閉合性胸腹聯(lián)合傷的特點(diǎn)及治療方案研究

李小偉

（新安縣中醫(yī)院胸心血管外科，河南 洛陽 471800）

胸腹聯(lián)合傷在我國臨床并不少見，是指由同一病因?qū)е碌男夭俊⒏共颗K器損傷伴膈肌破裂，有開放性和閉合性之分。長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于開放性胸腹聯(lián)合傷，閉合性胸腹聯(lián)合傷的診斷難度更大，一部分患者會(huì)因難以明確病情而喪失最佳搶救時(shí)機(jī)［1］。因此，有必要對(duì)閉合性胸腹聯(lián)合傷的特點(diǎn)進(jìn)行分析，以指導(dǎo)該類型創(chuàng)傷治療方案的制定。損害控制外科技術(shù)為近年來在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治領(lǐng)域中提出的一種新治療模式，是在救助患者時(shí)，根據(jù)其生理耐受程度，采用分期治療、完成確定性手術(shù)的過程。本研究通過分析閉合性胸腹聯(lián)合傷患者的臨床資料，總結(jié)疾病特點(diǎn)，并探討損害控制外科技術(shù)在該類型創(chuàng)傷臨床治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2017年12月收治的30例閉合性胸腹聯(lián)合傷患者作為研究對(duì)象，并設(shè)為研究組。對(duì)我院2013年1月至2014年12月收治的、給予常規(guī)急診救治的30例閉合性胸腹聯(lián)合傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將該組患者設(shè)為對(duì)照組，所有研究對(duì)象均經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診，診斷依據(jù)：（1）腹部受到重創(chuàng)后合并呼吸困難、紫紺或縱隔移位；（2）傷后腹部逐漸塌陷，腹部聽到腸鳴音；（3）經(jīng)胸腹腔引流管引流出消化道內(nèi)容物；（4）CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器嵌入胸腔。研究組患者中男21例，女9例，年齡26～68歲，平均（49.2±4.8）歲，受傷至送醫(yī)時(shí)間20 min～6 h，平均（2.09±0.38）h。受傷原因：交通事故16例，高處墜落4例，爆震事故3例，重物砸傷7例。具體診斷：血胸23例；氣胸29例；四肢傷13例；頜面?zhèn)?4例；骨盆傷2例；脊柱傷1例；膈肌損傷：左側(cè)19例，右側(cè)10例，雙側(cè)2例；膈疝共11例，其中左側(cè)9例，右側(cè)2例；臟器嵌入：胃6例，橫結(jié)腸3例，小腸2例，大網(wǎng)膜5例，肝1例，脾2例，最多嵌入4個(gè)臟器。對(duì)照組患者中男19例，女11例，年齡24～65歲，平均（48.3±5.2）歲，受傷至送醫(yī)時(shí)間22 min～6 h，平均（2.11±0.35）h。受傷原因：交通事故13例，高處墜落5例，爆震事故6例，重物砸傷6例。具體診斷：血胸22例；氣胸29例；四肢傷16例；頜面?zhèn)?1例；骨盆傷3例；脊柱傷2例；膈肌損傷：左側(cè)19例，右側(cè)8例，雙側(cè)2例；膈疝共12例，其中左側(cè)11例，右側(cè)1例；臟器嵌入：胃4例，橫結(jié)腸5例，小腸2例，大網(wǎng)膜7例，肝1例，脾1例，最多嵌入4個(gè)臟器。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集2組患者臨床資料，總結(jié)閉合性胸腹腔聯(lián)合傷的特點(diǎn)。

對(duì)照組患者接受常規(guī)急診治療，即入院后休克的患者立即給予抗休克治療，實(shí)施急診手術(shù)，其中單純開胸手術(shù)5例，單純開腹手術(shù)8例，胸腹聯(lián)合手術(shù)17例。

研究組患者應(yīng)用損害控制外科技術(shù)治療，先處理患者致命傷，術(shù)中根據(jù)患者傷情合理選擇損害控制技術(shù)，本研究中部分患者傷情嚴(yán)重，接受2種或3種損傷控制外科技術(shù)治療。

腹腔內(nèi)大靜脈損傷控制：19例接受腹腔內(nèi)靜脈手術(shù)，使用Alice鉗進(jìn)行閉合止血后，進(jìn)行連續(xù)縫合，處理結(jié)束后送入ICU進(jìn)行復(fù)蘇，病情得到控制后進(jìn)行二期手術(shù)，包括胃腸道重建、臟器修復(fù)等。肺破裂大出血損害控制：8例接受肺破裂修復(fù)，5例接受肺葉切除術(shù)，使用DeBakey經(jīng)胸主動(dòng)脈阻斷鉗阻斷肺門或捏住肺門止血，吻合器切斷縫合損傷血管或?qū)⒎稳~切除，處理結(jié)束后送入ICU進(jìn)行復(fù)蘇，病情得到控制后進(jìn)行二期手術(shù)，治療次要傷。肝臟大出血控制：11例接受肝臟修補(bǔ)術(shù)，快速清創(chuàng)，選擇性結(jié)扎肝臟血管或切除部分肝臟，處理結(jié)束后送入ICU進(jìn)行復(fù)蘇，病情得到控制后進(jìn)行二期手術(shù)，治療次要傷。心臟創(chuàng)傷損害控制：5例接受心臟修補(bǔ)術(shù)，使用皮膚吻合器（6 mm）控制患者心臟破裂出血，于吻合部位應(yīng)用Teflon補(bǔ)片進(jìn)行心臟修補(bǔ)，一期手術(shù)結(jié)束后待患者心臟功能穩(wěn)定后，再進(jìn)行二期手術(shù)，治療次要傷。嚴(yán)重脾損傷控制：11例接受脾切除術(shù)，及時(shí)行脾臟切除術(shù)，處理結(jié)束后送入ICU進(jìn)行復(fù)蘇，病情得到控制后，進(jìn)行二期手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者的搶救成功率、術(shù)中失血量，2組中搶救成功患者的凝血酶原恢復(fù)正常時(shí)間、乳酸恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 閉合性胸腹聯(lián)合傷的特點(diǎn) 分析得出閉合性胸腹聯(lián)合傷具有損傷機(jī)制復(fù)雜、休克發(fā)生率高、病情危急及預(yù)后差的特點(diǎn)。

2.2 2組搶救成功率、術(shù)中失血量比較 研究組患者的搶救成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中失血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者搶救成功率、術(shù)中失血量比較

2.3 2組搶救成功患者凝血酶原恢復(fù)正常時(shí)間、乳酸恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間比較 研究組搶救成功患者的凝血酶原恢復(fù)正常時(shí)間、乳酸恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間均搶救成功早于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組搶救成功患者凝血酶原恢復(fù)正常時(shí)間、乳酸恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間比較（h）

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%（1∕19）；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、感染、腸梗阻各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為 27.27%（3∕11），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.866，P＜0.05）。

3 討論

伴隨著工業(yè)、交通業(yè)的迅速發(fā)展，近年來我國人群的閉合性胸腹聯(lián)合傷發(fā)生率也呈現(xiàn)出不斷增長的趨勢［1］。為改善閉合性胸腹聯(lián)合傷患者的預(yù)后，我國醫(yī)療領(lǐng)域已將探索該類型創(chuàng)傷的有效治療方法作為現(xiàn)階段的重點(diǎn)研究課題。總結(jié)長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)得出，盡早明確診斷結(jié)果，及時(shí)采取有效的損害控制措施，是提高閉合性胸腹聯(lián)合傷患者搶救成功率的關(guān)鍵。

本研究對(duì)60例胸腹聯(lián)合傷的特點(diǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該類型創(chuàng)傷為間接損傷，多合并同側(cè)或雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、肺裂傷、肺挫傷，休克發(fā)生率高，預(yù)后差，認(rèn)識(shí)胸腹聯(lián)合傷的特點(diǎn)為實(shí)現(xiàn)該類型創(chuàng)傷的早期確診，進(jìn)一步改善患者預(yù)后提供幫助。在治療方面，本研究應(yīng)用損害控制技術(shù)對(duì)患者實(shí)施治療，該技術(shù)為現(xiàn)階段臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種外科技術(shù)，適用于嚴(yán)重失血性休克和代謝紊亂的患者［2-3］。其本質(zhì)與急診手術(shù)存在較大差異，急診手術(shù)為采取一切能夠控制患者病情發(fā)展的治療措施，即使該治療措施可能對(duì)患者遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生影響。而損害控制技術(shù)是根據(jù)患者的生理耐受程度，采取不同的分期治療方式，衡量胸腹傷對(duì)患者生命健康的危害程度，為患者后續(xù)治療提供更多時(shí)間，目的是最大限度地減少患者內(nèi)環(huán)境紊亂，降低患者遠(yuǎn)期病死率［4-5］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的搶救成功率明顯高于對(duì)照組患者，術(shù)中失血量較對(duì)照組患者少，表明損害控制技術(shù)能夠?yàn)榛颊咛峁└嘤行尵葧r(shí)間。凝血酶原時(shí)間為臨床進(jìn)行抗凝治療的重要監(jiān)測指標(biāo)，發(fā)生創(chuàng)傷后機(jī)體凝血功能必然會(huì)受到一定程度的影響，傷后恢復(fù)正常時(shí)間越早表示患者血流動(dòng)力學(xué)狀況越好。乳酸在人體內(nèi)通過新陳代謝和運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，通常情況下當(dāng)組織的能量無法通過有氧呼吸得以滿足，組織無法獲得足夠的氧或者無法足夠快地處理氧的情況下乳酸的濃度會(huì)上升［6］。胸腹聯(lián)合傷患者傷后呼吸受到明顯影響，導(dǎo)致組織、器官缺氧，乳酸水平升高，反之則表示患者因創(chuàng)傷發(fā)生的組織、器官缺氧得到改善［7］。對(duì)于胸腹聯(lián)合傷患者而言，體溫變化往往表示體循環(huán)發(fā)生嚴(yán)重異常或感染。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后凝血酶原恢復(fù)正常時(shí)間、乳酸恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間均較對(duì)照組早，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)上述研究結(jié)果得出，損害控制技術(shù)的應(yīng)用，能夠控制患者術(shù)中出血，促進(jìn)患者生理機(jī)能恢復(fù)，搶救成功率高。分析得到上述結(jié)果的原因可能為：損害控制技術(shù)具有控制出血和污染、外科重癥監(jiān)護(hù)室、再次確定性手術(shù)三個(gè)連續(xù)程序，與閉合性胸腹腔聯(lián)合傷患者的搶救要求完全符合，在保障搶救措施有效落實(shí)的同時(shí)，能夠最大程度地避免有效搶救時(shí)間的浪費(fèi)［3,8］。因此，患者能夠獲得良好預(yù)后。

綜上所述，閉合性胸腹聯(lián)合傷具有損傷機(jī)制復(fù)雜、休克發(fā)生率高、預(yù)后差的特點(diǎn)。損害控制外科技術(shù)為治療閉合性胸腹聯(lián)合傷的有效方法，能夠有效改善患者預(yù)后，具有臨床推廣價(jià)值。