微創(chuàng)臭氧治療腰椎間盤突出癥的療效評價(jià)

尤一新，王楚

（1.東莞市樟木頭鎮(zhèn)石新醫(yī)院內(nèi)科，廣東東莞523631；茂名市人民醫(yī)院）

腰椎間盤突出癥（LDH）臨床癥狀的表現(xiàn)形式多種多樣［1］，通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛。部分患者合并有馬尾神經(jīng)綜合征［2］。臨床上根據(jù)患者的病情，通常采用一側(cè)或雙側(cè)局部椎板切除術(shù)［3］。然而，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)會導(dǎo)致創(chuàng)傷和大量出血，而且還會對正常組織結(jié)構(gòu)造成傷害，包括肌肉、韌帶、筋膜和椎骨等［5］。在某些情況下，會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)的進(jìn)步和創(chuàng)新，許多先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)開始用于治療LDH［5］。采用微創(chuàng)技術(shù)通過椎間孔進(jìn)行醫(yī)用臭氧注射術(shù)，取得了滿意的效果，且并發(fā)癥少，為治療LDH提供了新的手段。本研究將微創(chuàng)醫(yī)用臭氧注射技術(shù)用于治療我院LDH患者，評估其臨床療效和安全性，并且與傳統(tǒng)治療方法相比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2015年12月我院收治的57例LDH患者，其中男32例，女25例，年齡35～4歲，平均年齡 （56.8±11.5）歲，其中≥65歲3例；病程1年以上，平均病程（2.6±0.7） 年，其中病程≥10年 28例。所有患者均接受了CT和MRI影像學(xué)檢查。其中，37例患者選擇接受微創(chuàng)醫(yī)用臭氧注射技術(shù)治療為觀察組，20例患者接受傳統(tǒng)保守治療為對照組。2組患者的性別、年齡、病程、治療前VAS評分、JOA評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組患者的一般臨床特征比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，合并腰痛；（2）明顯的神經(jīng)根癥狀；（3）在CT或MRI下發(fā)現(xiàn)的LDH，并且與臨床表現(xiàn)一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)后復(fù)發(fā)患者；（2）脊柱骨折、畸形、炎癥和腫瘤患者；（3）凝血功能障礙患者；（4）精神或心理疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 微創(chuàng)醫(yī)用臭氧注射 觀察組患者行俯臥位，在C型臂X線機(jī)輔助下，對椎間盤病變位置進(jìn)行定位。脊柱后方正中線附近10 cm左右范圍內(nèi)與突出節(jié)段水平點(diǎn)位穿刺位置，鋪洞布行常規(guī)消毒處理，本次手術(shù)使用1%的利多卡因行局部浸潤麻醉，隨后以18號專用的內(nèi)部穿刺針對病變椎間盤中央行穿刺操作，注意應(yīng)將穿刺針與身體面保持30度的穿刺角度。穿刺成功后使用一次性無菌注射器抽取濃度為40 μg∕ml的臭氧(山東淄博2008Ⅲ類臭氧發(fā)生儀)20 ml，在穿刺針輔助下將其注射入患者椎間盤內(nèi)；然后再抽取 10 ml濃度為 25 μg∕ml的臭氧注射于椎體后緣椎間孔位置，并且將2 ml濃度為2%的利多卡因，2 mg地塞米松注射入椎間孔位置，注意穿刺針拔除時(shí)需勻速，針孔位置用無菌紗布處理完畢，手術(shù)結(jié)束。需靜臥1 d，期間使用20%甘露醇125 ml靜脈滴注，1次∕d，連續(xù)3 d。

1.3.2 保守治療 患者行平臥位休息，在休息期間使用牽引、按摩或者藥物等多種非手術(shù)保守治療。（1）牽引干預(yù)方案。本次在腰椎電動牽引床完成牽引操作，牽引前患者需排便，采取仰臥位行固定操作，打開開關(guān)后行牽引處理，牽引最初力量設(shè)定為患者體重的50%，隨著牽引時(shí)間的不斷提升，將牽引力度提升，但是牽引力不得超過患者自身體重。注意牽引力度循序漸進(jìn)逐步加大，如果患者出現(xiàn)疼痛或者無法承受的力度需要立刻停止。治療中一般需要持續(xù)牽引，時(shí)間以半小時(shí)為宜，1次∕d，7 d為一個療程。（2）手法按摩方案，患者在牽引完成后，需要俯臥在操作臺上，依照患者實(shí)際情況對委中、承山、環(huán)跳、腎俞、阿是穴等穴位進(jìn)行按壓，并結(jié)合揉法、滾法、按法、拍法對包括上述穴位及腰背部肌肉治療，每次治療20 min，可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性滲出物的吸收，降低肌肉張力，松解粘連，緩解痙攣，增寬椎間隙，增大椎間孔，使解剖位置恢復(fù)正常，促進(jìn)自我恢復(fù)。藥物治療：采用脫水療法，予20%甘露醇125 ml靜脈滴注，2次∕d，3 d后改為1次∕d，再治療4 d為1個療程，腎功能不全者需慎用。還可對癥處理，對疼痛劇烈者可采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。如干預(yù)30 d無明顯好轉(zhuǎn)或者出現(xiàn)病情加重時(shí)必須改行手術(shù)治療。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 采用視覺模擬評分量表（VAS）、日本骨科協(xié)會（JOA）評分、改良MacNab評分［6］方法進(jìn)行評估。在術(shù)后至少1年，對所有病例進(jìn)行了后續(xù)評估。在術(shù)后3個月、1年、末次隨訪時(shí)對患者進(jìn)行電話和臨床隨訪，記錄VAS、JOA評分、改良MacNab評分。JOA評分總評分0～29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。改良MacNab評分：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年以及末次隨訪時(shí)的VAS和JOA評分比較 與治療前比較，2組患者治療后3個月、1年以及末次隨訪的VAS和JOA評分均明顯改善（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后3個月、1年以及末次隨訪的VAS評分明顯低于同一時(shí)間點(diǎn)的對照組，JOA評分明顯高于同一時(shí)間點(diǎn)的對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)后3個月、術(shù)后1年、末次隨訪時(shí)VAS評分、JOA評分比較

2.2 2組患者術(shù)后療效比較 2組患者術(shù)后3個月、術(shù)后1年總有效率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者末次隨訪時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者術(shù)后3個月、術(shù)后1年、末次隨訪時(shí)改良MacNab評分比較

2.3 并發(fā)癥 2組均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

LDH是指腰椎間盤退行性變引起髓核突出壓迫神經(jīng)而導(dǎo)致的一系列臨床癥狀，包括腰痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木和疼痛。其發(fā)生部位最多的是在L4-5和L5-S1段，95%的LDH發(fā)生在上述2個節(jié)段。LDH主要原因是基于腰椎間盤退行性變，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量［7］。

臭氧是氧的同素異形體，常溫常壓下不穩(wěn)定，可自行分解為氧氣。臭氧具有極強(qiáng)的氧化能力和極高的還原電位，具有殺菌、抗病毒、消炎、鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)等生物學(xué)效應(yīng)［8］。臭氧治療LDH的主要機(jī)制：（1）氧化蛋白多糖,增強(qiáng)糖酵解。在間盤內(nèi)髓核中蛋白多糖的含量最高,達(dá)髓核干重的40%～60%,臭氧對椎間盤髓核組織的糖蛋白特異性氧化，從而分解蛋白多糖,使椎間盤內(nèi)滲透壓降低，髓核脫水萎縮,體積縮小,從而解除對神經(jīng)根的壓迫［9］。（2）破壞髓核細(xì)胞，使髓核基質(zhì)纖維化。臭氧能破壞細(xì)胞膜的不飽和脂肪酸和其他功能蛋白基團(tuán)，從而改變細(xì)胞膜的通透性。髓核細(xì)胞的破壞使蛋白多糖的合成及分泌減少。（3）消炎及鎮(zhèn)痛作用。臭氧使髓核萎縮降低其對神經(jīng)根的壓迫，減輕炎癥反應(yīng)。突出的髓核本身是一種“異物”，可激發(fā)免疫反應(yīng)，臭氧特異性氧化蛋白多糖消除了免疫源性物質(zhì)，還能對突出髓核引起的神經(jīng)根化學(xué)性炎癥及免疫性炎癥產(chǎn)生消融作用，并通過抑制前列腺素的合成及致痛物質(zhì)的釋放產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［10］。臭氧注射術(shù)治療LDH作為目前新型微創(chuàng)干預(yù)措施，操作精確，具有非常理想的可控性與有效性，該種治療方式在國外的臨床應(yīng)用已經(jīng)成熟，但這個技術(shù)本院尚未廣泛推廣。臭氧治療LDH的原理有以下幾種看法:（1）利用臭氧強(qiáng)氧化作用，使髓核固縮，消除對神經(jīng)根的壓迫；（2）臭氧拮抗炎癥作用，達(dá)到抗炎的目的；（3）通過臭氧滅活炎性介質(zhì)，起到鎮(zhèn)痛作用［11］。臭氧能氧化分解髓核內(nèi)蛋白多糖、特異性氧化或破壞髓核結(jié)構(gòu)，使椎間盤體積回縮，突出物還納，隨時(shí)間的延長髓核對神經(jīng)根的壓迫癥狀減輕或消失，從而解除對神經(jīng)根的壓迫，消除突出物對神經(jīng)根的刺激［12-13］。本研究結(jié)果顯示，與同一時(shí)間點(diǎn)的對照組患者相比較，觀察組患者術(shù)后3個月、1年及末次隨訪的VAS評分明顯降低，JOA評分明顯升高；術(shù)后3個月、1年總有效率均明顯高于對照組，2組患者均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。提示與傳統(tǒng)的保守治療技術(shù)相比較，采用微創(chuàng)醫(yī)用臭氧注射治療能夠取得更好的效果。

綜上所述，與傳統(tǒng)的保守治療相比較，采用微創(chuàng)醫(yī)用臭氧注射治療LDH效果理想，操作中對患者創(chuàng)傷小，具有較高的安全性，術(shù)后并發(fā)癥少，可在臨床上推廣應(yīng)用。