頸動脈支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄性缺血性腦血管病的臨床效果

李航，文遠超，熊波，熊嚴(yán)全

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院腦血管外科，貴州 遵義 563000）

缺血性腦血管病發(fā)病率高，其病理機制復(fù)雜，臨床危害性極大，且患者預(yù)后較差［1］。其中，頸動脈狹窄引起腦部血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致大腦缺血、缺氧，是引發(fā)缺血性腦血管病的主要原因之一［2］。由于我國人口老齡化進程加快及人們生活方式改變，頸動脈狹窄性缺血性腦血管病發(fā)生率近年來明顯上升，且有向年輕化發(fā)展趨勢，已成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題之一［3］。如何有效治療頸動脈狹窄性缺血性腦血管病一直是臨床研究熱點。目前，臨床治療頸動脈狹窄性缺血性腦血管病手段較多，其中手術(shù)效果較好，而手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要［4］。頸動脈支架植入術(shù)能擴張狹窄的頸動脈，降低因頸動脈閉塞而發(fā)生缺血性腦血管病的風(fēng)險［5］。但是頸動脈支架植入術(shù)治療也存在并發(fā)腦出血、支架內(nèi)血栓形成等風(fēng)險［6］。本研究探討了頸動脈支架植入術(shù)在頸動脈狹窄性缺血性腦血管病治療中的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月至2017年12月遵義市第一人民醫(yī)院收治的頸動脈狹窄性缺血性腦血管病患者82例為研究對象，隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各41例。觀察組患者中，男 24例，女 17例；年齡 46～79歲，平均（64.29±5.17）歲；臨床表現(xiàn)：23例為腦梗死，18例短暫性腦缺血發(fā)作；頸動脈狹窄程度為50%～86%，平均（71.53±8.14）%。對照組患者中，男23例，女18例；年齡45～77歲，平均（64.51±5.22）歲；臨床表現(xiàn)：24例腦梗死，17例短暫性腦缺血發(fā)作；頸動脈狹窄程度為52%～89%，平均（72.61±8.12）%。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查并批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合頸動脈狹窄性缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；（2）手術(shù)指征明確；（3）有腦缺血癥狀且頸動脈狹窄程度≥50%；（4）意識清楚，可完成相關(guān)量表測試；（5）對本研究知情且同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有出血性腦血管疾??；（2）凝血功能障礙患者；（3）嚴(yán)重出血傾向患者；（4）重要臟器嚴(yán)重功能不全者；（5）高血壓、糖尿病未控制者；（6）有顱腦手術(shù)史者；（7）動脈完全閉塞者；（8）自身免疫性疾病患者。

1.4 方法 觀察組行頸動脈支架植入術(shù)治療，術(shù)前3 d口服氯吡格雷（河南新帥克制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字 H20123116），75 mg∕次，1次∕d；阿司匹林（江蘇平光制藥有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字 H32025901），100 mg∕次，1次∕d。局麻后經(jīng)右股動脈穿刺，置入動脈鞘，靜脈注射5 000 IU肝素行全身肝素化處理，完成DSA全腦血管造影，明確動脈狹窄位置、程度及缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)等。在導(dǎo)絲與路徑圖引導(dǎo)下，引入導(dǎo)引導(dǎo)管，在病變位置靠近心端固定。沿導(dǎo)引導(dǎo)管，將血栓保護裝置（Pmxis血栓保護系統(tǒng)，St.Jude Medical公司）送入，確認對位良好后，將保護傘打開，沿保護傘導(dǎo)絲，將不可脫球囊送入頸動脈狹窄位置，將狹窄部位覆蓋后進行球囊預(yù)擴。選擇自膨脹式支架（EV3外周自膨式支架系統(tǒng)，美國ev3公司生產(chǎn)），通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，在血管狹窄處放置，明確支架位置后釋放，使其同血管壁緊密連接，復(fù)查造影確認擴張滿意后，收回保護傘。對照組行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療，患者行全身麻醉，取皮膚直切口，沿胸鎖乳突肌前緣行進，將頸動脈分叉部位予以明確后，依次對皮膚、黏膜各層組織予以分離，靜脈注射5 000 IU肝素行全身肝素化處理，將頸動脈剪開直至狹窄處上端，對斑塊予以探查及剝離，采用肝素鹽水沖洗，常規(guī)術(shù)后處理，關(guān)閉切口。2組患者術(shù)后均服用氯吡格雷75 mg∕d，阿司匹林100 mg∕d，持續(xù)3個月。3個月后停用氯吡格雷。

1.5 觀察指標(biāo) （1）分別于手術(shù)前、手術(shù)后7 d對患者實施DSA全腦血管造影檢查，對頸動脈狹窄情況予以了解，狹窄程度計算公式：狹窄程度=（狹窄遠端管徑-狹窄處管徑）∕狹窄遠端管徑×100%；并行CT灌注成像檢查，對患者術(shù)側(cè)腦血流量予以測定。（2）分別于手術(shù)前、手術(shù)后1個月采用日常生活能力量表（ADL）［2］及美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）［3］對患者神經(jīng)功能予以評估，ADL量表共包含14個條目，分值范圍14～56分，分值與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)；NIHSS量表共包含15個條目，分值范圍0～42分，分值越高，提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（3）觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 2組患者術(shù)前頸動脈狹窄程度與腦血流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后均有顯著改善。觀察組術(shù)后7 d頸動脈狹窄程度顯著低于對照組，腦血流量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后頸動脈狹窄程度及腦血流量對比（±s）

表1 2組患者手術(shù)前后頸動脈狹窄程度及腦血流量對比（±s）

注：與同組術(shù)前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05

術(shù)后7 d 37.16±5.151）43.84±5.231）2）組別對照組觀察組n 41 41頸動脈狹窄程度（%）術(shù)前72.61±8.12 71.53±8.14術(shù)后7 d 30.09±5.411）19.97±4.081）2）腦血流量［ml/（100 g·min）］術(shù)前30.87±5.09 30.93±5.06

2.2 神經(jīng)功能比較 2組患者術(shù)前神經(jīng)功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后均有顯著改善。術(shù)后1個月，觀察組ADL及NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后ADL及NIHSS評分比較（±s）

表2 2組患者手術(shù)前后ADL及NIHSS評分比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05

術(shù)后1個月6.83±0.981）4.28±0.751）2）組別對照組觀察組n 41 41 ADL評分（分）術(shù)前23.51±3.67 23.58±3.61術(shù)后1個月19.89±2.781）16.31±2.741）2）NIHSS評分（分）術(shù)前13.69±2.54 13.73±2.58

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，與對照組（24.39%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

缺血性腦血管病在臨床中較為常見，具有較高發(fā)生率、致殘率、復(fù)發(fā)率及病死率，對患者健康及生命有嚴(yán)重危害。腦組織供血血管出現(xiàn)血流動力異常或管壁病變，血流持續(xù)或短暫減少，造成腦組織缺血缺氧性壞死，從而導(dǎo)致該癥發(fā)生［7］。頸動脈狹窄是造成缺血性腦血管病主要原因，當(dāng)頸動脈狹窄程度超過50%時?？梢鹧鲃恿W(xué)障礙，血管遠端血流量明顯減少［8］。對于頸動脈狹窄性缺血性腦血管病，應(yīng)及時采取有效方法予以治療，避免出現(xiàn)不可逆腦損傷。

頸動脈狹窄可引起嚴(yán)重缺血性腦血管病。目前治療頸動脈狹窄性缺血性腦血管病方法主要包括保守治療及手術(shù)治療，在臨床中應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體病型及適應(yīng)證選擇治療方案［9］。保守治療起效較慢，且較多患者對藥物敏感性較差，因此較難達到滿意治療效果。有報道表明，隨著影像學(xué)、材料科學(xué)以及導(dǎo)管技術(shù)不斷發(fā)展，血管介入技術(shù)在腦血管病治療中得到廣泛運用，為缺血性腦血管病治療提供了新途徑［10-12］。研究表明，介入方法治療頸動脈狹窄性缺血性腦血管病不僅療效確切，且能降低腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險，術(shù)后復(fù)發(fā)率及病死率低，對改善患者預(yù)后有積極意義［13-15］。隨著血管內(nèi)介入治療的發(fā)展，頸動脈支架植入術(shù)成為治療頸動脈狹窄性缺血性腦血管病的重要措施之一。臨床頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的應(yīng)用較多，但對部分高位頸椎水平的頸動脈狹窄的手術(shù)風(fēng)險較高，應(yīng)用有限［16］。近年來的頸動脈支架植入術(shù)則有效降低了患者手術(shù)創(chuàng)傷，同時腦保護裝置的啟動大大提高了手術(shù)安全性［17］。研究表明，兩種手術(shù)治療頸動脈狹窄性缺血性腦血管病的療效相當(dāng)［18］。頸動脈支架植入術(shù)可通過在血管內(nèi)放置支架，起到血管重建作用。這可能與頸動脈支架植入術(shù)可有效解除或緩解患者頸動脈狹窄，實現(xiàn)供血區(qū)再灌注，從而改善大腦缺血、缺氧癥狀，具有顯著治療效果［19］。本研究中，觀察組術(shù)后頸動脈狹窄程度及腦血流量改善情況明顯優(yōu)于對照組，進一步證實頸動脈支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄性缺血性腦血管病有確切療效。頸動脈狹窄性缺血性腦血管病可造成腦組織血氧供給不足，引起神經(jīng)功能損傷，因此促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，是該癥治療目的之一。本研究顯示，觀察組術(shù)后1個月ADL及NIHSS評分明顯低于對照組，提示頸動脈支架植入術(shù)可通過緩解動脈狹窄，使腦血流量增加，起到腦組織保護作用，從而改善患者神經(jīng)功能。

研究表明，頸動脈支架植入術(shù)同頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，創(chuàng)傷更小，安全性更高［20］。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對照組低，表明頸動脈支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄性缺血性腦血管病安全性良好。但在頸動脈支架植入過程中，應(yīng)注意以下幾點：（1）術(shù)者需具備豐富臨床經(jīng)驗，熟練掌握操作技巧；如手術(shù)過程中支架釋放的位置是否恰當(dāng)直接關(guān)系到手術(shù)的成敗，因此，術(shù)者必須具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，對局部的解剖結(jié)構(gòu)有較深刻的了解，且手術(shù)過程必須詳細了解狹窄部位的情況，以保證手術(shù)的臨床療效［21］。（2）根據(jù)動脈狹窄程度進行擴張，對于嚴(yán)重狹窄者不應(yīng)過于追求影像學(xué)完美，避免出現(xiàn)再灌注損傷。（3）應(yīng)選擇較軟且柔和的植入支架，避免造成血管損傷。在術(shù)后除了常規(guī)抗凝、抗血小板聚集外，還應(yīng)密切觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)失語、肢體乏力等癥狀，應(yīng)立即完善相關(guān)影像學(xué)檢查，明確臨床診斷，及早干預(yù)，以避免腦組織發(fā)生不可逆的損傷。（4）頸動脈支架植入術(shù)后常見的并發(fā)癥還包括腦出血、腦過度灌注綜合征、頸動脈再狹窄等，這要求專科醫(yī)生術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者的病情變化，及早干預(yù)，提高手術(shù)的安全性。如術(shù)前嚴(yán)格抗血小板治療及術(shù)中肝素化抗凝可最大限度降低頸動脈支架植入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［22］。