的治療手段[2-3]。PD伴其他精神障礙病例在臨床也常見(jiàn)。本研究探討的是1例帕金森病伴失眠癥狀患者的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1 病例

患者男性，61歲，因“近來(lái)出現(xiàn)夜間失眠”癥狀，故來(lái)院就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢不自主抖動(dòng)，靜息時(shí)明顯，活動(dòng)時(shí)緩解，并四肢運(yùn)動(dòng)遲緩，考慮為帕金森病，予美多巴治療癥狀好轉(zhuǎn)。

入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏79次/min，呼吸16次/min，血壓130/70 mmHg。查體合作，神志清楚；雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射存在，等大等圓；雙下肢可見(jiàn)非凹陷性水腫；精神較差，面具臉；四肢肌張力明顯增高，閉目難立癥，指鼻及跟膝脛試驗(yàn)不能完全配合。

入院診斷：帕金森病伴失眠。

2 治療經(jīng)過(guò)

患者自訴8年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢不自主抖動(dòng)，靜息時(shí)明顯，活動(dòng)時(shí)緩解，并四肢運(yùn)動(dòng)遲緩，予美多巴治療，癥狀好轉(zhuǎn)；近來(lái)患者出現(xiàn)夜間失眠，故來(lái)院就診。入院后給予多巴絲肼片0.125 g，p.o.，t.i.d. 控制帕金森癥狀；艾司唑侖片1 mg，p.o.，q.n. 治療患者失眠；復(fù)方氯唑沙宗，0.25 g，p.o.，t.i.d. 緩解肌張力增高所致軟組織扭傷；入院后4 d，患者訴便秘，給乳果糖口服液20 mL，p.o.，q.d.，開(kāi)塞露20 mL，肛塞給藥（st）。入院后6 d患者出現(xiàn)精神障礙，表現(xiàn)為焦慮與抑郁癥狀，臨床藥師考慮為長(zhǎng)期服用多巴絲肼片引起，又根據(jù)患者現(xiàn)有失眠癥狀，建議加用普拉克索，醫(yī)師采納。入院后7 d，患者自訴腰痛，四肢肌張力明顯增高，臨床藥師考慮為肌張力增高引起的疼痛，建議加入塞來(lái)昔布膠囊（西樂(lè)葆）1粒，p.o.，b.i.d. 緩解疼痛，醫(yī)師采納。入院后10 d，患者仍有精神障礙癥狀，予氟哌噻噸美利曲辛片，p.o.，b.i.d.，早中各1片。入院后15 d，患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，臉部表情較前稍豐富，精神、飲食、睡眠狀態(tài)尚可，醫(yī)師予帶藥出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 帕金森病藥物治療方案

患者帕金森病史8年余，控制帕金森癥狀為服用多巴絲肼，效果尚可。醫(yī)師根據(jù)患者具體情況，繼續(xù)予多巴絲肼0.125 g抗帕金森癥狀治療。多巴絲肼的主要成分為L(zhǎng)-Dopa，是目前臨床治療PD的一線藥物，它能夠改善內(nèi)源性多巴胺不足誘發(fā)的機(jī)體運(yùn)動(dòng)癥狀。但伴隨該藥的長(zhǎng)期應(yīng)用，患者用藥不良反應(yīng)的發(fā)生率逐漸增多[4]。臨床藥師在保障用藥方案進(jìn)一步合理化、安全化的同時(shí)應(yīng)著重篩選最佳的帕金森病治療藥物。由于PD尚不能被現(xiàn)有治療方法所根治，因此患者需終生服藥治療。但隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)和疾病進(jìn)程的發(fā)展，治療效果呈現(xiàn)進(jìn)行性下降趨勢(shì)，長(zhǎng)期服用左旋多巴藥物容易引發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙，劑量過(guò)大可引起精神障礙[5]。由于L-Dopa達(dá)峰時(shí)間可被食物延遲，在胃內(nèi)不吸收，而是經(jīng)有活性的氨基酸運(yùn)輸系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)至小腸吸收，加之食物中的蛋白質(zhì)降解生成的氨基酸可與之競(jìng)爭(zhēng)載體，影響其療效，故臨床藥師應(yīng)囑患者在餐前1 h或餐后1.5 h用適量溫水服用，勿用富含蛋白質(zhì)的飲料送服，并予低蛋白質(zhì)飲食[6]。同時(shí)因多巴絲肼代謝產(chǎn)物顯色，故應(yīng)提前告知患者口服多巴絲肼后尿液變紅為正常現(xiàn)象，避免患者對(duì)此現(xiàn)象的擔(dān)心，為病人擴(kuò)展用藥知識(shí)，減輕病人心理負(fù)擔(dān)。

王林的臨床分組治療實(shí)驗(yàn)表明，針對(duì)患病史1-8年的患者單用L-Dopa治療帕金森的治療總有效率為73.53%，針對(duì)患病史1-9年的帕金森病患者聯(lián)合應(yīng)用L-Dopa和普拉克索的總有效率明顯較高，達(dá)到91.18%[7]。鑒于L-Dopa長(zhǎng)期服藥會(huì)出現(xiàn)療效減弱現(xiàn)象，結(jié)合患者長(zhǎng)期的帕金森病史，藥物普拉克索被考慮納入治療方案中。普拉克索是一種可有效激活多巴胺受體的新型非麥角類(lèi)多巴胺受體激動(dòng)劑，通過(guò)興奮紋狀體的多巴胺受體起到改善帕金森病患者運(yùn)動(dòng)障礙的作用。臨床研究表明，普拉克索能有效延緩帕金森病患者病情的發(fā)展進(jìn)程，對(duì)其導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙有對(duì)抗作用，同時(shí)對(duì)患者的抑郁樣情緒也具有一定的改善作用[8]。結(jié)合患者出現(xiàn)的焦慮抑郁情緒，選擇兩藥合用可以更好地改善患者癥狀。

此外，帕金森非運(yùn)動(dòng)癥狀（NMS）為睡眠紊亂、認(rèn)知減退以及情緒障礙等，這些NMS會(huì)貫穿于PD的整個(gè)病程，在晚期甚至?xí)又剡\(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)期壽命縮短。焦琳娜等研究表明普拉克索與左旋多巴胺類(lèi)藥物的不同之處為可有效緩解PD患者情感障礙，普拉克索與左旋多巴作用方式不同，其與含有左旋多巴類(lèi)藥物多巴絲肼聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，既通過(guò)抑制醌基產(chǎn)生而保護(hù)黑質(zhì)細(xì)胞，又具有緩解患者NMS癥狀的功能，同時(shí)可糾正諸如抑郁等精神狀態(tài)不佳導(dǎo)致的患者睡眠方面的障礙[9-10]?；颊咭蛩哒系K入院治療，因其有8年多巴絲肼用藥史，又有帕金森后期NMS中的睡眠障礙及焦慮、抑郁情緒障礙，考慮應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用普拉克索，改善患者的運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)癥狀，提高病人的生活質(zhì)量。

3.2 失眠藥物治療方案

3.3 抗焦慮藥物治療方案

患者治療期間出現(xiàn)輕度焦慮及抑郁情況，醫(yī)師給予氟哌噻噸美利曲辛片對(duì)癥治療。抑郁樣情緒是臨床PD患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一。PD患者易出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)，抑郁癥狀出現(xiàn)的原因可能與腦內(nèi)去甲腎上腺素、五羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)減少有關(guān)。患者有輕重程度不一的軀體功能喪失，也有一些社會(huì)功能以及人際交往方面的變化。氟哌噻噸鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，小劑量主要與突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體結(jié)合，促進(jìn)多巴胺合成和釋放，提高腦內(nèi)突觸間隙多巴胺水平；大劑量則通過(guò)拮抗突觸后膜多巴胺受體，降低多巴胺活性[12]。本病案為老年患者，除生理功能衰退之外，長(zhǎng)期PD患病史對(duì)其軀體功能、社會(huì)功能以及人際關(guān)系都會(huì)造成一定損害，患者情緒易受影響，氟哌噻噸美利曲辛降低了患者的抑郁焦慮癥狀，從而有助于改善可能因情緒障礙誘發(fā)患者的失眠癥狀。

3.4 鎮(zhèn)痛藥物治療方案

帕金森病的相關(guān)性疼痛形式多樣，可歸納為肌張力性疼痛、肌肉骨骼性疼痛、中樞疼痛、神經(jīng)根疼痛及靜坐不能疼痛，其中以肌肉骨骼肌的疼痛為主，腰背疼痛是其主要表現(xiàn)。大多數(shù)PD所導(dǎo)致的疼痛可采用治療PD的藥治療，PD藥物可用于和帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀呈現(xiàn)正相關(guān)的疼痛的治療，疼痛在內(nèi)的非運(yùn)功癥狀可被左旋多巴提高。PD患者肌肉骨骼性疼痛的可能原因?yàn)轶w內(nèi)免疫反應(yīng)，非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥的使用可使疼痛得到緩解[13]。復(fù)方氯唑沙宗片中的對(duì)乙酰氨基酚能使前列腺素E1(PGE1)、緩激肽和組胺等的合成以及釋放得到抑制，因而可以起到緩解疼痛作用。復(fù)方氯唑沙宗主要作用于脊髓和大腦皮層下中樞，感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的中間神經(jīng)元連接被阻斷，降低反射興奮性，使病變部位的肌肉及周?chē)浗M織痙攣得到緩解，其為中樞骨骼肌松弛劑[14]?；颊叩?日時(shí)，腰背疼痛更為嚴(yán)重，肌張力增高，此時(shí)更換為塞來(lái)昔布膠囊。塞來(lái)昔布膠囊使得前列腺素（PGs）和血栓素A2（TXA2）由花生四烯酸（AA）轉(zhuǎn)化而成的過(guò)程受到阻止，故可產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎和抗風(fēng)濕的作用，能有效緩解肌肉痙攣產(chǎn)生的疼痛，該藥為首個(gè)應(yīng)用于臨床的選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，其為非甾體抗炎藥（NSAIDs）[15]。

帕金森病患者的疼痛治療一直以來(lái)不被重視，但病人生活舒適度可被疼痛程度嚴(yán)重影響，甚至影響睡眠情況，針對(duì)本病案中患者的失眠情況，肌張力增高的疼痛可能為重要致因之一，因此應(yīng)及時(shí)改善患者疼痛程度，提高患者的生活舒適度。根據(jù)朱曉玥等人的研究表明，在緩解疼痛和改善功能方面，塞來(lái)昔布優(yōu)于對(duì)乙酰氨基酚，且塞來(lái)昔布相較于對(duì)乙酰氨基酚具有較少的不良反應(yīng)[16]。復(fù)方氯唑沙宗的主要成分對(duì)乙酰氨基酚為非選擇性COX抑制劑，而塞來(lái)昔布為選擇性COX-2抑制劑，COX-2選擇性抑制劑會(huì)降低胃腸道反應(yīng)，但也會(huì)增加腎臟毒性，心血管不良事件的危險(xiǎn)程度，故對(duì)于60歲以上肝、腎功能減退且胃腸道耐受性差，同時(shí)為心血管疾病高危人群的老年人群，應(yīng)囑咐其在醫(yī)師說(shuō)明的用量、用法及時(shí)間等條件下使用NSAIDs，不可隨意增減量服用或長(zhǎng)期服用。治療時(shí)使用最小有效劑量和最短療程，一般不超過(guò)10天。對(duì)非選擇性的NSAIDs類(lèi)藥品不耐受或者使用后療效不佳的患者可改用COX-2選擇性抑制藥來(lái)緩解病人癥狀[17]。患者起初用主要成分為對(duì)乙酰氨基酚的氯唑沙宗治療肌張力增高引起的疼痛，到第7日并無(wú)明顯效果，隨后改用塞來(lái)昔布控制疼痛，改善患者舒適感，減少因疼痛而引起的失眠。因塞來(lái)昔布為選擇性的COX-2抑制劑，因此會(huì)有腎臟毒性及心血管不良反應(yīng)的發(fā)生，故應(yīng)隨時(shí)檢測(cè)腎功能及心功能情況，避免不良反應(yīng)，使得患者安全用藥得到保障。

3.5 患者出院用藥教育及電話隨訪

帕金森的病人需要長(zhǎng)期服藥，不可隨意中斷或增減量，該患者為60歲以上老人，臨床藥師在患者出院時(shí)更要細(xì)心交待如何合理服用藥物及隨意服藥所可能造成的后果以及漏服后如何補(bǔ)服。多巴絲肼突然停藥可能引起中樞控制失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致撤藥綜合征，因而不能隨意停藥，如果患者漏服，應(yīng)在距離下次大于4小時(shí)的時(shí)間內(nèi)補(bǔ)服，若距離下次服藥小于4小時(shí)，則不需補(bǔ)服。同時(shí)為保證多巴絲肼的正常作用，應(yīng)低蛋白飲食[18]。因患者為老年人，故常需多種藥物同時(shí)服用且可能需終身服用，又因老年人對(duì)自身病情的知曉程度、藥物療效及藥物的不良反應(yīng)等相關(guān)知識(shí)的理解能力以及藥物依從性都有一定問(wèn)題，所以應(yīng)對(duì)出院后的患者進(jìn)行藥學(xué)隨訪，這種方法可提高患者用藥依從性，改善患者治療效果。鑒于現(xiàn)實(shí)原因，隨訪一般采取形式以電話為主。如有條件者，也可以采取微信隨訪跟蹤患者用藥情況，及時(shí)進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)[19]。主要詢(xún)問(wèn)內(nèi)容為：患者當(dāng)前所應(yīng)用藥物的名稱(chēng)和用量用法，參照出院醫(yī)囑，糾正其用藥問(wèn)題；詢(xún)問(wèn)患者是否發(fā)生不良反應(yīng)，若有應(yīng)根據(jù)患者提供的信息進(jìn)行評(píng)價(jià)上報(bào)，同時(shí)進(jìn)行不良反應(yīng)教育；還用詢(xún)問(wèn)患者出院后是否服用其他藥物，并分析藥物間是否存在相互作用，并對(duì)老年患者進(jìn)行相關(guān)注意事項(xiàng)的指導(dǎo)；詢(xún)問(wèn)患者目前的飲食、運(yùn)動(dòng)及飲酒情況，糾正其不良生活方式[20]。

4 小結(jié)

帕金森病患者需長(zhǎng)期服藥來(lái)控制其疾病的運(yùn)動(dòng)癥狀、非運(yùn)動(dòng)癥狀。本研究討論的1例患者非運(yùn)動(dòng)癥狀較為嚴(yán)重，已經(jīng)影響到日常生活。臨床藥師應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、患病史、個(gè)人患病特點(diǎn)等具體情況，不僅在患者住院治療期間全程監(jiān)護(hù)病人的用藥過(guò)程，為其提供專(zhuān)業(yè)、合理的用藥分析與監(jiān)護(hù)，也應(yīng)在患者出院后，制定相應(yīng)隨訪計(jì)劃，提高患者用藥依從性，減少不良反應(yīng)事件的發(fā)生。由于該類(lèi)疾病患者用藥時(shí)機(jī)、藥物劑量的把控以及聯(lián)合用藥情況均需要針對(duì)病人的具體病情進(jìn)行個(gè)體化用藥分析，這就為臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)提出了更高的要求。臨床藥師在實(shí)際工作中不僅要熟知帕金森病本身的治療藥物，更需提升針對(duì)臨床帕金森病伴發(fā)其他精神障礙疾病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)水平。

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PHARMACEUTICAL CARE FOR A PATIENT OF PARKINSON’S DISEASE WITH INSOMNIA

WANG Xiao-meng1, PAN Li-shou2,*MA Hao3

(1. College of Chemistry and Bioengineering, Yichun University, Yichun, Jiangxi 336000, China; 2. The People's Hospital of Yichun City, Yichun, Jiangxi 336000, China; 3. Cosmetic Medical School, Yichun University, Yichun, Jiangxi 336000, China)

: To discuss the pharmaceutical care value of clinical pharmacists who participated in curing a patient of Parkinson disease with insomnia.: Clinical pharmacists provided appropriate pharmaceutical care, medication guidance and related treatment recommendations for physicians based on patient′s disease history, medication history, individual circumstances, drug interactions or adverse reactions.: The clinical pharmacists with their professional knowledge could promote rational drug using via participating in the decision of the patient's treatment program, developing medication guidance and discharge education.: Clinical pharmacists can help physicians to optimize the medication regimen and reduce adverse events.

Parkinson's disease; insomnia; clinical pharmacy;pharmaceutical care

R742.5

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2019.02.019

1674-8085(2019)02-0100-04

2018-12-01；

2019-01-09

王曉萌(1990-)，女，河南安陽(yáng)人，碩士生，主要從事臨床藥學(xué)研究(E-mail:790862566@qq.com);

潘禮壽(1987-），男，江西宜春人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療(E-mail: neuropls@163.com);

*馬 浩(1986-)，男，山東淄博人，講師，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事臨床藥學(xué)及抗衰老藥物研究(E-mail: promisingmh@163.com).